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从最新ESC血脂指南更新,看国人降脂治疗策略

(2019-11-02 05:50:00)
标签:

高脂血症

降脂药

他汀类

匹伐他汀

健康

分类: 临床用药
从最新ESC血脂指南更新,看国人降脂治疗策略
近年来随着心血管危险因素的普遍暴露,心血管疾病发患病率和死亡率呈显著增加趋势,已成为我国不可承受之重。胆固醇升高系引起动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)最肯定的致病因素。大量研究也证实了胆固醇的降幅与心血管获益密切相关,因此降脂治疗已是公认的防治ASCVD基石策略。

近期,2019ESC大会上公布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》。新指南内容有重大更新,而这些更新对我国心血异常管理防治ASCVD的临床实践将带来重要的借鉴意义。

2019 ESC指南:强化降脂目标,联合用药大势所趋

ESC/EAS在2016版指南的基础上,梳理了近3年最新研究结果,重申了毋庸置疑的“胆固醇理论”, 强调了LDL-C“更低更好”的理念,对于高危和极高危患者提出了更为严格的降脂目标。

从最新ESC血脂指南更新,看国人降脂治疗策略
对于高危和极高危人群如此低的LDL-C目标值,单用他汀治疗难以实现完全达标,因此未来降脂药物的联合应用将是大势所趋。对此新指南较2016版明显提升了非他汀的地位,但是特别强调了他汀仍是降脂治疗的基石药物,并表示应首先采用高强度或所耐受的最大剂量他汀治疗时若LDL-C未达标,可联合使用机制不同的降脂药。

中国人群血脂管理,和而不同

总体而言,新指南全面考虑了新研究进展,客观反映了循证研究证据水平,对我国的血脂管理有很好的借鉴意义。但是需要注意的是,由于种族差异,中国人群的血脂异常有自己的特点,对降脂药物的耐受性也有不同。因此,中国人群的血脂管理不能一味照搬国外指南,而应根据我国国情,采取适用中国人群的个性化降脂策略。

联合降脂时代,中等强度他汀仍为优选

不可否认,在ASCVD防治中他汀依然独占鳌头,对于高危和极高危心血管风险人群的联合降脂策略,也对他汀的使用提出了新的要求和希望。

中等强度:由于我国人群血胆固醇水平整体低于欧美人群,中等强度他汀可以满足绝大多数血脂异常的国人的降脂需求。有8000余例ASCVD的中国患者参与的HPS3-REVEAL研究发现,10-20 mg/d阿托伐他汀的降低LDL-C疗效与欧美人群20-80 mg/d治疗剂量达到的LDL-C水平与欧美人群无差别,LDL-C达标率略优。因此,说明中国患者如果规范使用中等强度他汀可以保证一定的LDL-C达标率。对于他汀治疗LDL-C未能达标者联合非他汀类药物是更好的选择。

良好的安全性:由于遗传学背景的差异,我国人群对他汀普遍更为敏感,HPS2-THRIVE研究显示:同样剂量的他汀类药物治疗时,我国患者肝酶升高和肌肉不良反应的发生率明显高于欧美患者。此外,荟萃分析显示他汀治疗较安慰剂相比新发糖尿病风险增加9%,所以他汀对糖代谢的不利影响逐渐受到重视,尤其在我国糖尿病前期人群比例持续升高的大背景下,他汀对血糖的影响值得关注,因此,理想他汀对糖代谢影响小,新发糖尿病风险低。
无需CYP450 3A4酶代谢:多药联合治疗在心血管疾病中十分常见,其中一些心血管疾病常规用药需要通过CYP450 3A4代谢,包括胺碘酮、氨氯地平、地尔硫卓等。通过CYP450 3A4代谢的他汀与对该酶有抑制作用的药物同用可导致他汀血药浓度升高,增加不良反应的发生风险。因此,对于药物相互作用风险的高危人群,选用无需CYP450 3A4代谢他汀,或使用中小剂量他汀会减少药物相互作用导致的不良反应风险。

匹伐他汀作为新一代他汀的特点

匹伐他汀是最新一代的他汀,有其独特的结构及代谢途径,而且具有安全有效的降脂作用,已得到众多国内外指南的推荐。《中国成人血脂异常防治指南2016》将其纳入了推荐的中等强度他汀范畴。

降脂中等强度,心血管获益确切:一项双盲平行对比研究,比较了不同剂量匹伐他汀的降脂强度,发现匹伐他汀2 mg降低LDL-C达42%,4 mg降低LDL-C降低47%,说明小剂量匹伐他汀即可达有效降低LDL-C疗效。3D-IVUS研究则证明匹伐他汀可显著逆转斑块。CIRCLE研究显示匹伐他汀全面调脂,可预防主要不良心血管事件。
独特的代谢性:匹伐他汀不通过CYP3A4代谢,极少部分经过CYP2C9代谢,主要通过UDP-葡萄糖醛酸基转移酶,生成无活性的内酯体,仅2%经CYP450 2C9代谢,最终98%以原型和其代谢产物经粪便排泄,仅不到2%经肾脏排泄。
不影响糖代谢:匹伐他汀作为他汀家族的新成员,并未被纳入到既往他汀与新发糖尿病的荟萃分析,但其后匹伐他汀的荟萃分析发现,在不同的人群中均不影响血糖代谢,包括空腹血糖和HbA1C。此外REAL-CAD研究中,采用4 mg/d匹伐他汀剂量治疗CHD患者4.9年并未较1 mg/d小剂量增加新发糖尿病风险。

总 结

从2019年ESC血脂指南及近期大规模RCT研究来看,未来对于心血管高危和极高危人群防治ASCVD不良事件的降脂治疗将步入降脂药物联合应用的时代,但他汀的基石仍不可动摇。中等强度他汀适合我国大多数人群的优选降脂药物。2016年中国指南将匹伐他汀2-4 mg定义为中等强度他汀,为我国人群联合降脂策略提供了一个新的合理的选择。

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