加载中…针灸配合穴位注射治疗神经性耳鸣
(2024-07-27 04:56:49)摘自2024-7-26中国中医药报
高井亮 江苏省扬州市中医院
神经性耳鸣是指在无任何外界声源刺激的情况下，主观上感觉耳内或头部有异常声音，声音可表现为蝉鸣声、嗡嗡声、刮风声、流水声、发动机噪声等，单独一种声音或者混合响声。此病发病率较高，病因复杂，不易治愈，易反复发作。一般认为，耳鸣音调低沉、间断、发病时间短则易于治疗，耳鸣音调高扬、持续、发病时间久则治疗较为棘手。
中医认为，耳鸣与脏腑功能失调有着密切的联系，主要指五脏的功能失调。《素问•阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。”《灵枢•脉度》曰：“肾气通于耳。肾和则耳能闻五音矣。”《金匮钩玄•卷第一》载：“少阳厥阴热多，皆属于热，耳鸣者是。”《素问•脉解》载：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”故耳鸣中医临床上可以分为虚实两大类，实证往往病程短，发病急，多因风邪侵袭、痰湿瘀阻或肝气郁结引起。虚证往往表现为发病时间长，耳鸣反复发作或逐渐加重，多因肾元虚损、脾胃虚弱所致。
江苏省名中医、扬州市中医院主任医师朱新太治疗神经性耳鸣具有独特的经验，擅长运用针刺配合甲钴胺注射液穴位注射，辨证治疗神经性耳鸣，临床获得了满意的疗效。笔者在老师的指导下，治疗耳鸣往往也效如桴鼓，现将验案二则整理分享如下。
案一
耿某，男，56岁，2023年3月20日初诊。主诉：左耳耳鸣1周。患者自诉1周前工作时与工友争吵后出现耳鸣，以左侧为主，夜晚症状加重，影响睡眠。遂至耳鼻喉科就诊，予以耳镜、听力测试、声导抗检查后，未发现明显异常，诊断为神经性耳鸣。口服甲钴胺片和银杏叶制剂后未见明显改善，遂来寻求针灸治疗。刻下：面红耳赤，声音高亢，形体偏瘦，口干，头晕。耳内为持续蝉鸣音，夜晚加重。纳可，夜寐欠安，大便调，小便赤。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：肝气郁结，肝火上炎。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
取穴：耳三针（耳门、听宫、听会）、风池三针（风池穴、风池穴左右各0.5寸）、太冲、行间、中渚、然谷、外关、支沟。
操作：耳三针选取其中2个穴位，张口直刺1寸，每次轮流针刺，平补平泻手法。风池三针、太冲、中渚采取平补平泻手法。行间、然谷、外关、支沟采用中强刺激，行强泻手法。配合风池穴位注射甲钴胺注射液，患侧每次1ml。每日1次。
患者经过针刺治疗20分钟后，反馈耳鸣症状消失。取针后予以甲钴胺注射液营养神经以巩固疗效。随访半个月未见复发。
按 朱新太老师临证，首重辨证分型。风池三针和耳三针是朱老治疗各种耳鸣的经验效穴，无论虚实，皆可应用，手法以平补平泻为主，旨在舒调少阳经气。本案证型属实，行间、然谷、外关、支沟行强泻手法，以清肝泻火、泻三焦之热。风池、太冲、中渚采取平补平泻手法以疏肝解郁、通调三焦。实火清、郁结解、经络通，故针到病除。
案二
梁某，女，50岁，2022年5月12日初诊。主诉：双耳耳鸣5年余。患者自诉5年前无明显诱因下出现右侧耳鸣，后发展为双侧耳鸣。曾就诊于多家医院耳鼻喉科，听力测试均为正常。予以耳镜、声导抗检查亦未发现明显异常，诊断为神经性耳鸣。期间曾口服多种中西药治疗，改善不显，症状时轻时重。患者自诉受耳鸣影响较大，心情低落，又值更年期，整天郁郁寡欢，遂前来寻求针灸治疗。刻下：面色少华，形体偏瘦，情绪低落，寡言少语。耳内蝉鸣音偏低沉，声音持续不断，夜晚加重。夜寐差，纳食差，盗汗，偶有便溏，小便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。
辨证：脾胃虚弱，肾精亏损。
治法：健脾益气，补肾填精。
取穴：耳三针（耳门、听宫、听会）、风池三针（风池穴、风池穴左右各0.5寸）太冲、中渚、太溪、复溜、肾俞、志室、足三里、太白。
操作：耳三针选取其中2个穴位，张口直刺1寸，每次轮流针刺，平补平泻手法。风池三针、太冲、中渚采取平补平泻手法。太溪、复溜、肾俞、志室、足三里、太白行补手法。配合风池穴位注射甲钴胺注射液，每侧各1ml。每日1次。
患者经过5次治疗后，耳鸣症状稍有改善，嘱咐其继续坚持治疗，予安眠药帮助患者改善睡眠，并配合心理辅导。半个月后，患者反馈针灸针刺进穴位后，耳鸣症状消失，但取针后耳鸣反复，但症状较前好转。继续坚持治疗1月余，患者耳鸣症状基本消失，声音小到不影响正常生活，可以忽略不计。后随访半年未见复发。
按 朱老治疗虚证耳鸣时，特别重视患者情志变化以及睡眠质量。他认为情绪的低落焦虑和睡眠不足严重干扰耳鸣的治疗效果，尤其对于病程日久的虚证耳鸣，更为明显。故治疗此案时，笔者重视心理辅导和改善睡眠质量，治疗效果随之明显提高。风池三针和耳三针是朱老的经验效穴，必不可少，配合太冲、中渚手法，以平补平泻为主，旨在疏肝解郁和舒调少阳经气。患者病程日久，脾胃虚弱，肾精亏损，故水谷精微之气和肾气不能上荣于耳，致使耳鸣缠绵不愈。选取肾经、胃经、脾经原穴太溪、足三里、太白配合复溜、肾俞、志室，行补手法，大补肾、胃、脾三脏腑之气的虚损。虚得补、经气通、郁得散，诸症得除。
[转载]《转》程莘农：以一根银针立世的针灸界泰斗 ——
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家学深厚，300块大洋拜入名医门下 程莘农老先生年逾八旬，虽步履有些蹒跚，但整个人仍显得清瘦而矍铄，颌下一缕白髯更透出几分倔强。 “我只用针灸，不开药方。”说这话时程莘农已经是以一根银针立世的针灸界泰斗。 祖籍安徽绩溪的程莘农1921年出生于江苏淮阴，程家自民末清初至程莘农父亲那一辈儿共出了27个秀才，是名副其实的书香人家。程莘农从小随父习文写字，诵读四书五经。但到11岁时，父亲突然改为教他读医书，如此转变父亲自有他的道理：一来世道太乱，“穷医可以养三口”；二来自己年岁大了，儿子在家门口将来有人送终。有鉴于此，从11岁起程莘农就捧起了《地道药材歌》、《临症方剂谣》、《医学三字经》等中医要诀、医学著作随父亲诵读。相对于四书五经，年幼的程莘农反倒觉得医学书更有趣味更容易学，因此读得兴味盎然。 16岁时，父亲欲将程莘农送入当地名医温病大师陆慕韩门下学习。不料陆慕韩因之前三个徒弟均早夭而无意再收弟子，关门谢客。程父于是辗转找到与陆家相熟的一位老和尚相托此事。老和尚从陆家回来后带回的消息是：陆慕韩表示，如果再收徒弟，不但要收昂贵学费，而且还要另收40块大洋拜师费，若觉得无法接受就不要提此事。面对这种态度，程父表示只要能拜师学医一切照办。就这样在陆慕韩本无意收徒的情况下，程莘农依然辗转拜入其门下。虽然为此破费了家里几百块大洋，但程莘农也真是给老父亲争气，入门不久即得到老师的器重。每每出诊，陆慕韩连自己的儿子也不愿意带，却总是带着程莘农一起去——因为这个弟子不但头脑聪明，而且脚底勤快跑得也快。在出诊过程中陆慕韩诊断过病人病情后口述方子，由程莘农在一旁写下。一般情况下他并不写下药量，而是要徒弟自己写，写对了，师傅就点头期许，如果写得不对，便会给他指出来，让他自行修正。如此风风雨雨跟随师傅学了三年半后，赶上抗战爆发，程莘农随师傅一家跑到乡下避难，不想陆慕韩奔波劳碌竟然在他乡患病仙逝。料理完师傅后事后，程莘农只得回到家里。此时他虽然年方二十，但因是名医陆慕韩弟子，所以陆续有人来找他医病。又因为医术尚精，渐渐在当地有了名气，求医者开始络绎不绝，自此便开始了行医生涯。 偶然入行，从服从分配到迷上针灸 已经在中医温病学方面颇有名气的程莘农后来转而专攻针灸，说来纯属偶然。1954年，正在当地公署医院工作的程莘农听说江苏省中医学校(南京中医药大学前身)要招收一批进修学生。虽然每个县只有一个名额，江苏全省仅招收60人，但他还是决定去报考。由于当时考期已过，学校便将考卷寄到专区卫生科由科长亲自监考，结果他以优异的成绩被录取。入学后，学校分配他为班里的学习组长，中医功底扎实但从没在学校系统学习过的程莘农进步非常快，到第二学期，学校选了30多个已有中医实践经验的同学参加编写中医教材和讲义，程莘农有幸被选中为针灸学讲义编写组组长。 本来是高兴事，但令程莘农感到意外的是，他竟然被分到了针灸教研组。刚开始时他有点想不通，自己是学中医的，历来开方抓药为人医病，对针灸虽有所知但终是一知半解，如何编讲义？他找到负责此事的孙晏如老师说了自己的想法，没想到孙老师说，你给我两个小时，我给你讲药方和针灸的相通之处，我相信两小时后你不会再说自己不懂针灸。果然，两小时后程莘农心服口服地离开孙老师的宿舍，自此努力钻研针灸学。 学习针灸，熟悉经络、穴位是第一要务，负责老师首先要求他在两个星期内背会所有的经络和361个穴位。这对当时已是三十多岁的程莘农来说可不是件容易的事，背了前边忘后边，很是犯难。怎么办？一天他正苦思冥想时，一位老师哼着 京剧唱腔急匆匆从他面前走过，程莘农立刻茅塞顿开——京剧一出戏那么长，演员却从来不会在台上忘了唱词，就是因为那是唱出来的。于是程莘农也学京剧唱腔，把难背的经络穴位名称编成了一段流水板，此招果然非常灵验，原本拗口的众多穴位名很快便在反复哼唱中记熟了。毕业后程莘农留在南京中医学校当教师，并当了针灸学科教研组组长，负责对针灸医生的培训。很自然地，他便把自创的京剧唱腔穴位歌谣也带到了教学中——在带领学生下乡实践过程中，那些实习医生一边帮病人诊病一边口中念念有词地“念咒语”，让病人觉得还挺神秘。回忆起当年初涉针灸领域的情景，程莘农老先生很是感慨：“我从医几十年，从不敢说大话。只要我不如别人的，就直接向别人请教，我自己有什么好经验，也肯定尽量都教给学生们。”正是在多年的临床和教学实践过程中，程莘农从排斥到认识并最终深深地迷上了针灸学。 1957年，程莘农被调到北京中医学院。“文革”时中医学院与中医研究院合并，他被调整到针灸研究室、针灸教研室任主任医师、教授等职。从医几十载，程莘农积累了丰富的临床、教学及科研工作经验。早在20世纪60年代他便与同行们协作完成“体表循环行81例研究”，成为我国早期经络研究的佳作之一。改革开放后，他多次主持国家级、部级科研课题，其中“循环感传和可见经络现象的研究”获国家中医药管理局科技进步一等奖。 出神入化，“程式三才”医患者无数 针灸的出现可以追溯到构木为巢、以穴为居的远古时期，最早的古猿人已经知道用石块叩击身体。到了新 石器时代，人们以石、骨为针，后来又有了用铜铁做的金属针，至到今天发展为不锈钢针，这一演变过程，充分说明针灸是祖国中医的起源。提起针灸，程莘农老先生有说不完的话：“针灸既能寒也能热，既能补也能泻，很多病都可以采用针灸治愈。除了我们知道的腰酸腿疼外，一些内脏病症也可以扎针，甚至像中风、脑出血这样的危重病也行！” 不过程老讲话非常客观——针灸神奇，但却也并非万能，“万病一针”的观点是错误的。他坚持针灸科的医生就应该以针灸为主，因为用药和用针都是在中医理论的指导下，穴位与中药的作用有异曲同工之妙。针灸取穴是“以证为凭、以精为准、以适为度、以效为信”。所以取穴多少，应当以“大、小、缓、急、奇、偶、复”为原则。 程老持针强调“手如握虎，伏如横弓”，运针讲究指实腕虚，气随人意。而集其几十年经验潜心研究而成的“程式三才”法则更是简巧利索，气至速达，出神入化。 1976年，程莘农刚刚恢复工作不久，全国各地慕名而来的患者让他应接不暇。平均每天要诊治四五十人次，有时一天达到七八十人次。因为治愈的病人太多，多少次诊室里的千恩万谢程老已经记不得了，但他至今忘不了他们送医下乡时的一个特殊病例——三天时间治愈了一个得了奇怪摇头症的小女孩。 “这件事发生在山西稷山县，那时我们到农村去看病都要吃派饭，三毛钱、一斤粮票，今天在这家吃，明天就到那家去吃。我到有一户人家去吃派饭时，看到这家女主人擀面条好像擀得心不在焉，我就问你有什么困难事吧？她说我心焦啊，我女儿一天到晚的老摇头，女孩子老摇头太不像话了，治也治不好。我也觉得很奇怪，就说我给她扎扎看吧，当天就扎了两针：头上一针，后头一针。扎完我说你坐一会儿，我吃过饭再给你起针，等把面条吃完后我给她把针起掉就走了。第二天我到下一家吃饭去，看见小姑娘正和她妈妈在这家等着我。她妈妈特别高兴，说昨天扎过了头就没摇。就这样一共扎了三次，这个小孩的摇头病就彻底好了。” 另一位令程莘农印象深刻的病人是一位印度妇女——这位拥有三家医院的病人被三叉神经痛整整折磨了17年，自家医院的西医专家用了很多方法治疗均没有效果。她听印度大使讲了程老针灸的神奇后，不远万里跑到中国来求治。 程莘农在仔细询问了病情后，决定分两个疗程给她治，第一个疗程扎10天，休息两天后，再继续扎10天。就这样，这位印度妇女就住到印度大使馆每天坚持来扎针，短短20天后，折磨她17年之久的病痛奇迹般地痊愈了，而且此后再没有复发。这位病人觉得中国的中医针灸简直是神奇无比，当即表示一定找机会请程老到印度去，给她医院的医生搞搞培训，让他们也见识一下神奇的中国医术。两年后她果然邀请程老和他的学生赴印度讲学，让她自家医院的医生们也领略到了针灸的神奇。 提起行医几十年来遇到的特殊病例，程老先生显得特别有精神：各种各样的病人都有，下乡时能遇到，在诊室里也经常遇到。有的三针两针就扎好了，也有的治疗时间比较长，我扎的最长的一个病人扎了三年，是个男病人，本来已经瘫痪在床，后来慢慢能走了，最后自己下楼回的家。无论治疗时间长短，只要最后病人痊愈了，程老就高兴。 只争朝夕，誓把失去的时光夺回 “‘文革’时我有整整6年时间被剥夺看病权利，我要把丢掉的时间夺回来！”说这话时，程老把眼睛瞪得大大地直视前方，仿佛被无端夺去的6年时间就摆在眼前。 和大多数知识分子一样，脾气耿直的程莘农在“文革”时期被劳动下放长达6年半，所以“文革”结束后他决心要把这丢失的6年损失夺回来。 为了和时间赛跑，程莘农几十年如一日地坚持提前上班——每天早上6点就来到诊室，不论天气好坏，天天如此。为了充分利用时间，他把诊室的17张病床都充分利用上，常常是这个床上的病人正在行针，他又开始给下一个病人施针，每天上午他都要看四十多个病人，多的时候甚至要看七十多人。除了主动拉长门诊时间，其他时间他也都安排得满满当当。 如果没有特殊情况，他每天的作息表是这样的：上午是雷打不动地出门诊。下午开会、教学、会客。中午如果没有其他干扰就抓紧时间浏览《参考消息》。晚上回到家后如果没有病人找，就看看《北京新闻》和《新闻联播》，9点以后客人病人走得差不多了，才是程老看书或者审稿、改稿、著书立说的时间。每天晚上他都要忙到12点以后才能睡下，有时甚至更晚。如此陀螺般的作息规律，程莘农老人几十年如一日地坚持着。 由于年事已高，从去年起老人不再出门诊，但是每天早起到诊室转一圈儿的习惯仍然保持——几十年了，已经形成惯性，一时还真无法停下来。现在程老仍然每天静静地坐在诊室里看学生们诊病，仿佛只有坐在诊室里，心里才踏实。 程莘农一生著作颇多，其中《中国针灸学》不仅是中国学生的教材，还成为美国针灸医生的资格考试蓝本。二十几年来，他教的洋学生也已经遍及一百多个国家达数千人。在老人的记忆里，给他印象最深的学生是位苏联学生。二十多年过去，提起当年事，程莘农依然记忆如新——他叫卡强，是个特别机灵懂事的小伙子，到我这里学了一年，不但勤奋学习，还知道按中国的规矩来去都向老师汇报一下。后来他回国后把针灸在他们国内普及得很好，现在已经是俄罗斯针灸学会的主席了，每年都给我寄贺年卡。 针灸是我国的国粹，程莘农当然很乐于尽自己之力将其传播向世界各地，但对于中医针灸前景，程老仍不无忧虑。近一二十年，我国对中医的重视程度不高，中医学术研究上的投入也是少得可怜，有些地方还出现了中医西医化的现象。对于一生钟爱针灸事业的程莘农老人而言，面对如此现状他的心情可想而知。 所以当提及有些医院针灸科甚至被并入理疗科这一怪现象时，85岁高龄的老人家甚至大光其火激动得拍了桌子——把针灸科并入理疗科算什么？！实现中医现代化要有一个过程，现在有的单位不是现代化，而是西医化了！ 尽管年事已高，但多年来只要有机会程老先生从来没有停止过呼吁：不能把祖宗留下的东西丢掉！在中医界他为针灸呼吁，在医学界他为中医呼吁，他希望人们能够重新重视中医，重视针灸，重视我们的国粹。 弹指间70年过去，程莘农从最初看不起针灸到深深迷恋上这一行，与其结下了难解之缘。不仅老先生自己一辈子致力于发展中医针灸事业，而且还潜移默化地影响到了他的后辈——现在，他的儿子程红峰和孙子程凯也都立足于中医针灸领域。 程莘农6岁即随父亲练习书法，写得一手好字，解放前曾与徐悲鸿、张大千等同在一个画会。现在他不但身兼中央文史研究馆馆员、中国针灸学会高级顾问、中国针灸学会联合会副会长等职，还是中国书法家协会会员。闲来写上几笔，是程老最大的消遣。老人有一枚非常珍爱的图章“一医流耳”。每有得意之作，他都会珍重地用上这枚图章——虽然出身书香门第，但很明显老人此时最引以为豪的，是自己的医者身份。
相关专题：《人物》杂志 [转载]程莘农针灸临床“三要”（三）
原文地址：程莘农针灸临床“三要”（三）作者：王天寿
程莘农针灸临床“三要”（三）
三要得气至上
杨金生 王莹莹 程凯 王宏才 朱兵 程莘农院士名医工作室
掌握得效之要，在于得气 程莘农认为，针刺欲取得效果，首先必须得气，气至才能生效。得气的含义有二：其一是对病者而言，就是当毫针刺入穴位一定深度后，患者在针刺局部产生酸、麻、胀、重感，有时还循经扩散，也有按神经传导出现触电样的感觉；其二是对术者而言，针刺后施术者常常感到针下沉紧。这些现象称为得气，或叫针感。值得说明的是，这种沉涩紧的感觉要与因手法不当引起疼痛而造成局部肌肉痉挛或滞针严格区别开。一般来说，针感出现迅速，容易传导的疗效就较好，反之则疗效较差。 若针刺后未能得气，程莘农常采用候气的方法摧气，或暂时留针，或再予轻微的提插捻转。程莘农认为循、按、刮、飞等法繁琐，故常用振颤法，即手持针，做小幅度较快速的提插略加振颤，顺逆针均可运用自如。有些患者，不应单独强力行针寻找得气，可采用温和灸，或另配穴以引导经气。做捻转手法时，要做到捻转的角度大小可以随意掌握，来去的角度力求一致，速度快慢均匀，在捻转中也可配合提插。做提插手法时，要做到提插幅度上下一致，频率快慢一致，同时也可以配合捻转，这样才能得心应手，运用自如。虽然有“青龙摆尾”、“白虎摇头”、“苍龟探穴”和“赤凤迎源”等特殊手法，由于很难理解，不易操作和体验，已很少应用。 掌握病有虚实，针有补泻 《千金方》曰：“凡用针之法，以补泻为先。”程莘农认为针刺得气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，亦是针刺取效的重中之重。对于气血虚弱，身体羸弱诸虚病证，施用补法，以鼓舞人体正气，使某种低下的机能恢复旺盛的作用；而对于高热疼痛，邪气亢盛诸实病证，则用泻法，以使某种亢进的机能恢复正常。 程莘农常用的补泻手法有：捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法。捻转一圆周为强刺激（泻法），捻转半圆周为中刺激（平补平泻），捻转不到半圆周为弱刺激（补法）；提插时要有深浅，提插1cm以上者为强刺激（泻法），0.5cm左右者为中刺激（平补平泻法），0.2cm以下者为弱刺激（补法）。捻转、提插法可以单用，亦可联合使用。 针刺补泻的运用，还要结合腧穴的主治性能。例如：针刺足三里、气海、关元、肾俞等穴，可促进人体机能旺盛，即为补；而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴，退热祛邪，即为泻，所以针刺时正确地选用腧穴，也是实现补泻的一个重要方面。 针刺补泻作用的效果，与机体的机能状况有着密切的关系。某些体质虚弱的患者，医生虽经多次行针引导经气，针下仍感虚滑，这种往往疗效缓慢。凡正气未衰，针刺易于得气者，收效较快；如果正气已衰，针刺不易得气者，则收效较慢。 掌握诸法配合，联合并用 程莘农认为针灸不是疗疾的唯一方法，常常配合艾灸和药物等，其目的在于扶正祛邪，促进康复。 针刺的补法和艾灸法都具有扶助正气的作用，针刺的泻法和放血疗法则具有祛除邪气的作用。临床应重视正与邪，采取多种方法扶正祛邪，促病痊愈。如：若寒凝冲脉不能温煦四肢而致足痿，跗阳脉不动，程莘农常取关元、气海、血海、足三里、冲阳、太溪、照海加温灸法。另外，应根据体质、病情及所取经络腧穴、节气来灵活掌握留针时间或配合使用电针，对体质虚弱和久病的患者不应产生较强的针刺反应，而应以持续弱反应治疗，故留针时间宜短不宜长；对于热证患者不宜产生较强的升温作用，故留针时间宜短不宜长，寒证则宜长不宜短；对于顽证、痛证如针刺反应不够强，就不能达到治疗作用；阳经腧穴宜深刺而久留针，阴经腧穴宜浅刺而短留针甚至不留针；冬季可多留，夏季可少留。如程莘农在运用廉泉治各种原因引起的舌强语謇时，向舌根方向深刺25～50mm，不留针，取针后轻按针刺处，避免出血；针刺天突、膻中治疗咳嗽、哮喘时，针天突多以针尖沿胸骨柄后缘，刺25～50mm不留针，针膻中则针尖沿皮向下刺7～12mm，留针，有针感则甚佳。 （全文完）
中国中医药报2010年7月26日第4版 时间：2023-01-11 来源：中国中医药报4版
作者：周宇
•针灸临床辨证施治在具体理论指导与方法应用方面较为零散薄弱，或多是笼统含混，主要面临“照搬内科辨证方法，仿照方药配伍用穴”和“叠加穴效代替辨证，以痛为腧忽略辨证”两大困境。 •通过辨气血与辨经络，可为针灸临床证治奠定辨证基础。辨气血为针灸临床治疗先导，可在刺灸量、刺灸方法、刺灸疗效判别方面为针灸临床提供施治依据；辨经脉为针灸临床证治关键，包括对经脉和络脉二者的辨证。 数千年来，中医针灸以其独特的理论体系与临床实效，使其能代有传承，不断发展，“中医针灸”亦被列入人类非物质文化遗产代表作名录，成为世界医学的重要组成部分。中医针灸作为一门实用科学，须臾离不开临床，只有鲜活的临床应用，才是其发展的活水源头。本文主要讨论针灸辨证面临的困境，以及结合自身临证经验分析针灸临床重视经络、气血辨证的要点。 针灸辨证面临两大困境 长期以来，针灸临床一直重视辨证施治，但在具体辨证理论指导与方法应用方面，针灸经络的辨证特色却较为零散薄弱，或多是笼统含混，以致针灸临床辨证呈现内科化、程式化，难以有效指导针灸临床治疗。笔者认为，目前针灸临床辨证主要面临以下两大困境。 照搬内科辨证方法，仿照方药配伍用穴 江苏中医进修学校（南京中医药大学前身）1957年出版的《针灸学》，是新中国成立后中医针灸学科的奠基之作。但其不足之处是针灸诊疗理论主要照搬内科辨证论治的诊疗模式，与针灸临床实践略有脱节，虽然所述病因、病机、治法诸环节丝丝入扣，但落实到最后的针灸治疗篇，却没有经络辨证特点，致使选穴处方“格格不入”，出现了强合方药之“辙”、未押针灸之“韵”的局面。 经过当初参与编写该版本《针灸学》的老一辈专家回忆与现今学者的相关研究，该书多数编纂者为来自江苏不同地区的个体业医内科大夫，如首届中医进修班学员程莘农、杨长森、肖少卿、杨兆民等由中医内科转入针灸，开展针灸学术整理研究；首届针灸师资班学员杨甲三、李鸿奎、梅健寒、江一平等，毕业后留校参与针灸学科建设。特别是鉴于其时无多针灸临床病症辨证资料可参，遂用中药处方的思路将药穴互应，以中药处方中的药味对应穴位，例如失眠主方，把酸枣仁与神门对应，三阴交与远志对应等，从而部分形成针灸用穴方案犹如中药处方拟就的尴尬局面。 叠加穴效代替辨证，以痛为腧忽略辨证 针灸临床治疗内脏疾病，多直接用相关穴位主治代替针灸辨证，即以叠加穴效代替辨证。如足三里可治疗胃肠病及腹部疾病，则直接用该穴代替对胃肠病的相关经络辨证等。再者，针灸临床还多以症状代替辨证，至于疼痛的性质、程度、病理等因素与辨证的关系，则甚为淡化。往往多是满足于以痛为腧，头痛针头、足疼刺足的临床针灸治疗并不鲜见，使针灸临床辨证更为缺位。 此外，从新中国成立后南京首版针灸学教材成书之始，至现今针灸学教材各个版本，介绍针灸临床辨证内容较少，有的甚至只是简短的两三页纸的零碎内容，不足达到指导针灸临床治疗之目的，难以对临床形成有力的理论指导与方法学支撑。《灵枢·经别》指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也……”《灵枢·经脉》说：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”鉴于此，本文特提出针灸要重视经络气血辨证，为针灸临床施治奠定坚实的辨证基础。 针灸临床应重辨气血辨经络 笔者经过多年针灸临证认为，通过辨气血与辨经络，可为针灸临床证治奠定有力的辨证基础。现简述如下。 辨气血为针灸临床治疗先导 人体经络，内而脏腑，外及肌肤，联络关节，沟通全身，运行气血，以营阴阳。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，也是经络生理功能的基础。经络气血调和则百病不生，反之气血失和而百病酿生。《医宗必读》强调：“气血者，人之所赖以生者也。气血充盈，则百邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”大凡针灸临床，气滞气实，气虚气逆，气陷气壅，气脱气失，皆有临床征象。气为血之帅，气病必致血病，出现血滞血瘀、血实血虚、血热血寒、血脱血失等，皆可从皮肤、脉络、感觉等以判别之。 病初生之时，仍气血违和，或气分郁滞，凡恶风作痒、胀窜等，皆是皮部气血失和。故凡痛在气分者，多见以胀为主，时作时止，痛无常处。病延日重之时，必由气及血，凡肤色暗滞，痛处渐有定处，难以缓解，或按之有形等，皆属血行失畅。故凡属痛在血分者，则以痛为主，硬满有形，按之痛甚，痛位固定，持续不多，多属于有形的血瘀。其他如食积、痰滞等，亦可有碍经脉气血运行。《针灸问对》明确指出：“气分血分之病，针家亦所当知。病在气分游行不定，病在血分沉着不移。以积块言之，腹中或上或下，或有或无者，是气分也；或在两胁，或在心下，或在脐上下左右，一定不移，以渐而长者，是血分也。以病风言之，或左足移于右足，或右手移于左手，移动不常者，气分也；或常在左足，或偏在右手，着而不走者，血分也。凡病莫不皆然。须知在气分者，上有病下取之，下有病上取之，在左取右，在右取左。在血分者，随其血之所在，应病取之。” 《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类，在于调气。”气血辨证可以在三个层次上为针灸临床提供施治依据：一是刺灸量之多少，二是刺灸方法之应用，三是刺灸疗效之判别。 对于刺灸量之轻重多少，气滞宜轻刺、浅刺，气少之经刺激宜少，气陷之经宜补法；血滞、血瘀，刺激量宜较重，或作刺络放血疗法。气在脉外，管在脉中。《灵枢·寿夭刚柔》谓：“刺营者出血，刺卫者出气……”对于刺灸方法之应用，气实、血实，多刺少灸，气血亏虚，宜少刺多灸。多气多血之经可“出血”“出气”，即可施行刺血疗法或针刺泻法；少气少血之经不宜采用泻法，应多用补法；多血少气之经可刺血，但不宜过分耗伤正气；少血多气之经，可用泻法引邪气外出，但不宜刺血。正如《灵枢·经水》指出：“足阳明，五脏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者不深弗散，不留不泻也。” 气血辨证的意义还在于根据气血的多少对于某些病症采取相应的治疗。例如面痛多病在阳明经，阳明经多气多血，其治疗既可出气又可刺血；耳鸣、偏头痛则多病在少阳经，少阳经少血多气，故针刺以多泻法而少出血为要，并可上病下取，引气下行，如取上肢穴位则选择手少阳三焦经的中渚、液门，取下肢穴位则选择足少阳胆经的侠溪、足临泣等穴。因为足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，故还可远取太冲、行间配伍。正如《素问·血气形志》谓：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数。” 辨经络为针灸临床证治关键 经络由经脉和络脉组成，针灸临床要重视对二者的辨证。现将针灸临床经络辨证方法和要点简述如下。 循经循穴触扪按压以辨证经络行血气，又称血脉。《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”《黄帝内经》的“脉”，除可见实质性血液以外，更主要的是营气，营气主要的临床表现是脉动，动指脉的跳动，为气之表现。因此广义的经络辨证还包括寸口脉、人迎脉、趺阳脉、太溪脉的切诊以及经络分部的切诊。以寸口脉诊阴经病证虚实，以人迎脉诊阳经病证虚实，诊趺阳脉断阳明经盛衰，诊太溪脉断肾脉盛衰。《素问·经脉别论》说：“气口成寸，以决死生。“临床经络分部的切诊，指在一定的经络循行部位或有关腧穴上利用触扪、按压等方法进行诊查。《灵枢·经水》说：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之”。循经按压所得的异常反应包括循经的疼痛、酸痛、抽痛、麻木、发热、发凉甚至灼热，或肿块、结节，或条索状。 以临床证候为依据辨证归经辨证归经是以临床证候为依据的归经形式。《灵枢·经脉》将各种不同的证候按十二经脉系统分类，即“是动病”“所生病”。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“面热者足阳明病；鱼络血者手阳明病；两跗之上脉竖陷者足阳明病，此胃脉也。”即如上述牙齿疼痛、面颊部肿胀者，属手阳明大肠经的“是动病”，指出了根据经络循行的特定部位发生病变来诊断机体的内部疾病。十二经脉中各经病证的发生，往往与其内外循行部位有关。针灸临床十二经脉分经辨证是经脉辨证施治的基础。《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛、邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑、廪于肠胃。”具体说明了经脉既可为外邪由表及里的传变途径，同时说明内脏发生病变，同样也会循着经络通路反映到体表。通过辨证归经及络脉辨证，可以由外知内，由外调内，指导针灸治疗。一般经络病理异常反应常常有疼痛、麻木、迟钝、皮肤松弛、结节、陷下、肿胀、丘疹等。 重视皮部络脉诊断正所谓有诸内必形诸外，皮肤是人体最大器官，人体络脉病变最能集中反映于皮部，因此针灸临床要重视皮部络脉诊断。《素问·皮部论》说：“凡十二经络脉者，皮之部也。”十二皮部就是十二经脉及其所属络脉在皮表的分区，也是十二经脉之气散布所在。此十二皮部位居人体最外层，是机体的卫外屏障，有保卫机体、抗御外邪的功能，更有反映内在疾病之作用。如《灵枢·经脉》所言：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也……经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也。”《灵枢·口问》言：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破散，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”即无论是内伤还是外感所病，皆为经络不通，其中络脉不通是其主要。络脉损伤的基本病理变化即如叶天士《临证指南医案·吐血》所述“离络留而为瘀也”，主要表现为皮下血肿疼痛、局部肿胀瘀滞以及扭伤、劳损等。《素问·三部九候论》言“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”，“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”。有了络脉辨证而刺之通之调之，则经脉之病多可治之。 借血络以辨证施治络脉中有血液壅滞者为血络。《灵枢·血络论》云：“血脉盛者，坚横以赤，上下无处，小者如针，大者如擆，即而泻之万全。”结络者脉结血滞，针刺宜“决而行之”。《灵枢·阴阳二十五人》言：“其结络者，脉结血不和，决之乃行。”《灵枢·九针十二原》指出“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”“审视血脉，刺之无殆”。《灵枢·经脉》也提出：“故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之泻其邪而出其血，留之发为痹也。”即针刺各络脉时，要注意刺在络脉有瘀血聚集之处。若其邪血较严重，虽然没有聚结之象，也应该急刺络脉，放出恶血，以泻出邪气，否则邪血留结不去，则可能发为痹证。此论述与临床证治是吻合的。 以病在络在经定缪刺或巨刺《素问·缪刺论》：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”即对于邪在络不在经的络病，可以左取右，右取左，并以足少阴之络为例解释如何应用缪刺法——“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满，无积者，刺然骨之前出血，如食顷而已。不已，左取右，右取左”，即足少阴络脉循行并正经从肾上贯肝膈，走于心包，所以邪气侵犯出现上述病症时，取足少阴经荥穴然谷穴刺出血；如果症状不见减轻者，左侧痛取右然谷出血，右侧痛取左然谷出血。 络脉辨证勿忘舌下与面部《灵枢·邪气脏腑病形》曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”，指出可以通过观察面部的色泽而反映经络病变。《灵枢·经脉》说：“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出，入复合于皮中，其会皆见于外，故凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也。其青短者少气也。”说明了经脉的分布和变色，与临床望色诊断关系十分密切。针灸临床望色诊也是络脉诊断的重要形式。《灵枢·经脉》载：“手太阴气绝，则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节者，则爪枯毛折，毛折者则毛先死，丙笃丁死，火胜金也。”临床常见一些患者皮肤经络病理现象，可根据其色泽、症状部位来判断出现病变的经络。（周宇 中国中医科学院针灸研究所） 天津市中医药非遗项目展示（26）——访天津市非物质文化遗产孙氏岐黄针法第六代传人孙继林
时间：2020-06-28 来源：中国中医药报8版 作者：孙桂龙
“医者活人术也，活一人不如活众人，活众人不如活天下人。我一人活又不如使天下后世医者皆能活人。”在这一传承百余年的祖训的感召和影响下，其家族成员——“孙氏岐黄针法”的传人以家传针法治病救人，广受好评。2013年，“孙氏岐黄针法”正式成为天津市第三批市级非物质文化遗产代表性项目，开启了治病救人的新篇章。近日，笔者走访了“孙氏岐黄针法”第六代传人孙继林，探访了技法的神奇和奥秘。 六代家传“火针”绝活 孙继林出生于中医世家，其祖辈在医术上尊古而不泥古，精研《黄帝内经》《伤寒论》等中医传统典籍，遍及诸家思想，融会各家学说，独创一套“岐黄针法”，并写下《绘图针灸传真卷》《针灸传真》《传真内经刺法》《良朋药集》等传世医集延传至今。 孙继林介绍，清晚期，孙氏岐黄针法第一代传人孙祥麟（1831—1903）继承祖业，在现天津市和平区营口道68号独立楼房开设孙氏私人诊所行医，“孙氏岐黄针法”得以在天津落户并流传，孙祥麟以仁术济世为矢志，悬壶津门，治病救人。民国时期，孙瑞麟（1853—1931）子承父业，以其精湛医术名噪津门。他精于针灸，善治杂病，其研制的金针，穴位传达和通经达络的疗效显著。当时清代举人、民国国务总理兼天津市市长高凌霨因其下肢风寒顽疾被孙瑞麟根治，曾题写对联曰：“名姓已登高士传，林泉相称圣人家。”孙瑞麟循其祖训，秉承“悬壶济世，治病救人”的原则，每日开放义诊20到30个名额，为穷苦百姓免费医治。 孙继林说：“祖先根据《黄帝内经·灵枢经》的思想理论，形成了自己一套独特的针法体系，并将之命名为‘岐黄针法’。”孙氏岐黄针法以‘火针’为特色，即用钨钢制成的针，在进针之前用燃烧的酒精灯或酒精棉烧灼钢针尖部，之后快速刺入人体穴位。“火针进入身体会造成一个很小的二度到三度的烫伤，肌肉迅速收缩，但随后穴位的瘀血也会很快散开，人会觉得骤然轻松和舒服，是刺激内脏加速代谢的一种方式。”孙继林表示，普通手法的刺激量有限，而火针的刺激量更大，因此对于一些病症治疗效果也更明显。 在英国扎针灸 上世纪90年代，孙继林在日本名古屋加藤接骨病院行医，进行针灸、推拿等一系列中医医疗活动。2001年至2003年孙继林应聘至英国利特汉普顿行医，开展中医针灸治疗。在日本名古屋市行医期间，孙继林曾给体重三百多斤的日本相扑选手推拿按摩。 而在英国利特汉普顿市行医的经历，也让孙继林直观感受了东西方文化的差异和中医针灸在世界的影响力。他说：“英国人比较简单和直接，对疼痛的忍受能力比较强，对中医治疗接受起来也并不困难，只要初次尝试一下感觉不错就愿意继续治疗。” 孙继林说，自己最初练习扎针灸时也是先从手感和力道开始练起，方法是“捻绿豆”。“用拇指和食指捻一颗绿豆，直到感觉到绿豆好像黏在手上一样；另外还要用大拇指按压桌子，练拇指和手腕的力量，因为针灸用的是手腕甩针的巧劲。火针就要快，稍微一犹豫针一降温就完了。”现在由于看病的患者太多，他家传的很多扎针手法诸如“白虎摇头”“二龙戏珠”“白蛇吐信”等都没法派上用场，“如果用上这些手法，治疗需要很长时间。我还要继续学习和钻研，在临床诊疗中逐渐积累经验，为更多患者解除病痛！” 针法显神奇 孙氏家族在运用“孙氏岐黄针法”中沿袭采用祖上传统针具：金针、银针、毫火针，是中医药传统文化的重要组成部分，也是中华文化在医学领域的重要成果。其中金针具有质地柔韧耐久的特性，便于细微手法操作，适用于病灶部位较深且病位险要之疾病；银针硬度适中，便于通泻手法运用，适用于解除湿瘀热毒类疾病；毫火针因其针的结构与毫针基本相同，针体由金与其他金属合炼而成，具有质地坚硬、耐高温的特性，适用于风寒郁痹之症。 孙继林在继承祖传针法基础上，结合自己多年来的临床实践和专业医学知识，通过多次试验，将传统的针具加以改良，大大减少了患者对针具的恐惧感和痛感，以此提升了“孙氏岐黄针法”在临床治疗中的使用效果，广受好评。孙继林说，“孙氏岐黄针法”具备当前普遍使用的针灸技法，还具有自己独特的针法、选穴、配穴和治疗理念。“孙氏岐黄针法”行针有六异，分别是神动而气先针行，气为针相逢，针出而气独行，数刺乃知，发针气逆及病益剧，逆四时则生乱气。 孙继林介绍，“孙氏岐黄针法”在治疗老年慢性病、亚健康状态和疑难杂症上均有确切疗效。特别是火针疗法，具有温通经络、祛风散寒、破瘀散结、排脓解毒之功效，适用于痹症、痈疽、黄疸、瘫痪和血瘀证等病症。以现在常见的腰背痛病症为例，中医学认为，引发腰背痛产生的病因主要与外邪侵袭、跌仆损挫、瘀血阻滞、体虚劳损等因素有关。该针法使用火针疗法治疗腰背痛，通过火针刺激肌层穴位，肌层肌肉受刺激收缩后加快血液循环和代偿更迭，其腰部瘀堵便会随着新鲜血液代偿。再辅之以三棱针，通过拔罐将皮下瘀血吸附而出，双管齐下，达到疏通经络、调节气血的功效。“孙氏岐黄针法”具有“简、便、廉”的特性。 相比于药物治疗，“孙氏岐黄针法”通过针灸刺激穴位，可以直达病灶，其温通经络、行气活血的功效立竿见影，疗效显著。在一些慢性疾病的治疗中，“孙氏岐黄针法”没有药物介入，微痛便捷，疗程短，为患者和社会降低了医疗成本，其治疗过程绿色环保，既没有药物进入体内的未知后果，也没有毒副作用，简便快捷，可以说是一门绿色医疗手法。 “孙氏岐黄针法”在历代传承中始终坚持“传男不传女”的原则，以口手相传的形式在家族内部传承。第四代传承人孙幼麟的两个妹妹孙振鸿和孙振棠学习了家传的“孙氏岐黄针法”，为避免祖传针法因出嫁而外泄，二人终身未嫁。自第五代传承人孙承禄以来，这种“传男不传女”的规矩被打破，“孙氏岐黄针法”以师传徒的形式传承下来，推动了“孙氏岐黄针法”的传承和发展。据孙继林介绍，目前天津中医药大学针灸系的学生正在向他学习“孙氏岐黄针法”。 孙继林表示，目前他正在着手挖掘、整理历史文献，希望将孙氏家族历代传承的医书《绘图针灸传真卷》《针灸传真》《传真内经刺法》《良朋药集》整理出版，以医学专著、文字图片等方式推广“孙氏岐黄针法”，以天津市为中心，立足于华北地区，面向全国乃至海外开设“孙氏岐黄针法”治疗分中心，开展专业培训、继续教育，扩展“孙氏岐黄针法”传承覆盖面，惠及更多患者群众，使“孙氏岐黄针法”发扬光大，名扬海内外。 （孙桂龙） 时间：2020-06-24 来源：中国中医药报5版
作者：胡晓宇
慢性支气管炎为临床上常见病、多发病，发病率高，容易反复发作，可导致肺气肿、肺心病等并发症。高龄患者在原有咳嗽、气喘症状基础上，往往伴随乏力、怕冷、腰酸等肾阳虚衰症状，为达到预防和减少慢性支气管炎发作的目的，笔者采用上海中医药大学附属龙华医院名老中医吴银根的温阳抗寒汤内服联合代温灸膏穴位敷贴的方法，治疗肾阳虚型慢性支气管炎，现介绍如下。 慢性支气管炎诊断标准 临床表现：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。早期症状轻微，晚期因炎症加重，每年持续3个月，连续2年以上。排除支气管哮喘、支气管扩张、肺脓肿、心功能不全、慢性鼻炎疾病等具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病。 肾阳虚型慢性支气管炎的临床特点：咳嗽、咳痰、气短，动则气喘，神疲乏力，面色晄白或黧黑，畏寒，手足背冷，腰膝酸冷；舌淡或暗，苔白，脉沉细或虚数。 纳入标准：符合以上诊断标准的患者，年龄在60~90岁之间，性别不限，并签订“知情同意书”。 排除标准：检查证实由结核、真菌、肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、肺脓肿、肺间质疾病、矽肺、刺激性气体、过敏因素等引起的慢性咳嗽、喘息症状患者。 并发严重心肺功能不全患者。 合并有严重心脑血管，肝肾等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者等。 合并有血液及免疫系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤器质性等。 近期使用免疫抑制剂治疗者。 对本药任何成分过敏或过敏体质者。治疗依从性差者。 治疗方法 55例肾阳虚型慢性支气管炎患者均2017-2019年，于夏至后采取外用代温灸膏穴位敷贴，内服温阳抗寒汤（麻黄10g，附子10g，细辛3g，桃仁10g，黄芩10g，虎耳草30g。）由我院制剂室制成水煎浓缩剂口服，每次1袋（200ml），1天2次，选取大椎、膻中、肺俞、脾俞、身柱、天突、风门等穴位，给予每天每穴1贴，每贴使用2~4小时，以不能忍受为限，每个伏天敷贴4次，隔天使用，每伏为1个疗程，3伏为3个疗程，即每年为3个疗程，连续使用3年。 观察指标 每年疗程结束后6个月回访，依据《中药新药临床指导原则》中的相关标准，对咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音、乏力、畏寒、腰酸等症状，采用尼莫地平积分法进行评分，按照无、轻、中、重程度，分别计为0、2、4、6分。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。 参照《中药新药指导原则》的有关标准，根据中医证候积分的变化情况评价临床疗效。控制：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。 通过治疗，患者人群中，疗效控制率逐年上升。中医症候积分前后比较，均逐年降低，并且邻近两年比较有统计学差异。 讨论 慢性支气管炎属于中医“咳嗽”“哮喘”范畴，是临床常见呼吸道疾病，临床治疗上远非单一抗菌素使用那么简单，而在提高患者免疫力及改善生活质量方面，方法不多。而且慢性支气管炎反复发作，同时还会增加患者的经济负担。基于以上原因，我们采用温阳抗寒汤联合代温灸膏冬病夏治，做了有益地观察和探索。 冬病夏治源于《黄帝内经》，是指针对冬季好发、证属阳虚的疾病，在三伏天或夏至到秋分时期进行施治，以达到扶正驱邪、培元固本的目的。《素问·四气调神大论》曰“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。《素问·四时刺逆从论》指出“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实”。故三伏施治，药力更易到达脏腑，起到激发正气、祛除伏寒，达到改善阳虚型体质的目的，减轻疾病发作程度或控制再发。 冬病夏治常用腧穴如下：肺俞、风门穴为足太阳膀胱经之腧穴，是肺卫经气输注所在；大椎穴为督脉的强身要穴；天突穴为任脉要穴，内应肺系，外通气窍；代温久膏由肉桂、生姜、肉桂油、辣椒组成。辣椒中含有的辣椒素属于一种天然的植物碱，具有良好的生物活性，消炎镇痛、活血化瘀之功效显著，肉桂中含有肉桂油成分，通过影响皮肤角质层内角蛋白改变角质层结构而对一些生物碱起到促透作用。生姜祛风化湿，温通经络。代温灸膏进行三伏灸穴位敷贴，温脉散寒效果更佳。代温灸膏升高皮温的强度较为缓和、持续时间长，同时改善微循环起效缓慢，但作用持续时间长达3小时。 温阳抗寒汤由麻黄、附子、细辛、桃仁、黄芩、虎耳草组成。麻黄祛除伏邪旧寒，附子补火助阳，两者共为君药。细辛祛除九窍寒气,达到沟通内外、联系上下；桃仁化痰祛瘀，此两者共为臣药；黄芩、虎耳草苦寒，制约麻黄、附子、细辛辛温之性，此为我们所熟悉的“去性存用”一说。凡用附子者必加生姜或干姜，有解毒扬功，在此，温阳抗寒汤（含附子）和代温久膏（含生姜）的联合治疗，体现了对传统医学的继承。 代温灸膏穴位敷贴联合温阳抗寒汤药治疗后，患者咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣音的症状以及乏力、畏寒、腰酸的肾阳虚症候逐渐改善；中医症候积分评估结果，亦逐年更优，这对于下一步将研究的重点放在慢性支气管炎患者免疫功能方面大有裨益。 综上所述，本研究显示温阳抗寒汤联合代温灸膏冬病夏治肾阳虚型慢性支气管炎具有较好的临床疗效，肾阳虚型慢性支气管炎患者在三伏时，外用代温灸膏穴位敷贴，内服温阳抗寒汤，坚持疗程，共奏宣肺平喘、降气祛痰、温阳补肾、温经散寒之功，是一种经济实惠、简便易用的治疗方法，值得在社区老年患者群体中进行推广运用。（胡晓宇 上海市长宁区天山中医医院）
一、夙疾新恙之辨
吴某，男，54岁。1995年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎10年，每年4月起发作。刻下又应时而作，鼻痒、狂嚏，多清涕。检查：鼻腔黏膜色淡。舌薄苔。辨证论治：夙疾按时而作，桂枝汤化裁。
处方：桂枝3g，白芍6g，乌梅10g，干地龙10g，蝉衣3g，石榴皮10g，诃子肉10g，细辛3g，甘草3g。7剂，水煎服。
4月11日二诊：药后诸症稍安。因受凉感冒，刻下诸症发作益甚。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。检查：鼻黏膜充血。舌薄苔，中央有染黑苔，脉弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。
处方：荆芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱莲10g，蝉衣3g，干地龙10g，诃子肉10g，桑白皮10g。14剂，水煎服。
4月25日三诊：诸恙告退。鼻之痒、嚏、涕已基本缓解。检查：鼻腔（-）。舌薄苔，脉平。顽疾制服，力求巩固。
处方：黄芪10g，白术6g，防风6g，太子参10g，茯苓10g，干地龙10g，蝉衣3g，诃子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。
［作者按］过敏性鼻炎症状十分顽固，用药必须“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓要领，“狠”则要有力度，“稳”则不可过度。根据过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特点，此病多属虚寒证。对于新病者，干老常用桂枝汤、小青龙汤；久病者用玉屏风散、补中益气汤。在辨证选方的同时，适当加入一两味具有抗过敏作用的中药，成为干老治疗过敏性鼻炎的特色方剂。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。
辨证要分寒热，观察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡，夙疾按时而作，属过敏性鼻炎常见之虚寒证，选择“桂枝汤化裁”亦属常法，患者药后常桴鼓而效。若患者不慎感冒风寒，入里化热，引动肺胃内热，表现为二诊时见鼻黏膜充血。此时如何变法治疗就显得十分棘手。
面临三种选择：一是效方不更，坚守原方。其后果，较大的可能性是温药助火，犯古人“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，较小的可能性是患者经休息后，感冒自愈而恢复原来虚寒证。
二是更改治法，从“感冒”论治，用桑菊饮、银翘散法。如此可保眼前之证无虞。
三是综合分析病情，患者兼有感冒和过敏性鼻炎双重病证，治疗应以兼顾。
显然，第一种选择是错误的，第二种选择比较安全，第三种选择对医师是考验。干老选择的是后者。因干老是名医，患者能得其一次诊治机会殊为不易，若令患者待二、三日后感冒痊愈再治过敏性鼻炎，必令患者失望。
于是因人、因时、因证，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脉弦，皆热也。鼻为肺窍，故用桑白皮泻肺，蝉衣祛风，除其内热，治其感冒；茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏性病证的“脱敏汤”，又具有活血凉血之药性，在此既泻热又脱敏，可谓一箭双雕。荆芥亦祛风散邪要药，取炭之目的在于冀其入血分，可从血分中将风邪搜出，这也是兼治感冒与过敏双重病证之法。
三诊时狂嚏、多涕等症均已缓解，为求“天街小雨润如酥”之境，安抚善后，继续用益气温阳法，这里干老亮出的是治疗过敏性鼻炎的基本方。
二、“宽以济猛”之策
马某，男，20岁，1992年10月5日初诊。鼻塞、流清涕两年，每年秋冬两季最显著，今年发作比过去严重。平时鼻塞，运动及得暖可缓解。嗅觉迟钝，在暖和的环境下比较舒服，平时也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻痒而妨碍正常睡眠。
检查：鼻黏膜不红，右下鼻甲水肿，运动后收缩至正常。舌质偏红，苔薄腻、脉实。辨证论治：血气方刚，弱冠之年，当从实治，清肺泄热为主。
处方：桑白皮10g，马兜铃6g，黄芩3g，山栀10g，甜葶苈3g，干地龙10g，蝉衣3g，桃仁10g，当归尾10g，辛夷6g。
10月19日二诊：药进14剂，多处之痒减轻，嚏亦相应而少，口腔之干已接近消失，但对寒冷很敏感。检查：咽峡充血艳红。右下鼻甲肥大，皮肤划痕试验（-）。舌质偏红，舌苔薄黄，脉实。方取脱敏，已有成效，不妨深入。
处方：黄芩炭3g，荆芥炭6g，蝉衣3g，乌梅10g，苍耳子10g，干地龙10g，紫草10g，茜草10g，旱莲草10g，石榴皮10g。7剂，水煎服。
10月26日三诊：药后鼻中奇痒有缓解，但作痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻，喷嚏亦少。干燥及烧灼感严重，通气改善，嗅觉仍然失敏。检查：右下鼻甲稍有水肿，咽峡充血已淡。舌尖红，苔薄黄，脉实。采取刘河间清火一法，殊感合适，但多少有些嫌轻之感，故原方药加重。
处方：甜葶苈6g，川黄连3g，生地10g，荆芥炭6g，豨莶草10g，山栀10g，丹皮6g，干地龙10g，冬桑叶6g，大枣7枚。14剂，水煎服。
11月9日四诊：共进药35剂。近两天鼻痒晨作已缓解，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之痒亦消失，通气改变而难言畅，干燥及烧灼感已轻。嗅觉似乎稍提高而总难敏感。检查：右侧鼻腔下甲肥大，不充血，左侧正常。舌质淡红，苔薄白，脉实。治法：改用抚安。
处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，干地龙10g，百合10g，蝉衣3g，桃仁10g，乌梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。
12月21日五诊：上方服42剂，共经治两个月，痒、息、嚏均无，早告有效而且殊感稳定，唯遗鼻塞未解。刻下左侧已通畅，右侧尚有一些。嗅觉稍有恢复。检查：鼻腔左侧正常，右下甲尚肥大，奔跑后鼻甲收缩迟钝。舌质淡红，苔薄白，实脉。
辨证论治：鼻甲留瘀，事无异议，治取化瘀，亦以常规处理，唯运动后收缩迟钝，则不能不考虑帅血之气失其充沛所致。纵然年仅弱冠，仍然重在益气。
处方：黄芪10g，升麻3g，红花6g，益母草10g，桃仁10g，当归尾10g，赤芍6g，干地龙10g，石菖蒲3g，路路通10g。
［作者按］《左传昭公二十年》中记载了孔子的一句名言：“宽以济猛，猛以济宽，政是以和。”意思是提倡将宽与猛两手互为补充，使宽猛有度，则政治和谐，管理有序。干老把这一招用于治病。此例患者，历经五诊，跨时两月余（11周），是一份难得的疾病治疗演变完整记录。
11周中可分为两个阶段，第一阶段是初诊到三诊，患者实证为主，治以“峻剂一清一泻”，服药35剂；第二阶段从四诊开始，采用“宽以济猛”策略，主基调由祛邪改为扶正，最终收效。
过敏性鼻炎是否“言必称虚寒”？非也。从本案患者来看，虽鼻涕清稀、得暖缓解，似为虚寒证，却同时有舌质偏红、年少气盛之实证因素。在局部症状与全身症状相矛盾时如何取舍？
干老认为，一是要看矛盾双方何者分量重，二是要看何者反映病情本质。该患者鼻涕清稀，这是过敏性鼻炎必备条件。也就是说，在此条件上还应进一步辨别寒热虚实。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年，恰恰综合反映了“实”、“热”是其本质。因此干老选择清泻肺热、活血通窍法。
清热法治疗鼻鼽发端于刘河间。唐宋以前，鼻流清涕总是以虚寒论之，至金刘河间在《素问玄机原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”，“或言鼽为肺寒者，误也”，从而提出清热法。干老运用此法，三诊三步，各有不同。初诊以舌红、鼻甲肿大为主，清热活血并进，用桑白皮、马兜铃、黄芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热，干地龙、桃仁、当归尾养血活血。
二诊时，患者鼻塞减轻，舌质仍红，此时选用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草，此三味既作为血分凉药，又具有“脱敏”之药理功能。选用此类药的意图，干老谓之“步迹深入”。
三诊经过前两次治疗亦有疗效，但感药效尚轻，于是选用葶苈子、黄连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施，干老谓之“峻剂搏浪”，大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应中病即止。
四诊清泻之法既效，则“宽以济猛”，改用抚安。此时一般医者最易采用取“乘胜追击”之法，然而干老却停止了攻伐。这是最具有辨证艺术的一个转折。“纵然年仅弱冠，仍然重在益气”一句，充分体现了当攻则攻、当补则补的辨证之法。
三、“楚才晋用”之法
王某，男，62岁， 1998年4月14日初诊。近年来常作狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。检查：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，舌苔薄白，脉弱。辨证论治：花甲之年，虚寒之体；脾肾不足，土不制水。取缩泉法。
处方：益智仁10g，乌药10g，山药10g，肉桂（后下）3g，太子参10g，诃子10g，乌梅10g，覆盆子10g，甘草3g。
二诊1998年4月21日：服药7剂，涕量明显减少。检查：鼻甲肿胀已减轻。舌质略胖，舌苔薄白，脉细弱。辨证论治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增损。
处方：益智仁10g，乌药10g，太子参10g，山药10g，诃子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7剂。
［按语］缩泉丸见于《魏氏家藏方》，原用于治疗“下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”，干老取来用于敛涕，有“楚才晋用”之意；乌药行气散寒，山药、太子参健脾补肾，均有益助肾气温煦以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加强益火温阳、收涩敛涕作用。
《素问·脉要精微论》中的“水泉不止者， 是膀胱不藏也”，是说尿频责之肾阳不足，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化失职，五液皆可为病。
因此干老认为，凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常须考虑阳气固摄作用，或补脾气，或温肾阳，或脾肾同补。此案中见清涕滂沱者，竟别出心裁，取用缩泉丸获效。
缩泉丸治疗过敏性鼻炎乃变法而非常法。脾肾不足，宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类，唯遇正治不效时，须另辟蹊径。干老认为，使用本方的辨证要点，除了具备常见脾肾不足证候外，关键点在鼻涕的“质”须较稀，“量”必甚多。
本文摘自《名师与高徒》，
1．桃叶嫩尖1~2枝。用手揉成棉球状塞入患鼻，待鼻内分泌大量清涕，不能忍受时，弃掉塞药。每日4次，一般连用一周即可。 2．夏枯草9克，辛夷花、苍耳子各3克。上药研极细末，用芝麻油适量调成稀糊状，滴患鼻，每日2~3次，两周为一个疗程。本方祛风泄热、散结通鼻窍，效果良好。 3．丹参30克，旱莲草20克，女贞子、麦冬各15克。水煎服，每日一剂，分早晚两次服，20天为一疗程。本方亦可治萎缩性鼻炎，一个月为一疗程。 4．辛夷花、苍耳子、白芷、丝瓜藤各100克，绿矾50克，薄荷80克。共研为极细末，每次用0.1克，吹入患鼻中，每日3次，10天为一疗程，每一疗程后间隔3~5天再治疗。本方疏通泄热，通窍散结，主治干燥性鼻炎及过敏性鼻炎。初次使用时，鼻腔内稍有痛感，鼻涕增多，大约使用10次后即可适应。来源： |
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