王鸿士治肝病学术思想

　　王鸿士（1919—1985），祖籍河北省武清人。幼承家学，师从京城四大名医之一孔伯华和前清宫御医瞿文楼，得其真传。1956年，调入北京中医医院内科，曾任北京中医研究所副所长，北京中医医院内科副主任，中华全国中医学会理事，中国红十字会北京市分会理事等。王鸿士一生治学严谨、勤奋刻苦，业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症，有丰富的临床经验和独到的学术思想。他勤求中医经典之旨，吸收温病学研究成果，博采历代医家之长，结合多年的临床实践，形成了独特的学术思想，特别是对于肝病治疗有独特的临床经验和学术思想。

　　辨湿热深浅，祛湿除热是治疗急性肝炎的总则

　　对于急性黄疸型肝炎，王鸿士从临床实践中深刻体会到温热病或湿温病的特殊表现。湿得热而愈深，热因湿而愈炽。湿和热是其发病的主要病因，在临床上又多因湿和热的多少、深浅表现为不同的临床类型，在治疗上多根据不同的临床类型，以茵陈蒿汤为主方辨证加减。该方针对阳黄的发生为郁热在里不得发越，此郁积之热与湿邪相合，湿热郁积熏蒸发为黄疸。使用茵陈蒿汤以茵陈为君清热利湿退黄，栀子清三焦之火，佐用大黄清里泄热，使用此方之苦寒，通泄郁热，清利湿邪，使该湿热之邪从下而解，邪有出路，黄疸自除。

　　王鸿士在清热利湿祛除病邪的同时，亦注重人体的正气，故退黄时宜不过用寒凉，如用寒凉当以渗泄为主，佐以甘草，湿方可除热方易解。重伤脾胃多容易产生变证。所以，应当多用一些利湿之品，如车前子、滑石、猪苓、泽泻等，或另加芳香化浊之味，如藿香、草豆蔻、砂仁等，可以使湿热之邪尽快消退，又能防止苦寒伤胃，而不致出现腹胀、腹痛、腹泻的变证。而对于急性无黄疸型肝炎或肝炎后长期的低烧，同样因为温热蕰结所致。黄疸型肝炎的特点是热胜于湿，无黄疸型肝炎及长期发热者的特点是湿胜于热。故后者要以渗湿为先、为主，清热为辅。因其多兼肝胃不和之证，尚需配伍理脾、和胃、疏肝之品。对于肝炎后血胆红素持续增高，且兼见寒湿之象者，王鸿士常用用茵陈附子干姜汤加减治疗。

　　辨别虚实，扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键

　　慢性肝炎或肝病病程较长，病状复杂。故辨证过程，辨别虚实是治疗的关键环节，要点是需要四诊合参、全面观察、认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性。否则，就容易误诊误治。慢性肝炎患者常出现大便溏泻久久不止的症状，属于脾虚证候，但有不少患者兼湿热积滞之候而被忽略，比如大便微微黏滞污垢而不显著者，便后不畅，便意较多。原因是过食肥甘油腻或误投滋补之品，胃肠湿热积滞，也可以出现大便溏泄，是故便溏腹泻，证有虚实，不可以用健脾益气一法统治之。如果是有湿热积滞，就该加用渗湿清热化滞之品，因为脾喜燥恶湿，湿性滞腻，最易引起便溏或泻。然而，湿去则泻止，湿减则泻轻，有大便溏泻者，可应用大黄炭或酒炒大黄泄热导滞，是通因通用、塞因塞用法的例证。又如四肢倦怠，同样是肝病常见症状之一。虽然病程较长，但湿热不清，脾为湿困，则清阳不升，浊阴不降，脾失健运，水谷精微不能化生，则虚不受补，即使多进滋补，也多不易消化吸收，不能取汁化赤，化生气血。因为脾主四肢，脾为湿困则四肢倦怠乏力，要点是湿困脾阳。单一的补虚不能消除虚弱倦怠和疲劳，故不可单纯地按虚证论治，惟病人证候的虚实属性是依据。若见有倦怠肢软，大便溏泻，食谷不化，小便清长，下肢浮肿，即属脾湿气弱，应健脾益气。如若脾虚与湿热并存，其治须清补兼施或先攻后补，或先补后攻，或补虚、清热、利湿数法并用。此皆需依据病人的病情而定，不能离开肝炎患者本虚标实、湿热为病的病理本质。

　　辨病辨证相结合，结合实验室检查灵活用药

　　王鸿士认为对于肝病的某些体征、化验检查、诊断，应建立在中西医结合辨病辨证上。既尊重临床体征和化验检查，重视其临床意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别治疗。

　　如部分病人出现皮肤瘀点或见有蜘蛛痣，多属中医热郁血分，热迫血溢或兼有脾虚证候，治疗当以清热凉血为主，常用药物如小蓟、生地、茅根、丹皮、茜草、白芍等。对于转氨酶升高者，根据多年的临床观察，肝炎急性期“酶”升高多因湿热内盛，而且偏于湿热蕴郁气分，故其治疗应当使用清热解毒、渗湿凉血药物，如茵陈、败酱草、金钱草、寒水石、龙胆草，板蓝根、蒲公英等。若值冬季，因于寒气闭塞，也容易内热偏盛，应当重用清热凉血解毒药物。实验室检查胆固醇偏高者，在临床表现多为脾胃气虚、湿浊内盛等证，故其治疗应以健脾袪湿为主。B超检查表现为肝脾肿大者，中医诊断多属于癥、瘕、积、聚的范畴，治疗中当配合活血化瘀的药物，如三棱、莪术、桃仁、红花等，其他如鳖甲、龟板等软坚散结药物对肝脾肿大、红细胞、白细胞偏低者用之较好；生牡蛎散结软坚活血尚能利水；马鞭草适宜于脾肿大、脾区或左侧胁下痛，但不宜多用，每剂5克为宜，多用反而会导致胁痛加重。

　　活血药物在慢性肝炎、肝脾肿大者使用较广，特别是妇女患者肝功异常、胁痛明显，单纯使用滋补肝肾法效果不满意，配伍上述活血化瘀药物，肝功能恢复较快，胁痛减轻，具有较好的效果。

　　理气以行郁，巧妙运用理气药治肝病

　　王鸿士认为“郁”为百病之源，诸疾之始。“郁”有郁结、滞而不通之义，有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分，王鸿士认为“郁”在肝病的发病过程中尤为重要，因为气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则是不消，郁久则可导致积聚、臌胀的发生。

　　以上六郁和七情内伤可相因为病。因为诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先。疏气令调，郁结自散。使用理气药物既可健脾止痛，又可解郁除满，对软肝散结也可起到一定作用。而且诸郁多以气滞血瘀为转归，诸郁之中以气郁和血郁占多数，故王鸿士在治疗肝病时常用行气活血解郁药。

　　肝病患者善怒，易于损伤脾胃。临床上肝病常易见肝胃不和，食而不化。脘闷腹胀，食后加重，肝郁脾虚证候。王鸿士认为使用疏肝健脾药物，特别是理气药，不仅能清除胀满，健脾益胃，而且兼能去热。因为理气药能疏郁散火，所谓“治火先行气，气顺火自降”。比如青皮入肝胆二经，为行气化滞必用之品。若气滞兼有气血两虚，法当益气养血为主，可少加青皮、木香之类，疗效较好。如有肝区疼痛，兼见体胖，病属气虚兼有气滞，除用人参、黄芪补气之外，酌加青皮、木香、砂仁等舒气化滞，可使补益不滞，相辅相成。常用的疏肝理气药物有青皮、陈皮、枳壳、郁金、香附、元胡、川楝子、旋覆花、代赭石、木香、乌药等；常用的健胃化湿药物有藿香、佩兰等。

　　平其亢、补其衰、疏其郁，以求“肝和”

　　肝为将军之官，主藏血、疏泄，体阴而用阳，外感湿热疫毒之邪或内有饮食七情之伤，都会影响其疏泄和藏血的功能。正如沈金鳌在《沈氏尊生书》中所言“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则为诸脏之残贼。”沈氏强调了“肝和”的生理意义和从病理角度强调“百病皆始生于气”的要害是肝为残贼，一旦肝病（肝衰或亢）即可贻害于诸脏腑。王鸿士发挥沈氏之理论，认为肝病的治疗方法多端，但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳，其体为阴，阳邪侵袭，阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故“平亢”“补衰”之法常用，但王鸿士强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。设肝之清阳不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”

　　王鸿士认为治疗肝病，一要分清肝之衰亢，二要以疏肝为枢机。例如，临床治疗肝炎，常以清热解毒利湿、活血化瘀、滋补肝肾为“平亢”“补衰”的常用法，疏肝理气、疏调脾胃为“疏郁”的常用法。柴胡、枳壳、青皮、陈皮、香附、郁金、木香、砂仁、川楝子等理气药为常用的臣佐之药，在肝病治疗中适当使用理气药物，有助于肝主疏泄功能的恢复，有助于主流药物疗效的提高，以至于达到“肝和”。

　　王鸿士通过长期的临床实践，形成了具有特色的治疗肝病的学术思想，值得我们深入学习继承和发扬。(戚团结 首都医科大学附属北京中医医院)

吕文良用黄芪治慢性肝病经验
摘自2023-4-24中国中医药报
胡伶姿 刘明坤 李娟梅 倪瑶 汪青楠 张若宣 中国中医科学院广安门医院
黄芪，又名北芪、黄耆等，为临床常用药物，主入脾肺二经，《神农本草经》载其“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”，具有益气固表、敛汗固脱、托毒生肌、利水消肿等功效。岐黄学者吕文良系中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，长期从事中医临床工作，学验俱丰，在临床上常用黄芪治疗各种慢性肝病。现将其使用黄芪的经验总结如下。
扶正祛邪
我国慢性肝病患者多为慢性病毒性肝炎，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒肝炎。许多医生认为慢性病毒性肝炎的病机为湿热疫毒内蕴，在治疗时皆以清热解毒为主。吕文良认为若人体正气充足，则外界湿热疫毒之邪难以入侵，不能发病，即“正气存内，邪不可干”；但若因劳倦过度等耗伤正气，不能御邪于外，则机体感邪而发病，表现出本虚标实的病理特点。正气愈虚，邪气愈加深入；邪入愈深，又愈加耗损正气，终至正虚邪恋，疾病经久不愈。故应重视慢性肝病患者“正虚”的本质。目前临床治疗慢性肝病存在不辨患者病情与体质，盲目将清热解毒贯彻疾病治疗全过程的情况，因此正气耗伤者大有人在，尤其是慢性病毒性肝炎患者。此外，疾病的预后是正邪斗争的结果，正气充足，则可奋起而抗邪，使邪气渐趋衰减，疾病向愈。若患者正气亏损，无力祛邪，则可能出现药证相符，治疗亦难起效的情况，导致疾病迁延不愈，甚或病情加重。
吕文良在临床上治疗慢性肝病时常用黄芪益气以扶正，一方面可鼓舞正气，御邪于外，使肝脏免受湿热疫毒再侵，避免疾病反复发作和出现合并症，达到不治肝而肝病自愈的目的。另一方面，还能鼓动正气祛邪，使祛除体内湿热疫毒更加顺畅、彻底，加快疾病的康复，类似西药“抗病毒”的作用。黄芪甘温，益气固表，扶正祛邪。疾病初期，正虚不甚，吕文良以祛邪为主，仅辅以少量生黄芪益气以防伤正；疾病中后期，邪实愈甚，正气日渐虚损，吕文良在祛邪的同时亦重视扶正，使用大量生黄芪，常与防风、炒白术等配伍使用，仿玉屏风散之义以增强扶正祛邪之力，力促机体正气复原，不致留有余邪。
益气健脾
吕文良认为脾虚贯穿慢性肝病的整个病程。疾病初期，因饮食不节，情志抑郁等可损伤脾脏；后期体内湿热毒邪内蕴、肝失疏泄，横逆犯脾等均可累及脾脏，使脾脏更虚。而《金匮要略》中提出“四季脾旺不受邪。”表明脾脏功能正常是人体正气旺盛之本；若脾气亏虚，则气血生化乏源，正气亦不足，将影响慢性肝病的治疗和愈后。此外，水的代谢，“其源在脾”。若中土运化失职，则体内津液输布失常，聚而为湿为肿，进一步加重病情。另一方面，“见肝之病，知肝传脾”，慢性肝病患者除有肝区不适外，多伴有乏力、食欲不振、便溏等脾虚表现。
吕文良指出在治疗慢性肝病时应注意健脾。脾脏健运，则人体气血充足，正气不虚，水液得布，还可使脾土免受肝木克伐，既可缓解患者病情，还可延缓和阻止疾病发展，加速病愈，体现了中医“治未病”的思想。黄芪甘温，主入脾胃二经，李东垣所拟益气健脾诸方，大都选用黄芪为君以补中焦脾胃之元气。吕文良临证在选用生黄芪益气健脾的同时，常配伍茯苓、炒白术、山药等健脾祛湿，姜厚朴、法半夏等理气燥湿消痰；湿邪较盛时还可加用藿香、佩兰、苍术以芳香化湿，分消湿邪。
补益肝气
慢性肝病久延，除耗损正气外，还可导致脏腑气血阴阳亏虚，气化失常，进而出现以本虚为主，兼有气滞、血瘀、水停等虚实夹杂的病理表现。其中以肝脾肾亏虚最为典型。肝主藏血，故一般所说的肝虚证多指肝血不足。秦伯未提出肝虚应该包括肝血虚、肝气虚、肝阳虚、肝阴虚4种。因肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，而血属阴，气属阳。其认为正常的肝气和肝阳皆能使肝升发和条畅，而肝气虚为肝阳虚之渐，肝阳虚是肝气虚之甚，故临证不考虑肝气虚而只重视肝血虚是不全面的。当代名医张伯臾也指出“临床中肝气虚、肝阳虚并不少见，在肝炎、肝硬化患者中尤多”。因此，在慢性肝病治疗过程中补益肝气也是一个不容忽视的问题。张锡纯在《医学衷中参西录•黄芪解》中指出，“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”认为黄芪补肝气最为有效，且补而能升肝气。
参考名家经验，吕文良在临床上治疗神疲乏力，面色少华，气短或懒言，耳鸣失聪，抑郁寡欢或烦躁不安，思维迟钝，胸胁满闷，喜引太息，少腹坠胀，多梦善恐，唇淡，舌胖或有齿痕，脉虚无力等慢性肝病肝气虚患者时常重用黄芪以补益、升发肝气；黄芪兼能健脾，脾气健运，肝得水谷精微之滋养，则肝气化生有源。同时配伍柴胡、香附等疏肝理气药使补而不滞，避免因补气而增胀满之弊，还可增强肝的疏泄功能，此即“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验。”又叶天士曾云：“人身左升属肝，右降属肺。”可见肝肺之气交相感应，肺气肃降有利于肝气升发。吕文良取其义，在选用黄芪补益肝气的同时常稍佐杏仁以降肺气，使肝气充足而升发，肝脏疏泄有权，则气机调畅，气血疏达，津液输布，气郁血瘀水停之病不生。
益气活血利水
慢性肝病发展至晚期，患者多会出现肝硬化腹水，表现为腹部膨隆、胀满，腹壁静脉曲张等。临床对肝硬化腹水的治疗，多采用活血利水、峻下逐水等治法。吕文良认为此期虚实夹杂，虽可见瘀血阻于肝络，水停腹中等邪实之象，但此时正气已大虚，甚至衰败，血失其帅，脾失运化，肾失开阖，津血运行输布失常。此时若单纯治以活血化瘀逐水，虽短期效果尚可，但治标不治本，病情易反复发作；且有动血之虞，恐生出血之症。
吕文良强调此期的病机以正虚为本，邪实为标，其治疗应着力于益气，即使在“急则治标”阶段，亦当逐水不忘扶正。关幼波亦云：“凡治肿者必先治水，治水者必先治气。”黄芪益气以帅血行，还兼具健脾、利水之功，使气旺则血行，瘀去络通，水湿自除。临床上许多医家均用黄芪治疗肝硬化腹水。另外，水之代谢，“其源在脾，其布在肺，其司在肾”。肝硬化腹水患者体内气机升降失职，进而可出现三焦不通，决渎失调，表现为大量腹水的同时，还往往伴有一侧或双侧胸腔积液，小便短少等症状。此时除疏肝健脾温肾，以疏通中焦和下焦外，还应开发上焦以行水。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“黄芪之性，又善利小便”。黄芪补益肺气之余，兼具升发之性，可通过补益升提宗气，使胸中肺气充足，再稍佐杏仁以恢复其宣发肃降之性，疏利上焦，使水道通调，引水湿之邪从小便而去，此即“提壶揭盖”法。三焦疏利，决渎在职，则血随气行，渠通水畅，腹水渐消。故吕文良认为治疗肝硬化腹水非黄芪不得为功。临床治疗此期病人时常以黄芪60g为起始量，根据患者病情调整用量，最高时可用至200g。并配伍焦山楂、穿山甲粉、芒硝、醋鳖甲等活血化瘀软坚；车前草、牵牛子等利水消肿以达标本兼治之功。
典型医案
陈某，男，68岁，初诊：2016年9月12日。患者于2年前无明显诱因出现腹部胀满，就诊于当地医院，诊断为肝硬化腹水，自身免疫性肝炎。腹腔积液最大前后径120mm。予西药治疗（具体不详），几度腹水消退，但不久又起，腹胀难忍，尿量少。服利尿剂后尿量1000ml/天。后就诊于北京某医院，予熊去氧胆酸，水飞蓟宾治疗，效果欠佳。刻下症：倦怠乏力，腹部胀满，腿软，双下肢不肿，纳差，眠可，大便溏，尿量少，舌质淡，苔白，脉沉细缓。腹部超声提示：肝弥漫性病变。肝内高回声团。胆囊壁增厚，胆囊壁胆固醇结石。脾大（5.5cm×16cm），腹腔积液（最大前后径5.6cm）。
上腹部加强CT提示：肝硬化，腹水，脾大（厚6.9cm），食管下段及贲门区静脉曲张。左肾肾盂及输尿管起始管腔略扩张，管壁增厚。腹膜后多发小淋巴结。
诊断：（气血两虚、水湿内停型）鼓胀（西医称为自身免疫性肝炎；肝硬化；腹水）。
治法：补益气血，活血化瘀，利水消肿。
方药：生黄芪60g，焦三仙各20g，陈皮12g，茯苓20g，黑白二丑各9g，炒杏仁15g，姜厚朴30g，生甘草12g，炒白术20g，防风9g，半枝莲9g，生薏苡仁30g，醋莪术6g，山药60g，蜂房9g，白芍30g，蜜甘草12g，芒硝（冲服）3g，生地黄12g，干姜6g。治疗经过：以上方为主，随症略有加减，黄芪用量逐渐增加至100g，服药90剂，患者精神好转，腹胀减轻，纳眠可，大便成形，尿量尚可。舌质淡暗，苔薄白；脉沉细缓。继续巩固治疗。
按 本例重用生黄芪至100g以益气活血利水，与茯苓、山药、生薏苡仁、白芍相配，更具健脾渗湿，补气养血之效；焦三仙消食和胃，兼有活血之效。陈皮、姜厚朴行气消痞利水而消胀，助脾健运；炒杏仁宣降肺气，以开上焦，增强利水之效；生甘草、半枝莲清热解毒；“血不利则为水”，活血是利水的关键，逐水利尿之剂须与活血化瘀之品共用方能奏效，故用醋莪术、芒硝活血化瘀软坚，标本兼治；生地黄养阴，防利水而伤阴；干姜温中以散水寒。全方重在调和气血，重用生黄芪补气以促血行，血行则水湿自化。正如关幼波所说“见水不能治水，见血不能治血，无形胜有形，即无形之气胜有形之血水。”

胸胁胀痛捏哪？

  (2017-05-31 07:56:03)[编辑][删除

   胸部发胀，两边肋骨疼，胳膊也抬不高，多捏捏腋窝，再配和渊腋、肩贞两穴。

    按：经常捏一捏腋窝，好处可是多得很。中医常讲“经络所过，主治所及”，而腋窝正是“手少阴心经”和“手太阳小肠经”经过的地方。因此，经常捏捏腋窝，可以调和气血、宁心安神，对缓解心痛、心悸，改善睡眠有一定的作用。另外，由于“小肠经”的存在，它还可以增进食欲，提高消化能力。

      关于捏腋窝的方法，可以用左手捏右腋窝、右手捏左腋窝，每次左右各捏3分钟，早晚各1次即可。如果是平常感觉胸部胀闷、两胁疼痛、胳膊抬不高的话，可以在捏腋窝的同时，配合腋窝间的另一个穴位——渊腋穴，左右各点揉1分钟，有很好的治疗效果。另外，在肩关节下方靠近腋窝后缘的地方，还有一个穴位叫肩贞穴。它是手太阳小肠经上的一个穴位，经常揉一揉这个穴位，可以通经活络、清头聪耳，对耳鸣、耳聋、肩关节周围炎、头痛等都有一定的预防作用，如果够不着的话，也可以请家人帮忙。

王鸿士：治肝病“平其亢、补其衰、疏其郁” （转）【草根一生】

 (2015-12-21 20:12:04)[编辑][删除]

王鸿士，肝病名家，1919年出生于天津的一个医学世家，祖辈七代为医，卒于1985年。自幼受到父辈医术熏陶，立志以岐黄济世，北平国医学院毕业后，先后师从京城四大名医之一孔伯华及前清宫御医瞿文楼，深得两位大师之真传，医术精湛，悬壶济世，仁爱广济，为中医药事业奉献了毕生的精力，他的学术思想及临床经验值得后人深入研究。

 

•对于肝病的某些体征，化验检查和诊断应建立在中西医结合、辨病辨证相结合的观点上。既尊重临床体征和化验检查，重视其客观意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别对待，具体治疗。

 

•“郁”有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分。“郁”在肝病的发病过程中尤为重要，六郁和七情内伤可相因为病。诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先。

 

•肝病之治疗其法多端，但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳，其体为阴，故阳邪侵袭易阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故“平亢”“补衰”之法常用，但强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。

 

北京中医医院肝病科是全国中医院中有悠久历史的肝病科之一，曾经孕育了一代又一代肝病名家，王鸿士先生便是肝病科早期的创始人之一。2014年，笔者有幸调入北京中医医院肝病科工作，得以深入学习肝病科历代肝病名家的学术思想及治肝经验。2015年适逢王鸿士先生逝世三十周年，谨以此文表示对前辈的追思和怀念。

 

擅长疑难 精于肝病

 

虽然现代医学技术不断进步，人类仍然时刻面对不计其数的疑难疾病，王鸿士先生对中医精益求精的同时，以开放的心态广泛接纳并吸取现代医学知识及科学技术，与时俱进，使其对疑难病例的诊治更上一层楼。上世纪六七十年代，中国肝病盛行，尤其是慢性肝病缺少特效的治疗方法。王鸿士先生不断深入钻研，在深入学习中医传统理论的基础上结合自己的临证经验，总结了一整套行之有效的治肝经验，兹介绍如下：

 

祛湿除热是治疗急性肝炎的法则

 

王鸿士先生通过实践证明，历代医学文献所记载的经验和理论，在临床实践中具有很强指导意义。对于急性黄疸型肝炎，王鸿士经临床实践深刻体会到此病症是温热病或湿温的特殊表现。湿得热而愈深，热因湿而愈炽。湿和热是其发病的主要病因，在临床上又多因湿和热的多少深浅表现为不同的临床类型，在治疗上多根据不同的临床类型，以茵陈蒿汤为主方，辨证加减。

 

扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键

 

慢性肝炎病程较长，其病状也多较复杂，故辨证过程中“辨别虚实”是治疗的关键，辨虚实是一重要环节。其辨证要点是需要四诊合参，全面观察，认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性，否则，容易误诊误治。如慢性肝炎患者，也常常出现大便溏泻，久久不止的症状，似乎多属脾虚证候；但是也有不少患者却兼湿热积滞之候而被忽略，比如大便微微黏滞而不显著者，便后不畅，便意较多。过食肥甘油腻，或误投滋补之品，以致胃肠湿热积滞，也可以出现大便溏泄。是故便溏腹泻，证有虚实，不可以用健脾益气一法统治之。

 

病证结合，重视实验室检查结果

 

王鸿士先生认为，对于肝病的某些体征，化验检查和诊断应建立在中西医结合，辨病辨证相结合的观点上。既尊重临床体征和化验检查，重视其客观意义，又重视中医的辨病辨证特色，紧抓患者的主证特点，区别对待，具体治疗。王鸿士先生非常重视把现代医学的进步与中医药治疗肝病紧密结合，这也是他治疗肝病卓有成效的重要原因之一。

 

巧用理气药以疏肝解郁

 

王鸿士先生认为“郁”为百病之源，诸疾之始；“郁”有郁结、滞而不通之义；有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分。他认为“郁”在肝病的发病过程中尤为重要，因为气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则湿不消，郁久则可导致积聚、臌胀的发生。以上六郁和七情内伤可相因为病。因为诸郁的关键在气化，故治疗应当以顺其气化为先。疏气令调，郁结自散。使用理气药物既可健脾止痛，又可解郁除满，对软肝散结也可起到一定作用。而且诸郁多以气滞血淤为转归，诸郁之中以气郁和血郁占多数，故王鸿士先生在治疗肝病时常用行气活血解郁药。

 

攻补兼施，灵活辨治肝硬化腹水

 

肝硬化，肝功能失代偿，出现腹水，腹胀病苦，病情复杂，预后较差，一般治疗较困难。古人通过实践，把本病的预后归纳为“唇黑伤肝、缺盆平伤心，脐突伤脾，背平伤肺，足心平伤肾”等五种绝候，是谓不治之证。王鸿士先生根据多年临床体会，认为肝硬化病例实证较少而虚证较多，且多久治不愈和反复发作的患者。王鸿士先生治疗多用攻补兼施法。所谓“攻”主要在于利水。从临床症状看，本病的最大痛苦在腹水所引起的胀满、尿少，腹水不改善，胀满不得消。因之消除腹水是减轻胀满的关键。但是消除腹水的途径，非单纯使用利水药一途，而应当根据具体患者的“腹水”“臌胀”之病机，辨证论治。比如，水气犯肺型患者，实际上是在腹水基础上，又发生了胸水，主要是水气上犯，肺气壅塞不得下降，不能通调水道下输膀胱，出现小便不利，水湿停聚。治疗不仅要利水为法，还须用麻黄、杏仁、葶苈子，开提肺气，并加强利水。腹水消退仅仅是标证的缓解。腹水消退以后的康复和顾本则更为重要。例如，有患者腹水消失后，脾虚气弱变为主要表现，实验室检查血浆蛋白水平偏低，故须补气养血，健脾渗利，继续治疗。

 

重肝胃不和在急慢性肝病中的作用

 

王鸿士先生非常注重脏腑辨证在肝病中的作用，认为急性肝炎和慢性肝炎，皆可见有肝胃不和症状，但病机不尽相同。前者病处急性过程，多见湿热较盛，邪阻三焦而肝胃不和，故治以清热利湿为主，疏肝理气和胃为辅，清利药用得多而理气和中药用得少。后者多属慢性过程，相对湿热较轻，脾虚气滞不运明显，因而肝胃不和，治以行气化滞，舒肝和胃为主，清利为辅，是故所用清热利湿药少而行气化滞、健脾和中药多。余如病程久暂，虚实盛衰，自当根据脏腑盛衰、病邪轻重精心辨治。

 

多法运用以求“肝和”

 

肝为将军之官、主藏血、主疏泄、体阴而用阳，外感湿热疫毒之邪，或内有饮食、七情之伤，都会影响其疏泄和藏血之功能。王鸿士先生认为肝病之治疗其法多端，但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳，其体为阴，故阳邪侵袭易阴液受灼而致其衰，其用为阳，七情之伤，易致其阳亢，故“平亢”“补衰”之法常用，但王鸿士先生强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”

 

因此，王鸿士先生认为治疗肝病，一要分清肝之衰亢，二要常以疏肝为枢机。例如，临床治疗肝炎，常以清热解毒利湿、活血化瘀、滋补肝肾为“平亢”“补衰”之常用法，疏肝理气、疏调脾胃为“疏郁”之常用大法。柴胡、枳壳、青皮、陈皮、香附、郁金、木香、砂仁、川楝子等理气药为常用的臣佐之药，在肝病治疗中适当使用理气药物，有助于肝主疏泄功能的恢复，有助于主流药物疗效的提高，以至于达到“肝和”。

 

悬壶济世 仁心仁术

 

王鸿士先生在掌握精湛医术的同时更有一颗仁爱之心。他经常跟年轻医生说：“生命对任何人只有一次，生命面前人人平等”。王鸿士先生一生以救治病人为天职，先生高尚的医德一直影响着身边的工作人员。大医之道在于精诚，孙思邈“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的警句，正是先生行医数载历程的真实写照。

 

时光飞逝，王鸿士先生离开我们已经三十年了，再次阅读先生的医案，再次阅读先生当年与患者的往来书信，再度追忆先生的行医经历，倍受感动和鼓舞。吾辈当以先辈为楷模，传承先生治肝经验，学习先生“不问贫富，济世为怀”的高尚医德，不懈努力，为广大肝病患者尽心尽力。

杨春波从脾论治肝炎
摘自2023-6-19中国中医药报
张海鸥 福建中医药大学附属第二人民医院 杨永昇 福建省中医药研究院
国医大师杨春波是福建中医药大学附属第二人民医院主任医师，他长期从事医疗、教学、科研，学验俱丰，对脾胃学说、温病学和“证”均有较深研究，擅长内科，尤精于消化系统、发热性疾病。
肝炎是各种原因引起的肝细胞变性、坏死，肝功能出现异常。病因有病毒性、酒精性、非酒精性、脂肪性、药物性、自身免疫性和不明原因等。临床表现为：脘胁不舒、全身乏力、食欲减退、手足心热、黄疸等，主要呈中医脾的病象。据此，杨春波指出肝炎之治主在“脾”，临床上从脾论治，获得良效。现将杨春波的理论认识、临床经验介绍如下。
从“脾”论治
临床表现与“脾”病症状相同 中医之脾，主“运化”“四肢”“肌肉”。肝炎主要呈脘腹闷胀、食欲不振、四肢乏力、消瘦、大便溏软等。
治“脾”方可以治愈肝炎 自拟理脾和胃、清化舒肝的茵萆清化饮，治疗脾胃湿热、肝郁气滞证的急性病毒性肝炎34例，服药2周症状消失、4周肝功能复常。健脾利湿的五苓散、茵陈五苓散和理脾清化的甘露消毒丹等，对酒精性、脂肪性肝损伤，均有保护和降脂的作用。
分四型施治
脾胃湿热肝郁证
症候：脘胁不舒，知饥纳差，时呕或吐，口苦而黏，喜饮温水，四肢倦怠，小便淡黄或黄少，大便或溏；肝或肿大、触痛，面肤或鲜黄；舌尖红体淡红，苔黄腻，脉或弦缓。
病机：脾胃湿热，肝郁气滞。
治法：理脾和胃，清化疏肝。
方用茵萆清化饮：茵陈、萆薢、薏苡仁各15g，白鲜皮、白扁豆、煮半夏、刺蒺藜、赤芍各10g，厚朴6g，白豆蔻4.5g。每日1剂、分2次服，必要时日可服2剂。
加减：偏热盛（舌苔黄腻干，口苦渴，小便黄，大便偏干），去厚朴、白豆蔻，加入枳壳10g，知母6g，黄连3g。偏湿盛（舌淡红齿印、苔白腻根黄，小便清，大便溏），去白扁豆、白鲜皮，加苍术、佩兰各10g。若化火入营（舌红绛，苔薄黄干，脉细数；夜热心烦，黄疸加深，或溢齿血），当清营凉血。方用犀角地黄汤：水牛角（代）30g，生地黄、赤芍各15g，丹皮12g，黄连、藏红花各3g。
本方选用白扁豆、薏苡仁健脾祛湿为君；白鲜皮、萆薢、茵陈清热利湿为臣；佐以白豆蔻温脾燥湿；刺蒺藜、厚朴疏肝理气；半夏、赤芍和胃通络，以辛、苦、温、微寒之性，达健脾和胃、清热祛湿、疏肝通络之能。热偏盛去厚朴、白豆蔻温燥之品，加黄连、知母、枳壳增清热之力；湿偏盛去扁豆、白鲜皮，加苍术、佩兰以强祛湿之能。湿热化火、入营动血，则需水牛角、黄连清热解毒，生地黄、赤芍、丹皮、藏红花凉血散血。
脾虚湿热肝瘀证
症候：脘胁刺痛，知饥纳差，口苦不渴，头晕肢乏，或畏风寒，小便淡黄，大便溏稀；面肤或黄，肝或肿大，舌淡红暗，苔薄白根黄腻，脉细或细弦无力。
病机：脾虚湿热，肝郁络瘀。
治法：补脾清化，疏肝通络。
药用精萆补化汤：黄精、萆薢、仙鹤草各15g，白扁豆12g，茯苓、赤芍、刺蒺藜各10g，厚朴6g，砂仁、炙甘草各4.5g。黄精、白扁豆、仙鹤草补脾益气为君；萆薢、茯苓、砂仁清热祛湿为臣；佐以蒺藜、厚朴、赤芍舒肝通络；使以炙甘草调和诸药兼顾和中，合之具补脾益气、清热祛湿、舒肝理气、活血通络之功。
脾肝阴亏络瘀证
症候：脘胁刺痛，知饥纳可，口干少饮，头晕肢乏，或低热，小便淡黄，大便溏或夹干结；手足心热，或齿血溢红，肝肿大、触痛，舌红或暗红或瘀斑，苔少或薄黄干，脉细数，肝掌红或暗红。
病机：脾肝阴亏，热郁络瘀。
治法：养脾滋肝，清热通络。
药用黄精滋养汤：黄精、山药、莲肉、仙鹤草、旱莲草各15g，女贞子、桑叶、赤芍、茜草各10g，甘草3g。黄精、山药、莲肉、仙鹤草养脾为君，旱莲草、女贞子滋肝为臣。佐以桑叶、赤芍、茜草舒肝通络，甘草使之和中，共奏养脾滋肝之阴，舒通气滞血瘀之络。
脾肾气虚血瘀证
症候：脘闷纳差，头晕肢乏，腰膝酸楚，气短畏冷，小便清，夜3~4次，大便溏软；消瘦，肝脾或肿大，或肝掌暗红，或齿血淡暗，面浮跗肿，舌淡暗或瘀斑，苔白，脉细无力。
病机：脾肾气虚，血瘀水停。
治法：补脾益肾，化瘀利水。
药用沙苑补气汤：沙苑子、生黄芪各15g，丹参12g，白术、菟丝子、泽泻、枳壳、泽兰各10g，益智仁、炙甘草各4.5g。白术、黄芪健脾益气为君，沙苑子、菟丝子、益智仁温补肾气为臣，佐用枳壳理气；丹参、泽兰、泽泻化瘀利水，炙甘草为使，合能补脾益肾，化瘀利水。
典型医案
唐某，男，32岁，1980年3月24日初诊。急性黄疸型肝炎病史，乙型肝炎2年，在美国治疗未效。回国后中西药合用，反复年余未愈。症见右胁下刺痛，口苦而臭，夜寐梦多。知饥纳少，头晕肢乏，小便淡黄，大便正常；舌暗红、苔黄腻，脉弦缓；肝右肋下触及、质软，脾未触及。肝功：麝絮（++++），麝浊20单位。锌浊18单位。谷丙转氨酶57单位；乙肝表面抗原、核心抗体（＋）。
诊断：（脾虚湿热、肝络滞瘀型）肝炎。
治则：健脾清化、舒肝通络。
药用精萆补化汤加减：黄精、萆薢各15g，白扁豆12g，茯苓、白鲜皮、茵陈、刺蒺藜、赤芍各10g，厚朴6g，琥珀3g，升降散9g（分冲）。服药1个月后，复查肝功能改善。守上方续服3个月，症状消除，纳食复常；肝功能正常；乙肝表面抗体、核心抗体（＋）。共治4个月，随访2年未复发。
2年后来本院住院会诊：症见周身深黄，神疲肢乏，低热夜甚，口干而苦，心烦难寐，齿衄鲜红，小便短赤，大便偏干；舌红绛、苔薄黄而干，脉细弦数无力。
诊断：（湿热化火、入营动血、气阴两伤型）慢性活动性肝炎。
治则：益气养阴、凉血泻热。
药选王孟英清暑益气汤合犀角地黄汤增损：西洋参3g（另炖），犀角10g（磨冲），石斛15g，茅根30g，生地黄、丹皮、金扁柏各12g，赤白芍各9g，黄连6g，竹叶卷心20个，藏红花、生甘草各3g。
会诊后二诊：3剂后小便见长，黄疸见退，齿衄显少，口干苦有减，精神好转；舌转红、苔黄，脉转细数。守方减黄连为3g。继3剂。
会诊后三诊：服完上药后，黄疸明显减退，低热已除，齿衄已止，夜能安寐，小便长尚黄，大便转正常，舌红、苔少，脉细数。上方去生地、白芍、茅根、犀角、竹叶心，西洋参改为2g，加玉竹、生扁豆各9g，谷芽15g，生薏仁、水牛角各30g，再10剂。
会诊后四诊：服上药10天后，黄疸已除，知饥欲食，口稍干；舌转尖红，质淡红、苔薄，脉细缓。肝功能复查：黄疸指数10单位，麝絮（++），麝浊10单位，锌浊8单位，谷丙转氨酶80单位。转用黄精滋养汤为主，继治2个月。
会诊后五诊：症除；现舌淡红、苔薄黄，脉细弦缓。肝右肋下触及；肝功能正常。带黄精滋养汤10剂，出院续服、休养。
中药治疗16天获控制，76天症除，舌复淡红，肝功正常。
按 “脾”反映一定的组织病理变化。中医脾的功能涉及多方面，它的病象有其特别表现，反映一定的组织病理变化，这些组织包括肌肉、黏膜、腺体等，肝病有“脾象”，胃、肠、胰、胆和心、肺、肾、膀胱、脑等病均可出现“脾象”。表明中医的脾与消化系统密切相关外，与其他多个系统有关，均显现肌肉、黏膜、腺体等的组织病理变化。
“湿热”之变来自“脾胃”。全身的“湿热”病变，都源自“脾胃”，因“脾主湿脏”“胃主燥腑”，所以“湿热”之变蕴于“脾胃”；就是外犯“湿热”之邪，也终归“脾胃”，因“同类相召”。因此，肝炎之“湿热”，也是“脾胃湿热”的呈现。中医的肝，主“藏血”“疏泄”，无蕴生“湿热”之能，“肝”有“湿热”，也是“脾胃”之“湿热”所及，故“化湿热”必“理脾胃”。
“脾”之治在“运”。脾运则健，要注意补而不壅、消而不戕。补脾喜用黄精，其性平味甘而不滞；清热药，化火当选苦寒以折火势，一般选辛寒、微寒，这就是用萆薢、白鲜皮之故。舒肝采用蒺藜，因还能行血。肝炎之气滞必有络瘀，“肝藏血”也，倘无舒肝、理气，也需活络。

周仲瑛治疗重型肝炎案二则

 (2021-04-06 16:10:16)[编辑][删除]

案一
沈某，男，14岁，学生。1992年7月24日入院，1992年9月3日出院。两旬前开始感觉乏力，纳差，食量较正常减少一半，恶心厌油，上腹饱胀隐痛，尿色黄似浓茶，面目皮肤黄染逐渐加深，经当地医院治疗病无好转，昨来本院血查肝功能异常，谷丙酶（ALT）520u/L，麝浊(TTT)8u，总胆红素(TSB)362.52 μmol/L收治住院。以往无肝炎史。查体：T 37.，P88/分，R22次/分，BP 17/8kPa，神萎，皮肤深黄，巩膜呈金黄色，肝肋下2cm，剑下3cm，质°，轻压痛，叩痛，脾（-），腹软，无移动性浊音。拟诊病毒性肝炎（急性黄疸型）。用苦黄、肝炎灵、丹参等注射剂，并给保肝药，5天后病情加重，高度乏力，萎靡恶心，低热(T37.8)，黑便1次，约500g，皮肤黏膜黄疸，进行性加深，肝肋下触及，剑突下2cm，脾肋下1cm，质°，无压痛，腹水征（-）。复查肝功谷丙酶318u/L，总胆红素382μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）156u/L，考虑为亚急性重型肝炎，在一般基础治疗的同时，改用中药清肝解毒针剂。
从温热瘀毒内蕴营血，肝脾两伤，胆汁外溢肌肤辨证为疫黄，治予清肝凉血、化瘀解毒退黄。慎防痰热湿毒内闭动血等变。用清肝解毒注射液（水牛角、大生地、丹皮、赤芍、大黄、黑山栀、茵陈、血余炭、煅人中白）40ml，加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日1次，经4天病情好转，精神食纳改善，低热能平，肝区痛减，腹胀不著，肌肤黄染减退，小便转淡，用药7d后，因危急症状已获缓解，改用口服中药清肝解毒汤剂，配合保肝药，8月24日查肝功谷丙酶80u/L，总胆红素47.02μmol/L，乙肝两对半（-），抗HAV-IgM(+)，抗HCV（-），住院41天出院继续调治。出院诊断为：病毒性亚急性重型甲型肝炎。
按：本例为疫毒深入营血，瘀热在里所致的急黄，已见动血便下黑粪，且有内闭之势，故非一般清热化湿法所能取效，必须凉血化瘀直清血分之热，解血中之毒，散血中之瘀，方克有济。疸病治血，信而有征。
案二
张某，女，15岁，学生。以发热伴上腹不适9天，面目肌肤发黄、尿黄3天，于1996年2月27日入院。入院后体温持续升高，波动在39.1～40.5，血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、食纳不馨加重，第3周出现腰肾区压痛、腹水、少尿。胸片、骨穿、腰穿、血培养、超声心动图等检查未发现异常。查抗HAV-IgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性；肝功能损害明显：ALT450u/L，AST274u/L，ALP 520u/L，TBIL410.6μmol/L，DBIL281.1μmol/L。诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。予保肝、降酶、退黄、抗感染等治疗，收效不满意，特请会诊。症见高热不退，面、肤、目睛黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，舌苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。病属疫黄，治当通利腑气、利湿退黄、清热解毒、凉血活血。处方：柴胡6g，炒黄芩10g，茵陈20g，大黄（后下）9g，黑山栀10g，广郁金10g，白茅根20g，赤芍12g，丹皮10g，丹参10g，川石斛15g，鸡骨草15g，垂盆草15g，车前草15g，每日1剂。药后5天。体温渐降。尿量增多；半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退，复查肝功能示：ALT94u/L，AST114u/L，ALP363u/L， GGT90u/L，TBIL291.9μmol/L，DBIL94.2μmol/L，A/G=0.8。原方垂盆草加至30g，继续观察。连服上方70服，黄疸渐退，腹胀消除，唯食纳稍差。复查肝功能示： ALT 10u/L，AST21u/L，ALP170u/L，GGT 60u/L，TBIL125μmol/L，A/G=0.8。遂于5月14日出院。
按：本例患者，证系湿热疫毒速盛，雍结阳血，阴阳失调，并产生毒、痰浊、瘀血等多种病理产物，腑实热结，热毒化火，势将入血。故选用大黄泻下通腑，大剂运用，长达70余天，配合他药，清热、利湿、退黄、凉血、化瘀并施，使积滞得下、热毒得解、瘀热得清。
（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）

刘渡舟治乙肝

  (2021-03-19 17:05:32)[编辑][删除]

刘渡舟：我的乙肝治疗三部曲作者：

   表现一：乙肝病人转氨酶很高，且久治不降

柴胡解毒汤

柴胡15g  黄芩10g    茵陈15g  土茯苓15g

凤尾草12g  草河车12g  炙甘草4g   土鳖虫10g  茜草10g

注：本方用于降低明显升高的转氨酶有特效。若能守方坚持服用，大多可取得满意疗效

表现二：转氨酶阴性或无明显增高，但表面抗原持续阳性（HbsAg+）而难以转阴

               柴胡活络汤

柴胡15g    黄芩10g   茵陈15g 土茯苓15g

凤尾草15g 草河车15g 炙甘草6g  茜草10g  

土鳖虫10g  当归10g  白芍10g  泽兰10g 红花10g

如转氨酶虽无明显增高，但也持续阳性者，可在上方中加入三草（即大金钱草15g，垂盆草15g，白花蛇舌草12g），以增强解毒利湿之力。

注：本方用于表面抗原持续阳性、难以转阴，但转氨酶无明显增高者，疗效可靠。

表现三：慢性肝炎晚期而成肝硬变者，临床检查见表面抗原阳性（HbsAg+）且蛋白倒置等。

            柴胡鳖甲汤

柴胡10g  鳖甲20g（先煎)   川速子10g   红花6g

茜草10g  生牡蛎20g（先煎) 麦冬 12g    玉竹12g

白芍9g   生地黄15g        牡丹皮9g   土鳖虫6g

注：肝区疼痛明显者,加金铃子散（延胡、川楝子各10g）；尿黄明显者，加金钱草30克，虎杖10g。

运用本方治疗，可明显改善晚期患者的生存质量。

   中医典籍中无“乙肝”病名的记载，有关乙肝的论述分别归属于“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“腹胀”、“癥积”、“鼓胀”等范畴。现代医学认为，乙肝的发病是由于机体被乙肝病毒通过各种体液或血液感染所致，临床症状常见疲乏无力、食欲减退、肝脏肿大、肝区疼痛、肝功能异常等。刘渡舟先生在用中医药治疗乙肝方面有独到见解和奇特疗效。

 《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。乙肝的发病虽也有正虚的前提，但老师认为导致乙肝的主要病因是湿热毒邪。在一定条件下，如情志内伤、劳倦过度等正虚的基础上，湿热毒邪侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉，首先导致肝脏气机的条达失畅，疏泄不利而出现气郁的病变；继而气病及血，由经到络，“新病在经，久病入络”，则可导致经络瘀阻；湿热毒邪羁留日久，每易伤阴动血，血不循经而成瘀血，气滞血瘀则可发展成“癥积”；若更进一步，又可致水湿内停而成“鼓胀”之极期。以上为罹患乙肝后人体所产生的一系列病理变化。

刘老认为，治疗乙肝，辨气血最为重要。

在气者，疏肝解郁，清热解毒利湿；在血者，重用解毒利湿之剂的基础上，更佐以养血凉血之品；病久入络而成“癥积”者，则加用软坚散结、活血化瘀之重剂；至肝、脾、肾三脏功能失调而成“鼓胀”之极期者，其又有上、中、下消胀法的独到经验。

一、柴胡解毒汤用于治疗乙肝病在气分，气多于血，以肝胆湿热为主者。

本方为刘老创制的治疗乙肝的基本经验方，主要用于乙肝病在气分而血分证不甚明显者。

临床表现为一派湿热毒邪的气分症状，如肝区胀或疼痛，食欲不振，恶心厌油，身困重，舌体大、舌质红、苔黄腻，脉弦滑。

临床检验表现为转氨酶很高，久治不降。

本方药物组成为柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草。方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁畅达气机，《本经》谓柴胡“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新”；黄芩助柴胡之清热燥湿，泻火解毒，《本经》谓黄芩“主治诸热黄疸”，《雷公药性赋》谓黄芩“治诸热，兼主五淋”。此二药共为君药。茵陈功擅清热化湿，利胆退黄，为治疗黄疸之要药；土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒，且具有消炎止痛之力，四味药共为柴胡、黄芩之臣；此为《内经》所云“君二臣四，偶之治也”，“近者奇之，远者偶之”，“奇之不去，则偶之，是谓重方”。刘老组用重方、重剂来治疗本病，乙肝之难治可见一斑。加土鳖虫、茜草乃因气病日久必及血络，为活血通络之意，共为佐药，以阻病邪进一步发展；甘草和诸药而解毒，是为使药。

二、柴胡活络汤用于乙型肝炎病在血分，血多于气者，以肝血瘀阻为主。

柴胡活络汤是刘老在柴胡解毒汤的基础上，加用当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等入血搜邪之品组成的。

本方主要用于治疗乙肝病血分为主者，临床检验表现为转氨酶阴性或无明显增高，但表面抗原持续阳性而难以转阴。

刘老认为，病毒性肝炎的基本原因为湿热毒邪，但“久病入络”，湿热毒邪已不甚重，而血络瘀阻之象明显，临床主要表现为胁痛较重、舌边瘀斑、脉弦而涩等症。

   选用柴胡活络汤以疏肝活血、通络祛瘀而止痛，可有效控制病毒性肝炎发展为肝硬变、肝癌；如果转氨酶虽无明显增高，但也持续阳性者，于本方中加入三草活络汤，即大金钱草、白花蛇舌草、垂盆草，以增强解毒利湿之力。

三、柴胡鳖甲汤用于治疗乙肝病在血分日久，血瘀甚重，病属“癥积”者

柴胡鳖甲汤也是刘老创制的经验方，主要用于治疗乙肝毒邪在血分，羁留日久而成“癥积”，病属肝硬变者。临床主要表现为肝脾肿大，临床检验则见表面抗原阳性且蛋白倒置等。

药物组成为柴胡、鳖甲、牡蛎、土鳖虫、茜草、红花、沙参、麦冬、玉竹、生地黄、白芍、牡丹皮。

方中柴胡疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结，化癥消积；沙参、麦冬、玉竹、生地黄滋养肝胃之阴；白芍、牡丹皮凉血柔肝；红花、茜草、土鳖虫活血化瘀。共成软坚化结、活血消癥之功。本方主要用于慢性肝炎晚期而成肝硬变者。

古人云：“有其成方，无其成病”。刘老经验值得我们揣摩学习，但临床仍要仔细辨证，全面判断，成方要灵活加减，切不可生搬硬套。

   小柴胡汤加味（柴胡35g，黄芩20g，法半夏20g，党参30g，生甘草5g，藏红花1g,有腹水者另加龙葵30g）治疗原发性肝癌

乙肝验方

   (2021-09-25 04:15:36)[编辑][删除]

中药治疗乙肝验方集锦作者：程门立雪转载了于春廷的博文

   一、【乙肝汤】：黄芪，丹参，茵陈，山栀子，白茅根，炙鳖甲，白花蛇舌草，板蓝根各15g，党参，白术，桑寄生，茯苓，旱莲草各12g，秦艽，紫草，丹皮，怀牛膝各10g。

   【功用】补气健脾滋肾，清热化湿解毒。治乙型肝炎。

   【加减】正虚邪恋者，加淫羊藿、黄精，适当减少清热解毒药用量；湿热蕴结者，去黄芪；热毒壅盛者，加青黛、败酱草、生地；肝肾阴虚者，加女贞子、合欢皮、夜交藤。         

   【处方来源】山东省名老中医吕兰凯。

   二、【公英逍遥散】：蒲公英根30克（鲜者更佳，用量增3倍），全瓜蒌20克，杭白芍，云茯苓，香附米各15克，北柴胡，当归身，苏薄荷（后下），于白术，川郁金（杵），生枳实，青皮，陈皮，法半夏，生甘草各10克。

   【加减】发热者，酌加大青叶、连翘、板蓝根；便秘加川大黄；脘腹胀甚加厚朴、木香；呕恶加竹茹、赭石（杵）；纳呆甚加山楂、神曲。   

    【处方来源】： 国宝秘方    献方人：靳文清。

    三、【乙肝特效方】茵陈30克，虎杖15克，十大功劳12克，山栀子12克，土伏苓10克，女贞子12克，黄芪15克，赤勺12克，丹参12克，丹皮12克，重楼6克冲服，山楂9克，陈皮9克，白英30克，叶下珠15克，白花蛇舌草30克，三月泡根12克，牛奶树根12克，猕猴桃根12克。这是基本方，根据不同体质辨证加减。一般服药一个月后化验，看到基本指数下降很多或HBVDNA数字明显下降。有的一个月转一个阴的变化，再坚持服药一到两个月就会有意想不到的惊喜！

    四、【乙肝转阴汤】：白花蛇舌草、虎杖、蒲公英、半边莲、仙鹤草各30克、薏苡仁20克、白头翁15克、鸡内金10克研未分3次冲服、大黄3克。若力上人工牛黄更好。水煎分3次服，一般2—3个月转阴，经治500例，均在半年内转阴。凡健康带病毒者，本方加贯众18克、板兰根30克，服10—30天可转阴。      

    【处方来源】 《集验良方》

    五、【乙肝汤】：白花蛇舌草、蒲公英各40克、丹参、焦三仙、黄芪各30克、陈皮、山萸肉、当归各15克、大黄、枳壳、郁金、柴胡、茵陈、生甘萆各10克。

    【文章来源】 《当代妙方》

    六、黄芪30克、白术、茯苓、丹参各20克、北五味子、半边莲、瓜蒌各15克、柴胡、天花粉、浙贝母、当归、重楼各10克、法半复、胆南呈3克。水煎分2次服，疏肝健脾、祛痰化瘀。加华蟾素片可治肝癌。      

   【文章来源】《名老中医屡试屡效方》

温阳化气治脂肪肝

  (2019-12-28 05:11:21)[编辑][删除]

 

      脂肪肝（主要是非酒精性脂肪肝，以下简称脂肪肝）已经取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病，因其具有全身代谢紊乱和肝脏病理进展的双重危害，是肝病重点防治的新领域。生活方式干预对早期和轻度的脂肪肝有肯定效果，但当出现减重不良、肝酶异常、代谢紊乱时需要药物治疗，从中医中寻找脂肪肝治疗的有效办法。

    在古代文献中，没有脂肪肝病名的记载，根据其症状可以归属肝癖、胁痛、积聚等范畴。然而，良性的单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎通常是无症状的，这给主要依赖临床症状进行辨证的中医药治疗带来困难。最近的三十年，中医药治疗脂肪肝主要从脾虚、痰湿、瘀血论治，取得一定成效，成为脂肪肝综合治疗的重要组成部分，但是依然没有突破“疗效提高”的瓶颈问题。创新认识脂肪肝形成的中医病机，在“证”病机的基础上，加深对“病”病机的认识，对防治脂肪肝有重要价值。
从脾主散精认识脂质的生成和代谢
     脂质为人体新陈代谢所必需。中医对人体新陈代谢的记载源于《灵枢.五癃津液别》“五谷之津液和合而为膏者”。“膏”和脂质均属于中医学认识的精微物质范畴，由水谷精微所化生。对于精微物质的消化吸收，《素问.灵兰秘典论》有“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问.经脉别论》进一步阐明饮食入胃后精气输布的过程“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”《内经》诸论较系统地认识到饮食物进入胃肠道后经胃受纳腐熟，小肠受盛化物、泌清别浊，精微物质在脾的运化下，升清散精，使“水精四布，五经并行”，维护机体正常生理功能。
从脾主散精失调认识脂肪肝的发生发展
水谷精微不能正常输布，停聚成痰，留于肝脏而致脂肪肝。中医学认为精微物质的布散由脾的功能完成，因此脾不散精是脂肪肝发生的关键病机。
过食肥甘厚腻、过度安逸、睡前加餐、工作压力大等不良生活习惯是脂肪肝的主要危险因素，中医认为这些因素均可损伤脾胃。《素问.痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《杂病源流犀烛.痰饮源流》曰：“饮啖过度，好食油面猪脂，以至脾气不利，壅塞为痰”。饮食失节，过食肥甘厚味，必然加重脾运化散精负担。《素问.太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚”，李东垣批注“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，脾阳受损，其散精功能不足，气化不利，精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满，膏聚于肝，不及消散，遂成脂肪肝，正如《灵枢.百病始生》说“津液涩渗，着而不去，而积成矣”。
脾阳虚在脂肪肝发生发展中的关键作用
       脾阳虚痰湿中阻是脂肪肝最常见的复合证候，脂肪肝病位在脾，早期以气虚为主，阳虚是中重度脂肪肝的主要病理基础。虚证患者更多出现胆汁酸、脂肪酸、氨基酸和三羧酸循环的异常，这些广谱代谢物变化反映了虚证表型的临床复杂程度。
温阳化气是治疗脂肪肝的基本法则
      对于脂肪肝的治疗，当以温阳化气为基本法则，恢复脾气散精功能，使“水精四布，五经并行”精微得以输布，痰饮得以消散。《名医方论》就有“阳之动，始于温，温气得而谷精运”之说，叶天士也有“太阴湿土，得阳始运”论述。温阳化气治疗脂肪肝，可能拓展脂肪肝治疗的新思路，形成脂肪肝治疗的新方法。
       在“病痰饮者，当以温药和之，苓桂术甘汤主之”理论指导下，创造性地将苓桂术甘汤用于脂肪肝脾阳虚证的治疗，验证了苓桂术甘汤治疗脂肪肝的系统药理学机制。苓桂术甘汤对于瘦型脂肪肝（BMI<24）患者是无效的，这一结果似乎支持从痰饮论治脂肪肝的科学性（肥人多痰），使“病痰饮者，当以温药和之”传统中医理论内涵，拓展了经方苓桂术甘汤的新用途，解析了方药作用的机制。

血脂指南更新

   (2019-11-02 16:31:20)[编辑][删除]

从最新ESC血脂指南更新，看国人降脂治疗策略作者：夕阳60-80转载了叶金朝的博文

近年来随着心血管危险因素的普遍暴露，心血管疾病发患病率和死亡率呈显著增加趋势，已成为我国不可承受之重。胆固醇升高系引起动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最肯定的致病因素。大量研究也证实了胆固醇的降幅与心血管获益密切相关，因此降脂治疗已是公认的防治ASCVD基石策略。

近期，2019ESC大会上公布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》。新指南内容有重大更新，而这些更新对我国心血异常管理防治ASCVD的临床实践将带来重要的借鉴意义。

2019 ESC指南：强化降脂目标，联合用药大势所趋

ESC/EAS在2016版指南的基础上，梳理了近3年最新研究结果，重申了毋庸置疑的“胆固醇理论”， 强调了LDL-C“更低更好”的理念，对于高危和极高危患者提出了更为严格的降脂目标。

对于高危和极高危人群如此低的LDL-C目标值，单用他汀治疗难以实现完全达标，因此未来降脂药物的联合应用将是大势所趋。对此新指南较2016版明显提升了非他汀的地位，但是特别强调了他汀仍是降脂治疗的基石药物，并表示应首先采用高强度或所耐受的最大剂量他汀治疗时若LDL-C未达标，可联合使用机制不同的降脂药。

中国人群血脂管理，和而不同

总体而言，新指南全面考虑了新研究进展，客观反映了循证研究证据水平，对我国的血脂管理有很好的借鉴意义。但是需要注意的是，由于种族差异，中国人群的血脂异常有自己的特点，对降脂药物的耐受性也有不同。因此，中国人群的血脂管理不能一味照搬国外指南，而应根据我国国情，采取适用中国人群的个性化降脂策略。

联合降脂时代，中等强度他汀仍为优选

不可否认，在ASCVD防治中他汀依然独占鳌头，对于高危和极高危心血管风险人群的联合降脂策略，也对他汀的使用提出了新的要求和希望。

中等强度：由于我国人群血胆固醇水平整体低于欧美人群，中等强度他汀可以满足绝大多数血脂异常的国人的降脂需求。有8000余例ASCVD的中国患者参与的HPS3-REVEAL研究发现，10-20 mg/d阿托伐他汀的降低LDL-C疗效与欧美人群20-80 mg/d治疗剂量达到的LDL-C水平与欧美人群无差别，LDL-C达标率略优。因此，说明中国患者如果规范使用中等强度他汀可以保证一定的LDL-C达标率。对于他汀治疗LDL-C未能达标者联合非他汀类药物是更好的选择。

良好的安全性：由于遗传学背景的差异，我国人群对他汀普遍更为敏感，HPS2-THRIVE研究显示：同样剂量的他汀类药物治疗时，我国患者肝酶升高和肌肉不良反应的发生率明显高于欧美患者。此外，荟萃分析显示他汀治疗较安慰剂相比新发糖尿病风险增加9%，所以他汀对糖代谢的不利影响逐渐受到重视，尤其在我国糖尿病前期人群比例持续升高的大背景下，他汀对血糖的影响值得关注，因此，理想他汀对糖代谢影响小，新发糖尿病风险低。

无需CYP450 3A4酶代谢：多药联合治疗在心血管疾病中十分常见，其中一些心血管疾病常规用药需要通过CYP450 3A4代谢，包括胺碘酮、氨氯地平、地尔硫卓等。通过CYP450 3A4代谢的他汀与对该酶有抑制作用的药物同用可导致他汀血药浓度升高，增加不良反应的发生风险。因此，对于药物相互作用风险的高危人群，选用无需CYP450 3A4代谢他汀，或使用中小剂量他汀会减少药物相互作用导致的不良反应风险。

匹伐他汀作为新一代他汀的特点

匹伐他汀是最新一代的他汀，有其独特的结构及代谢途径，而且具有安全有效的降脂作用，已得到众多国内外指南的推荐。《中国成人血脂异常防治指南2016》将其纳入了推荐的中等强度他汀范畴。

降脂中等强度，心血管获益确切：一项双盲平行对比研究,比较了不同剂量匹伐他汀的降脂强度，发现匹伐他汀2 mg降低LDL-C达42%，4 mg降低LDL-C降低47%，说明小剂量匹伐他汀即可达有效降低LDL-C疗效。3D-IVUS研究则证明匹伐他汀可显著逆转斑块。CIRCLE研究显示匹伐他汀全面调脂，可预防主要不良心血管事件。

独特的代谢性：匹伐他汀不通过CYP3A4代谢，极少部分经过CYP2C9代谢,主要通过UDP-葡萄糖醛酸基转移酶，生成无活性的内酯体，仅2%经CYP450 2C9代谢，最终98%以原型和其代谢产物经粪便排泄，仅不到2%经肾脏排泄。

不影响糖代谢：匹伐他汀作为他汀家族的新成员，并未被纳入到既往他汀与新发糖尿病的荟萃分析，但其后匹伐他汀的荟萃分析发现，在不同的人群中均不影响血糖代谢，包括空腹血糖和HbA1C。此外REAL-CAD研究中，采用4 mg/d匹伐他汀剂量治疗CHD患者4.9年并未较1 mg/d小剂量增加新发糖尿病风险。

总 结

从2019年ESC血脂指南及近期大规模RCT研究来看，未来对于心血管高危和极高危人群防治ASCVD不良事件的降脂治疗将步入降脂药物联合应用的时代，但他汀的基石仍不可动摇。中等强度他汀适合我国大多数人群的优选降脂药物。2016年中国指南将匹伐他汀2-4 mg定义为中等强度他汀，为我国人群联合降脂策略提供了一个新的合理的选择。

胃下垂（或子宫下垂）等内脏下垂疾病，按摩百会穴

 

判断胃下垂有一个非常简单的办法，那就是看肚脐眼，如果是圆圆的，说明没有问题。如果你的肚脐眼像嘴角一样耷拉着的话，很有可能存在着胃下垂的现象。每天用手指头在百会穴上旋转按摩30到50下，可以提升中气，固护阳气，将胃慢慢地托起来。按摩时，可闭上眼睛，慢慢感觉，随着按摩的时间加长，会感到头顶处微微发胀。