加载中…朱抗美：中医治病至简为上
(2024-07-27 04:22:06)摘自2024-7-26中国中医药报
朱抗美上海中医药大学教授、中华中医药学会评审专家、上海市心身医学专业委员会名誉主委、上海市老年学学会老年保健医疗专业委员会学术顾问、上海市中医药学会民间特色诊疗技术研究分会名誉主委。
朱抗美1952年出生，1975年于上海中医学院毕业后，又在母校继续攻读硕士学位。她师从著名中医刘树农及张伯讷，继承刘树农“以通为主”的辨治方法及张伯讷“以肾为本”的学术思想。从医40多年，朱抗美用药轻灵，善于运用多种治疗手段，包括中医外治、膏方调治、心理疗法等，对更年期综合征、心血管疾病、肥胖病、脾胃病等的诊治具有丰富的经验。她总结研究两位导师的学术思想，编写了《刘树农医论选》《张伯讷中医基础理论讲稿》等书。
提倡“七通养生”治未病
刘树农倡导“以通为主”，张伯讷提倡“以肾为本”。在两位泰斗级导师的影响下，朱抗美总结并提出“整体观念，以通为补”“肾精为本，从肾论治”的学术思想，以“七通养生法”来达到治未病的目的。
朱抗美解释，“七通”中的第一通是“汗孔通”，就是每个汗孔都要保持通畅。特别是在大热天，不能过度使用空调，“千万别让空调打出的冷气堵住了‘鬼门’。”朱抗美表示，夏令的每个节气都应该出出汗，排出身体里的糟粕。第二通是“大便通”。朱抗美认为，食物进入人体后，会通过七道门，称之为“七冲门”。想要身体好，这七道门一定要能适时开合，尤其是最后一道魄门很重要，所以要保持排便通畅。第三通是“小便通”。为保持小便通畅，必须每天多喝水。第四通是适龄女性要“月经通”。女性生理期的时间、量、质、色及全身情况，反映了人体的整体健康情况。第五通是“血脉通”。为减少血脉中的“垃圾堆积”，要合理清淡饮食，适量运动。第六通是“五官九窍通”。中医讲究整体观念，人体是以五脏为中心，通过经络，将全身联系在一起，所以人体的各个官窍和五脏（心、肝、脾、肺、肾）的功能均有关系。第七通是“经络通”。朱抗美举例，血脉在中西医理论中都有，特别是心脑血管病，中医和西医的契合度非常高，患者容易理解，中西医治疗方案也多有近似之处。许多西医医生也会给患者开血塞通、参松养心胶囊、苏合香丸等通血脉的中成药。
灵活应用二仙汤治未病
二仙汤系张伯讷于20世纪60年代首创，朱抗美认为，女性更年期高血压和其年龄密切相关。处于更年期的女性，因为先天之精的减少，月经停止，特别是更年期后，舌头色泽偏暗，血脉瘀堵。她结合刘树农“以通为补”的理念，对张伯讷二仙汤方进行深入研究，在此基础上，增加了全蝎、蜈蚣、地龙、地鳖虫等虫类药。
很多女性会在更年期出现早搏，即中医学所说的“脉结代”。朱抗美总结，这是因为更年期雌激素大量流失造成的阴阳失调。“雌激素代表阴多一点，很多更年期女性阴少了，阳相对多了，就会出现阵阵烘热、汗出，甚至心静不下来、心脏不舒服。”对此，朱抗美深入研究，创立了二仙加葛参甘汤，即在二仙汤基础上，增加了苦参、甘松、葛根三味中药。苦参苦寒清心火，甘松温香利气滞，葛根滋润缓急，二仙加葛参甘汤对缓解胸闷、胸痛、心律失常等更年期综合征症状效果显著。
张伯讷喜欢用两味中药，即仙茅和仙灵脾。朱抗美认为仙茅偏于燥热，当下很多人因为生活节奏快、工作压力大，导致雌激素水平大量下降，这种有热象的情况用仙茅就不太合适了。朱抗美总结导师留下的宝贵经验，采用并补肾之阴阳的方法，减少仙茅的用量，灵活运用“二仙汤”加减方。经临床实践，该药方对治疗女性更年期综合征有显著的临床疗效。
方子以小著称、以小见效
张伯讷认为，一张方子如果超过15味中药，就说明医生思路不清。他给朱抗美等学生定下调子：每张方子，必须控制在15味药以下，如果两味药之间的药效有重叠，必须减掉其中一味。张伯讷的言传身教，朱抗美铭记在心。她开方时，尽可能地用药至简，一张方子最多包含十一二味中药，甚至更少，少到只有三味中药。
2020年新冠疫情期间，老人舌头颜色深暗，问询进一步得知老人还伴有脚肿的症状。朱抗美开了3味中药，：熟附子3克、白茯苓9克、车前子6克，反馈：“一服药下去，老太太马上觉得胸口‘松了’。翌日再服一剂后，从卧室走到客厅已不大喘气了，胃口也打开了。到第七天，老太太舌苔清爽，有了精神头儿，又走出门和小区的老邻居们聊天、锻炼身体去了。”她的方子，都是以小著称，以小见效。
深入研究海派膏方文化
作为“张氏内科”第12代传人，张伯讷既是名医，又是膏方大家。朱抗美追随导师的脚步，探索、实践“以通为补”的理念。就读硕士期间，张伯讷给她指出的研究重点就是研究中医基础理论肾的精气阴阳理论。在研究过程中，朱抗美不仅做了硕士课题，还找了很多文献资料，由此更加相信“肾是先天之精”的理念。
冬令进补，春来打虎。在上海，服膏方的传统更是根深蒂固。近十余年来，朱抗美聚焦于膏方文化的研究。她和团队成员学经典、做课题、立项目、搞调查、收实物，大到膏方文化发展的脉络，小到一个膏方的方药分析。团队深入挖掘中医学的肾命学说，编辑出版了《上海冬令膏方文化》一书。2019年，她被评为上海“海派膏方文化”代表性传承人。
朱抗美一直都在临床上辛勤耕耘。她学术成果丰硕，著作等身，先后主持各类科研课题10余项、主编著作20余部、培养研究生8名为继承人。她为研究和传播海派中医文化作出了重要贡献。 （张志萍）
摘自2024-7-4中国中医药报
王续琨 大连理工大学公共管理学院
《外台秘要》十七卷录存《小品方》“流水汤”和《集验方》“千里流水汤”书页。
有着诗意般优雅名称的千里流水汤，是以煎药用水命名的成方汤剂。南北朝医家以《黄帝内经》半夏汤为基础方创制流水汤、千里流水汤，主要用于治疗失眠证。宋代以后，以半夏为主药的温胆汤成为千里流水汤的同效姊妹方。
源头 《黄帝内经》半夏汤
千里流水汤来源于《黄帝内经》“十三方”的半夏汤或半夏秫米汤。《灵枢•邪客第七十一》篇载曰：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”上古名医伯高在回答黄帝之问时说，若有邪气逆乱于五脏六腑，卫气只能行于阳分，而不得入于阴分，因而阳盛阴虚，这样人就不能闭目入睡了；治疗“目不瞑”证，针刺之后服用一剂半夏汤，阴阳经气通调了，便能立即安卧入睡。黄帝在伯高讲述了半夏汤的功效、煎法之后，将其治疗机理概括为“决渎雍塞，经络大通，阴阳和得”。
在伯高关于半夏汤煎药用水和煎法的讲解中，有两个值得特别注意的要点。首先，煎药之水使用取自大江大河的千里长流水。“沔彼流水，其流汤汤。”（《诗经•小雅•沔水》）水是天地之间流动的精灵。生成于不同环境、流经不同环境的水，形成不同的性味。江河之水源远流长，在洁净的漫长流程中吸纳天地之精华，因而能荡涤邪秽、流畅通达而无阻滞，取之煎药意在调和阴阳。
其次，煎药用水加热之前需要经过“扬之万遍”的处理过程。亦即使用杓、瓢等工具将取自江河的千里长流水舀起，从高处倒下来，反反复复，直到水面水珠翻滚，达至“蟹目沸”状态。蟹目沸或蟹眼沸，原为煮茶用语，指泡茶用水加热时出现蟹眼状小气泡的初沸状态。“香泉一合乳，煎作连珠沸。时看蟹目溅，乍见鱼鳞起。”（唐代皮日休《茶中杂咏•其十煮茶》）千里流水汤要求煎药水“扬万遍”“扬万过”，只是言其反复多次而已，并不是严格的数量规定。“蟹目沸”之后的千里长流水用于煎药，减弱了下流之性，能够濡润中上焦的津液，使半夏和秫米共奏泄实补虚、泄阳补阴之功。
半夏汤对后世失眠病证的临床治疗产生了深远影响，大量方书和历代医家多有记载或发挥，千里流水汤、温胆汤等诸多治疗失眠的传世方剂均以此为祖方。因此，半夏汤素有“失眠第一方”的美称。
立名 由流水汤到千里流水汤
南北朝时期医家编撰的方书，录载了用于治疗“虚烦不得眠”证的升级版加味半夏汤。由于煎药水使用“东流水”“千里流水”，为突出这一特色，医家将汤方取名为流水汤或千里流水汤。
公元5世纪中后期，南北朝针灸名家陈延之撰成《小品方》一书，汇集诸多便捷实用方剂，原书在宋代以后亡佚。现代辑佚本《小品方》卷第三“治百病后虚烦扰不得眠诸方”条目下，载有由唐代王焘《外台秘要》十七卷辑出的“流水汤”方：“流水汤，主虚烦不得眠方。半夏二两洗十遍，秫米一升，茯苓四两。右三味，切，以东流水二斗，扬之三千遍，令劳，煮药，取五升，分服一升，日三夜再。”
在《小品方》问世几十年后，南北朝名医姚僧垣撰成内容更为丰富的《集验方》一书，该书同样在宋代以后亡佚。现代辑佚本《集验方》卷第五“治虚烦不眠及汗出不止方”条目，载有由唐代王焘《外台秘要》十七卷辑出的“千里流水汤”方：“疗虚烦闷不得眠，千里流水汤方。半夏三两洗，生姜四两，麦门冬三两去心，酸枣仁二两，甘草二两炙，桂心三两，黄芩二两，萆薢二两，人参二两，茯苓四两，秫米一升。右十一味，切，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸，扬之万遍，澄清一斗，煮诸药取三升，分三服。忌海藻、菘菜、羊肉、饧酢物、生葱。”同祖方半夏汤相比，《小品方》流水汤仅增加茯苓1味药，《集验方》千里流水汤则增加了麦门冬、酸枣仁、甘草等9味药。
唐代医药学大家孙思邈在《备急千金要方》卷第十二依次载有“半夏千里流水汤”和“千里流水汤”2首名称相近的汤方。该卷“胆腑•胆虚实第二•胆实热”条目载：“治胆腑实热，精神不守，泻热，半夏千里流水汤方。”此汤方组方包括半夏、宿姜、生地黄、酸枣仁、黄芩、远志、茯苓、秫米8味药材。该卷“胆腑•胆虚实第二•胆虚寒”条目载：“千里流水汤，治虚烦不得眠方。”此汤方组方包括半夏、麦门冬、茯苓、酸枣仁、甘草、桂心、黄芩、远志、萆薢、人参、生姜、秫米等12味药材。显而易见，后者与《集验方》千里流水汤在组方上接近，仅多出远志1味药。两者的煎法、服法亦相同。
流变 温胆汤为代表的半夏系便捷方
宋代以后，方书中偶尔出现千里流水汤的踪影。宋徽宗政和元年至七年（1111-1117年）由朝廷组织编纂的大型方书《圣济总录》，卷第九十“虚劳门•虚劳不得眠”条目录载以“东流水”作为煎药水的2首半夏汤，两者的药物成分依次为10味药和3味药。明代朱橚主持编纂的《普济方》卷二百三十三“虚劳门•虚劳不得眠”条目录载的“千里水汤”，医学家王肯堂《伤寒证治准绳》帙之三“阳明病•不得卧”条目录载的“千金流水汤”，均为千里流水汤的异名。清代程林删定的《圣济总录纂要》，卷之十六“脏腑虚实门”将《圣济总录》原书的2首半夏汤复称为半夏流水汤、千里流水汤。
千里流水汤由于煎药取水困难、煎法繁琐，其使用范围大受限制。治疗失眠病证另有多种方剂可用，其中温胆汤因简便廉验之特点而大行其道，成为重要的汤方。
温胆汤首见于姚僧垣《集验方》。现代辑佚本《集验方》卷第五“治虚烦不眠及汗出不止方”条目所载的温胆汤，包含半夏、橘皮、竹茹、生姜、枳实、甘草6味药。其煎法、服法都比较简单便捷：“上六味，切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。”孙思邈《备急千金要方》卷第十二“胆腑•胆虚实第二•胆虚寒”条目以胆虚寒概括失眠病机，将温胆汤列入虚烦不得眠方，为温胆汤在宋代以后的流行拓通了道路。
《中药方剂大辞典》（人民卫生出版社1997年版）第10册，收载温胆汤同名汤方13首。其方书、医著来源，包括南宋的《三因极一病证方论》《仁斋直指小儿方论》、明代的《普济方》《医方类聚》《明医杂著》《万病回春》、清代的《医方集解》《古今医彻》《笔花医镜》《成方便读》等。清代名医徐大椿说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”主要用于治疗失眠证的温胆汤，是千里流水汤的同效姊妹方，它们都以《黄帝内经》半夏汤为源头，都是以半夏为主药的半夏系方剂。
进入现代社会，以温胆汤为代表的半夏系方剂尽管不断拓展着应用范围，但治疗失眠证依然是一个重要的应用方向。近期，笔者在《中国学术期刊（网络版）全文数据库》中进行“篇名”检索，检出“温胆汤”（含“加味温胆汤”）中文文献3197篇，其中涉及“失眠”证（症）的文献为239篇（检索日期2024年4月19日）。
当今，可能很多人不知道什么是“千里流水”，更不知晓从何处获取“千里流水”，千里流水汤似乎远离了现代人的生活视野。然而，千里流水汤中所蕴含的医理、医法依然能够给医者以启迪。《上海中医药杂志》1995年第11期刊载的《从“胆虚寒”论治心悸证》一文，记录了一则治疗心悸证的医案，化裁千里流水汤，用普通方式煎药，患者服用5剂后即取得良好疗效。
2024-7-3中国中医药报
许二平 刘贺轩 河南中医药大学
合，即结合、聚合。《庄子·达生》中记载“合则成体”，有合并之意。方，即方剂，是在治法的指导下，按照组方理论配伍而成的药物组合。合方的概念即是在中医学整体观念和辨证论治思想指导下，以证候特征、病机特点为主要依据，结合方剂功用和主治，将两首或两首以上方剂相合为用，以契合临床复杂病情、达到提高临床疗效的目的，是方剂应用的特殊形式。
合方源流
合方的理论最早来源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。”重方即合方之意，但书中只有重方之名，而无重方之用。
到了宋代，“合方”一词才首次出现在林亿等校注《伤寒论》的按语中：“今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六株……杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。”张仲景在《黄帝内经》重方的基础上首创了多首合方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝汤等。
金代医家成无己在《伤寒明理药方论·序》中首次提出了“七方”的概念，即“大、小、缓、急、奇、偶、复”，自此后世有了“复方”之称。
清代医家唐容川在《中西汇通医经精义》中指出：“复方，重复之义，两证并见则两方合用，数证相杂则化合数方而为一方也。”其所指复方即为合方。
目前《中国医学大辞典》对“复方”的定义有三：其一，是指两方或数方合用者；其二，是本方之外复加他味者；其三，是分两均齐而无参差者。此三者皆治痼疾之法。由上可知，尽管有“重方”“复方”“合方”等不同的称谓，但都蕴含着“两首或两首以上方剂相合为用”的核心意义。
合方的发展
秦汉时期
东汉张仲景为应对复杂的病情变化及寻求更好的临床疗效，结合自身丰富的临床经验，遵循辨证论治的治疗原则，将方剂相合为用。《伤寒杂病论》中首次创立“合方”，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、厚朴七物汤（即桂枝去芍药汤合厚朴三物汤）等方剂。
隋唐时期
唐代孙思邈编撰的《备急千金要方》和《千金翼方》在继承前人的基础上，进一步扩大了方剂的运用范围，其中也体现了合方的临床运用。如桃仁汤为桃核承气汤和抵当汤合用，以治疗妇人月水不通；温脾汤为大黄甘草汤与四逆汤加人参汤合用，以治疗寒积腹痛等。唐代敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》中记载的大玄武汤是由真武汤与理中丸相合而成，亦是隋唐之际运用合方的佐证。
宋金元时期
宋代《太平惠民和剂局方》中收录的十全饮等诸多合方。金元医家刘完素以火热立论，认为伤寒即是热病，针对表证兼内热型，治以表里双解之法，并创制两解表里之剂防风通圣散（凉膈散合益元散），扩大了方剂的适用范围。金元医家李东垣强调对于合方的运用亦可以汤、丸，或汤、散，或丸、丸相结合的形式，如《内外伤辨惑论·随时用药》中载以煎五苓散送服半夏枳术丸治伤食兼伤冷饮等。这些均体现了对于合方的传承与发展。
明清时期
明代秦景明所著《症因脉治》中收录大量合方，如枳朴平胃散、半苓平胃散、枳桔平胃散、香连平胃散、二陈平胃散等平胃散合方。清代吴鞠通的《温病条辨》在《伤寒论》三承气汤的基础上，创制宣白承气汤（麻杏甘石汤合承气汤）、导赤承气汤（导赤散合调胃承气汤）、增液承气汤（增液汤合调胃承气汤）等。
清代余霖所著《疫疹一得》所创制的清瘟败毒饮由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、清营汤四方相合，已成为治疗瘟疫热毒，气血两燔证之传世名方。清代吴谦在《医宗金鉴》中收录凉膈白虎汤、麻黄四物汤、桂枝四物汤、桂枝合白虎汤、黄连平胃散等合方。
清代徐大椿的《医略六书》中收有吴茱萸四逆汤、二地二冬汤等合方。明清医家所创制合方的来源多以《伤寒杂病论》经方和其他经典传世方剂为主，虽然学术源流各有侧重，但皆体现了活用古方，灵活变通的特色。
近现代时期
近现代，随着疾病病机的愈加复杂多变，医家对合方的临床应用更为广泛。伤寒大家刘渡舟提出“古今接轨论”，即古方（经方）与今方（时方）相合而用的理论，以适应病机复杂的内伤杂病治疗。如三仁汤与栀子豉汤合用，治疗湿热内蕴、气火郁结所致的湿温病，既能清热除烦、开郁理气，又能清利湿热邪气，有利而无害，充分发挥了合方的优势。此外，名医蒲辅周以理中丸合五苓散治疗中虚脾弱之泄泻；杨锦堂以五皮饮合猪苓汤治疗臌胀，小柴胡汤合竹叶石膏汤治疗发热不退，银翘散合犀角地黄汤、二妙散治疗湿疹。
在新冠疫情的防控过程中，被推广应用的清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方均为多首方剂相合为用，取得了卓越的临床疗效，成为防治新冠疫情的重要手段，如清肺排毒汤是由《伤寒杂病论》中的麻黄杏仁甘草石膏汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散合方化裁而成，体现了合方的辨证精准性、临床有效性。
合方的构成形式
“经方”有狭义和广义之分，狭义的“经方”是指东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》中收载的300多首医方；广义的“经方”是指唐及唐以前的方书收录的医方，包括但不限于《黄帝内经》《五十二病方》《伤寒杂病论》《脉经》《辅行诀》《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》中所记载的方剂，以及《方剂学》《中医内科学》等相关教材、指南中高频出现、应用广泛，或为中医界熟知的方剂，其理法方药体系多涵盖有仲景学术思想。“时方”一般是指宋及宋以后的医家所创制的方剂。
经方与经方
经方虽药味简而效不简，力专而效宏，无论是张仲景还是后世医家皆常根据临床病证的复杂性，采用经方与经方合方治疗。如运用柴胡桂枝汤治疗少阳病兼表证，此方为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，取小柴胡汤之半，和解少阳，以治微呕，取桂枝汤之半，调和营卫，以解太阳之邪。后世医家亦常用张仲景之经方合方，如刘完素将张仲景大、小、调胃承气汤合而为一，名三一承气汤，具有泄内热、开郁结的作用，治疗里热壅盛病证。
经方与时方
时方在经方的基础上有很大的发展，是对经方的继承与发扬，经方与时方的合方也备受医家推崇。如《景岳全书》中的柴平汤，是小柴胡汤与平胃散合方，具和畅气机、祛湿和胃之功，主治湿疟，症见一身尽痛，手足沉重。吴谦《医宗金鉴》所载的凉膈白虎汤，是白虎汤与凉膈散合方，具有清胃热、泻肺火的作用，治肺胃热盛、喘急、口干舌燥作渴、面赤唇红等症。
时方与时方
后世医家受张仲景合方思路的影响，也常将时方与时方进行合方以治疗疾病。如明代薛己在《正体类要》中将健脾益气之四君子汤与补血调血之四物汤合方而成气血双补之八珍汤，具有益气补血的作用，治疗气血两虚证。刘完素受张仲景小汗三方影响，将凉膈散与天水散合为天水凉膈各半汤与天水一凉膈半汤，具有解表清里的作用，治疗外有表邪、内有郁热之病证。
合方的构成原则
根据证候特征合方
需要运用合方治疗的疾病，证候多是复杂多样的，单一方剂不能完全针对复杂证候。因此在临床上可通过比较证候特征与方证的相关程度来进行合方，此种方法不必拘于症状表现得完全相同，但求其主证一致即可。如张仲景之大柴胡汤（小柴胡汤合小承气汤），症见往来寒热、胸胁苦满，说明病变部位仍未离少阳，又见心下痞硬或心下满痛、便秘或下利，说明病邪已入阳明，此少阳阳明合病也。故去小柴胡之人参、甘草，加小承气之大黄、枳实，表里兼顾，合方而治，既能和解少阳、消除痞满，又能清泻阳明、通便止利。
根据病机特点合方
病机是疾病发生、发展、变化及其结局的机制，是证候的内在根本，可以通过对临床证候的分析，得到其内在病机之间的联系从而进行合方。如临床上常见患者除出现腹部胀痛、便溏、呃逆等脾胃症状，尚有心悸、胸闷、左肩痛等症状，结合舌脉分析其病机为脾虚不运，以致湿阻、气血生化乏源，进而导致心血亏虚。对此，笔者临床常采用生脉饮合香砂六君子汤，其中生脉饮补心血之不足，香砂六君子健脾益气祛湿，二方合用共奏补益心血、健脾益气祛湿之功。对于临床常见的胃脘胀满不适，满而不痛、呃逆、便溏等症状，结合舌脉分析其病机为脾虚湿阻、寒热错杂之痞证，笔者常采用行中合剂（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，以半夏泻心汤合枳术丸主要组成）。其中，半夏泻心汤寒热平调以和阴阳，辛开苦降以调气机，补泻兼施以顾虚实；枳术丸健脾益气，二方合用，共奏健脾益气、理气和中、散结除痞之功。
根据方剂功用合方
方剂的功效已明确，从功用入手，简洁明了，合而用方。如温胆汤具有理气化痰、清胆和胃功效，用于治疗胆郁痰扰证。丹栀逍遥散具有养血健脾、疏肝清热功效，用于治疗肝郁血虚内热证。故温笑解郁颗粒（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，温胆汤合丹栀逍遥散）对临床上对肝气郁滞、痰热内扰所致胆怯易惊，心情抑郁、虚烦不宁，失眠多梦等症状具有良好的治疗作用。如香砂六君子具有益气化痰，行气温中功效，用于治疗脾胃气虚，痰阻气滞证。左金丸具有清泻肝火，降逆止呕功效，用于治疗肝火犯胃证。乌贝散具有制酸止痛功效，用于治疗肝胃不和证。故临床上连夏消酸颗粒（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，香砂六君子合左金丸合乌贝散）对肝火犯肺、肝胃不和、脾虚湿阻所致腹胀、两胁胀痛、嘈杂吞酸、呃逆、口干苦、便溏等症状具有良好的治疗作用。
根据脏腑特性合方
根据脏腑特性合方脏腑各有其生理特点，采用合方辨治脏腑病证时，需结合脏腑的生理特点进行组合。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝为刚脏，体阴而用阳，主藏血，主疏泄，五行属木；脾主运化，主统血，五行属土。肝脾两脏关系密切，若肝失疏泄，则脾胃升降失度；脾失健运，则气血生化无源，无以养肝。在治疗肝或脾之疾病时，多是将柔肝疏肝与健脾养脾同时运用，如柴胡疏肝散合六君子汤治疗肝郁脾虚之腹痛。
合方的临床优势
叠加效应
叠加效应即合方之后增强临床疗效。合方不是简单的方剂与方剂间的合并，更要考虑到方剂与方剂之间的配伍组合，使两方结合后，群药联结成一个有机整体，更好地增强和发挥方剂的疗效。如小建中汤合当归补血汤，小建中汤具温中补虚、和里缓急功效，当归补血汤具有补气生血功效，两方合用，共奏温中补虚、和里缓急、补气生血之效，使虚劳里急诸症自除。
协同效应
协同效应即拓展合方之后的治疗范围。合方是在单方不能全面照顾病情而无效或乏效的情况下应运而生的，是针对错综复杂的病情而设。如柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的合方，治疗太阳表证未除，而邪入少阳，症见发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结之少阳太阳并病。此时，单用解表或和解之法均非所宜，故用小柴胡汤和桂枝汤合方，一则调和营卫，以散未尽之表，一则和解枢机，而祛少阳之邪。
化合效应
化合效应即合方后衍生新的功效。合方除对所合方剂功效的累加、协同外，尚应诞生一种新功效。如《金匮要略·水气病脉证并治》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用于阳虚阴凝之水饮，其主治症为“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。单看合方组成之桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤，前者用于太阳表证未解，气上冲胸，胸满微闷；后者用于素体阳虚，外感寒邪，太阳少阴两感证。两方单用均无治水饮之用，但组合后经过药物重新配伍，方中形成治疗皮水的甘草麻黄汤和治疗正水的麻黄附子汤，所以既产生协同作用，又增加新的疗效。
优化效应
优化效应即减少合方后的不良反应。如桂枝麻黄各半汤，麻黄汤用半量既施展发汗的长处，又可防止峻汗伤正的缺点；桂枝汤发挥调和营卫的优点，再合用麻黄汤避免难发表郁之短处，此二方组合为一方并增减其用量，可在病久邪郁正伤的情形下，共奏发汗祛邪且不伤正之效。
2024-7-3中国中医药报
许二平 刘贺轩 河南中医药大学
合，即结合、聚合。《庄子·达生》中记载“合则成体”，有合并之意。方，即方剂，是在治法的指导下，按照组方理论配伍而成的药物组合。合方的概念即是在中医学整体观念和辨证论治思想指导下，以证候特征、病机特点为主要依据，结合方剂功用和主治，将两首或两首以上方剂相合为用，以契合临床复杂病情、达到提高临床疗效的目的，是方剂应用的特殊形式。
合方源流
合方的理论最早来源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。”重方即合方之意，但书中只有重方之名，而无重方之用。
到了宋代，“合方”一词才首次出现在林亿等校注《伤寒论》的按语中：“今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六株……杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。”张仲景在《黄帝内经》重方的基础上首创了多首合方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝汤等。
金代医家成无己在《伤寒明理药方论·序》中首次提出了“七方”的概念，即“大、小、缓、急、奇、偶、复”，自此后世有了“复方”之称。
清代医家唐容川在《中西汇通医经精义》中指出：“复方，重复之义，两证并见则两方合用，数证相杂则化合数方而为一方也。”其所指复方即为合方。
目前《中国医学大辞典》对“复方”的定义有三：其一，是指两方或数方合用者；其二，是本方之外复加他味者；其三，是分两均齐而无参差者。此三者皆治痼疾之法。由上可知，尽管有“重方”“复方”“合方”等不同的称谓，但都蕴含着“两首或两首以上方剂相合为用”的核心意义。
合方的发展
秦汉时期
东汉张仲景为应对复杂的病情变化及寻求更好的临床疗效，结合自身丰富的临床经验，遵循辨证论治的治疗原则，将方剂相合为用。《伤寒杂病论》中首次创立“合方”，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、厚朴七物汤（即桂枝去芍药汤合厚朴三物汤）等方剂。
隋唐时期
唐代孙思邈编撰的《备急千金要方》和《千金翼方》在继承前人的基础上，进一步扩大了方剂的运用范围，其中也体现了合方的临床运用。如桃仁汤为桃核承气汤和抵当汤合用，以治疗妇人月水不通；温脾汤为大黄甘草汤与四逆汤加人参汤合用，以治疗寒积腹痛等。唐代敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》中记载的大玄武汤是由真武汤与理中丸相合而成，亦是隋唐之际运用合方的佐证。
宋金元时期
宋代《太平惠民和剂局方》中收录的十全饮等诸多合方。金元医家刘完素以火热立论，认为伤寒即是热病，针对表证兼内热型，治以表里双解之法，并创制两解表里之剂防风通圣散（凉膈散合益元散），扩大了方剂的适用范围。金元医家李东垣强调对于合方的运用亦可以汤、丸，或汤、散，或丸、丸相结合的形式，如《内外伤辨惑论·随时用药》中载以煎五苓散送服半夏枳术丸治伤食兼伤冷饮等。这些均体现了对于合方的传承与发展。
明清时期
明代秦景明所著《症因脉治》中收录大量合方，如枳朴平胃散、半苓平胃散、枳桔平胃散、香连平胃散、二陈平胃散等平胃散合方。清代吴鞠通的《温病条辨》在《伤寒论》三承气汤的基础上，创制宣白承气汤（麻杏甘石汤合承气汤）、导赤承气汤（导赤散合调胃承气汤）、增液承气汤（增液汤合调胃承气汤）等。
清代余霖所著《疫疹一得》所创制的清瘟败毒饮由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、清营汤四方相合，已成为治疗瘟疫热毒，气血两燔证之传世名方。清代吴谦在《医宗金鉴》中收录凉膈白虎汤、麻黄四物汤、桂枝四物汤、桂枝合白虎汤、黄连平胃散等合方。
清代徐大椿的《医略六书》中收有吴茱萸四逆汤、二地二冬汤等合方。明清医家所创制合方的来源多以《伤寒杂病论》经方和其他经典传世方剂为主，虽然学术源流各有侧重，但皆体现了活用古方，灵活变通的特色。
近现代时期
近现代，随着疾病病机的愈加复杂多变，医家对合方的临床应用更为广泛。伤寒大家刘渡舟提出“古今接轨论”，即古方（经方）与今方（时方）相合而用的理论，以适应病机复杂的内伤杂病治疗。如三仁汤与栀子豉汤合用，治疗湿热内蕴、气火郁结所致的湿温病，既能清热除烦、开郁理气，又能清利湿热邪气，有利而无害，充分发挥了合方的优势。此外，名医蒲辅周以理中丸合五苓散治疗中虚脾弱之泄泻；杨锦堂以五皮饮合猪苓汤治疗臌胀，小柴胡汤合竹叶石膏汤治疗发热不退，银翘散合犀角地黄汤、二妙散治疗湿疹。
在新冠疫情的防控过程中，被推广应用的清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方均为多首方剂相合为用，取得了卓越的临床疗效，成为防治新冠疫情的重要手段，如清肺排毒汤是由《伤寒杂病论》中的麻黄杏仁甘草石膏汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散合方化裁而成，体现了合方的辨证精准性、临床有效性。
合方的构成形式
“经方”有狭义和广义之分，狭义的“经方”是指东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒论》和《金匮要略》中收载的300多首医方；广义的“经方”是指唐及唐以前的方书收录的医方，包括但不限于《黄帝内经》《五十二病方》《伤寒杂病论》《脉经》《辅行诀》《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》中所记载的方剂，以及《方剂学》《中医内科学》等相关教材、指南中高频出现、应用广泛，或为中医界熟知的方剂，其理法方药体系多涵盖有仲景学术思想。“时方”一般是指宋及宋以后的医家所创制的方剂。
经方与经方
经方虽药味简而效不简，力专而效宏，无论是张仲景还是后世医家皆常根据临床病证的复杂性，采用经方与经方合方治疗。如运用柴胡桂枝汤治疗少阳病兼表证，此方为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，取小柴胡汤之半，和解少阳，以治微呕，取桂枝汤之半，调和营卫，以解太阳之邪。后世医家亦常用张仲景之经方合方，如刘完素将张仲景大、小、调胃承气汤合而为一，名三一承气汤，具有泄内热、开郁结的作用，治疗里热壅盛病证。
经方与时方
时方在经方的基础上有很大的发展，是对经方的继承与发扬，经方与时方的合方也备受医家推崇。如《景岳全书》中的柴平汤，是小柴胡汤与平胃散合方，具和畅气机、祛湿和胃之功，主治湿疟，症见一身尽痛，手足沉重。吴谦《医宗金鉴》所载的凉膈白虎汤，是白虎汤与凉膈散合方，具有清胃热、泻肺火的作用，治肺胃热盛、喘急、口干舌燥作渴、面赤唇红等症。
时方与时方
后世医家受张仲景合方思路的影响，也常将时方与时方进行合方以治疗疾病。如明代薛己在《正体类要》中将健脾益气之四君子汤与补血调血之四物汤合方而成气血双补之八珍汤，具有益气补血的作用，治疗气血两虚证。刘完素受张仲景小汗三方影响，将凉膈散与天水散合为天水凉膈各半汤与天水一凉膈半汤，具有解表清里的作用，治疗外有表邪、内有郁热之病证。
合方的构成原则
根据证候特征合方
需要运用合方治疗的疾病，证候多是复杂多样的，单一方剂不能完全针对复杂证候。因此在临床上可通过比较证候特征与方证的相关程度来进行合方，此种方法不必拘于症状表现得完全相同，但求其主证一致即可。如张仲景之大柴胡汤（小柴胡汤合小承气汤），症见往来寒热、胸胁苦满，说明病变部位仍未离少阳，又见心下痞硬或心下满痛、便秘或下利，说明病邪已入阳明，此少阳阳明合病也。故去小柴胡之人参、甘草，加小承气之大黄、枳实，表里兼顾，合方而治，既能和解少阳、消除痞满，又能清泻阳明、通便止利。
根据病机特点合方
病机是疾病发生、发展、变化及其结局的机制，是证候的内在根本，可以通过对临床证候的分析，得到其内在病机之间的联系从而进行合方。如临床上常见患者除出现腹部胀痛、便溏、呃逆等脾胃症状，尚有心悸、胸闷、左肩痛等症状，结合舌脉分析其病机为脾虚不运，以致湿阻、气血生化乏源，进而导致心血亏虚。对此，笔者临床常采用生脉饮合香砂六君子汤，其中生脉饮补心血之不足，香砂六君子健脾益气祛湿，二方合用共奏补益心血、健脾益气祛湿之功。对于临床常见的胃脘胀满不适，满而不痛、呃逆、便溏等症状，结合舌脉分析其病机为脾虚湿阻、寒热错杂之痞证，笔者常采用行中合剂（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，以半夏泻心汤合枳术丸主要组成）。其中，半夏泻心汤寒热平调以和阴阳，辛开苦降以调气机，补泻兼施以顾虚实；枳术丸健脾益气，二方合用，共奏健脾益气、理气和中、散结除痞之功。
根据方剂功用合方
方剂的功效已明确，从功用入手，简洁明了，合而用方。如温胆汤具有理气化痰、清胆和胃功效，用于治疗胆郁痰扰证。丹栀逍遥散具有养血健脾、疏肝清热功效，用于治疗肝郁血虚内热证。故温笑解郁颗粒（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，温胆汤合丹栀逍遥散）对临床上对肝气郁滞、痰热内扰所致胆怯易惊，心情抑郁、虚烦不宁，失眠多梦等症状具有良好的治疗作用。如香砂六君子具有益气化痰，行气温中功效，用于治疗脾胃气虚，痰阻气滞证。左金丸具有清泻肝火，降逆止呕功效，用于治疗肝火犯胃证。乌贝散具有制酸止痛功效，用于治疗肝胃不和证。故临床上连夏消酸颗粒（河南中医药大学第二附属医院院内制剂，香砂六君子合左金丸合乌贝散）对肝火犯肺、肝胃不和、脾虚湿阻所致腹胀、两胁胀痛、嘈杂吞酸、呃逆、口干苦、便溏等症状具有良好的治疗作用。
根据脏腑特性合方
根据脏腑特性合方脏腑各有其生理特点，采用合方辨治脏腑病证时，需结合脏腑的生理特点进行组合。《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝为刚脏，体阴而用阳，主藏血，主疏泄，五行属木；脾主运化，主统血，五行属土。肝脾两脏关系密切，若肝失疏泄，则脾胃升降失度；脾失健运，则气血生化无源，无以养肝。在治疗肝或脾之疾病时，多是将柔肝疏肝与健脾养脾同时运用，如柴胡疏肝散合六君子汤治疗肝郁脾虚之腹痛。
合方的临床优势
叠加效应
叠加效应即合方之后增强临床疗效。合方不是简单的方剂与方剂间的合并，更要考虑到方剂与方剂之间的配伍组合，使两方结合后，群药联结成一个有机整体，更好地增强和发挥方剂的疗效。如小建中汤合当归补血汤，小建中汤具温中补虚、和里缓急功效，当归补血汤具有补气生血功效，两方合用，共奏温中补虚、和里缓急、补气生血之效，使虚劳里急诸症自除。
协同效应
协同效应即拓展合方之后的治疗范围。合方是在单方不能全面照顾病情而无效或乏效的情况下应运而生的，是针对错综复杂的病情而设。如柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的合方，治疗太阳表证未除，而邪入少阳，症见发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结之少阳太阳并病。此时，单用解表或和解之法均非所宜，故用小柴胡汤和桂枝汤合方，一则调和营卫，以散未尽之表，一则和解枢机，而祛少阳之邪。
化合效应
化合效应即合方后衍生新的功效。合方除对所合方剂功效的累加、协同外，尚应诞生一种新功效。如《金匮要略·水气病脉证并治》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤用于阳虚阴凝之水饮，其主治症为“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。单看合方组成之桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤，前者用于太阳表证未解，气上冲胸，胸满微闷；后者用于素体阳虚，外感寒邪，太阳少阴两感证。两方单用均无治水饮之用，但组合后经过药物重新配伍，方中形成治疗皮水的甘草麻黄汤和治疗正水的麻黄附子汤，所以既产生协同作用，又增加新的疗效。
优化效应
优化效应即减少合方后的不良反应。如桂枝麻黄各半汤，麻黄汤用半量既施展发汗的长处，又可防止峻汗伤正的缺点；桂枝汤发挥调和营卫的优点，再合用麻黄汤避免难发表郁之短处，此二方组合为一方并增减其用量，可在病久邪郁正伤的情形下，共奏发汗祛邪且不伤正之效。
[转载]对“经气已至慎守勿失者，勿变更也。浅深在志者，知病之内外也”的理解
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综合《宝命全形论篇第二十五》和《针解篇第五十四》，这句话前8个字的意思可以这么理解，经气到来以后，要慎重地把握而不失时机，是用来进一步说明前文“刺虚者须其实，刺实者须其虚”的，而后面的8个字，新编规划教材《医古文》注曰：“针刺的穴位有远有近，而留针候气的道理是一样的。”个人觉得翻译的有些不妥。首先一点，
若，有“顺从”、“按照”的意思。商承祚《殷墟文字类编》：“案：卜辞诸若字象人举手而跽足，乃象诺时巽顺之状，古诺与若为一字，故若字训为顺。古金文若字与此略同。”《尔雅．释言》：“若，顺也。”如《左传．宣公三年》：“故民入川泽山林，不逢不若(不会遇到不顺心的事情)。”又《资治通鉴．唐睿宗景云二年》：“天地垂佑，风雨时若(风调雨顺，风雨如时而至)”。若由“顺从”之义可引申出“遵从”、“由”的意思。如《论衡．祸虚》：“若此言之，颜回不当早夭，盗跖不当全活。”“若此言之”即“由此言之”。据此，则“若”可释为“顺”、“按”、“由”。
“一”，在中国古代哲学思想中，是一个极为抽象的概念。它可以指万物的本源——“道”。如《淮南子．诠言》：“一也者，万物之本也，无敌之道也。”还可以指人的精神世界。如葛洪《抱朴子．内篇．地真》：“人能守一，一亦守人。”道家学说中通常所说的“守一”、“抱一”、“持一”、“虚一而静”等等，都是讲心灵虚静的原理。庄子更形象地把这一原理描绘成“心虚”，“心虚”也就是“虚一”，“一”就是“心”即人的精神世界，即所谓“一者，心也，意也，志也”。
因此，“若一”就是“由心”，就是根据人的内心感受之意，与前句“在志”的意思完全一致。并且，“深浅在志”和“远近若一”构成互文，根据“据互文以求同义”的原理，也可以看出“若一”和“在志”是同义的，都是“在内心里”的意思。于是，“深浅在志，远近若一”就应解释为“进针的深浅和取穴的远近，全在医生的心里”，同时也说明了针刺得气要靠医生至意深心地去体会和感悟，这正是汉代名医郭玉所说的“神存于心手之际，可得解而不可得言也”，要求医生在留针候气时要并心一志，澄神内视，从而引出了下面的14个字“如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”
就此看来，解决了“若一”和“在志”的同义关系，上下文的意思就十分通顺了，体现出了一种递进论述的关系。
何清湖
叶培汉 孙贵香 湖南中医药大学
•中医最大的特点是整体观，关注生命的全过程，包括健康、亚健康和疾病，而目前中医诊断学是以“病”为中心。大健康时代，中医诊断学不应只研究疾病的诊断，而应该同时研究健康和亚健康的界定，以及思考如何将体质概念融入其中等。
•中医诊断学是立足“整体观念”而构建的学科体系，无论学科如何分化，以整体视角考量生命，判断健康、亚健康及疾病发生发展规律的学科内核应当是这一学科应用及研究的宗旨及主要方向。
•逻辑结构决定了中医诊断学需要大数据的支撑，而“中医+”思维是很好的切入点,它主要建立在中医药学本身的学科特质及独特的发展规律之上，并针对行业发展过程中出现的问题提出解决方案，这为学科的进一步发展提供了新的思路与方法。
中医诊断学是沟通中医基础与临床的桥梁，目前发展迅速，但也出现了不少问题。现提出十点思考，以作学术探讨。
思考一
《中医诊断学》第九版教材对中医诊断学作了如下定义：中医诊断学是在中医学理论指导下，研究诊法、诊病、辨证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。诊，诊察了解；断，分析判断。诊断就是通过对病人的询问、检查，掌握病情资料，进而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对病、证作出概括性判断。
目前中医诊断就是搜集病情、分析病情、判断病情，这是照搬西医的概念，完全按西医的标准诊断，只是加上了一部分中医理论的指导。中医最大的特点是整体观，关注生命的全过程，包括健康、亚健康和疾病，而目前中医诊断学是以“病”为中心。大健康时代，中医诊断学不应只研究疾病的诊断，而应该同时研究健康和亚健康的界定，以及思考如何将体质概念融入其中等。
思考二
中医学在诊断手段上充分调动了人的“主观感觉”和“主观意识”，形成了以望、闻、问、切为主体的信息采集手段和加工模式。《医宗金鉴》所说“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源”是对四诊的高度概括，对四诊信息的加工、分析和综合过程就是辨证与辨病的过程。可以说，四诊是针对疾病外在“表象”特征的采集过程，为之后在此基础上对疾病内在本质作分析、判断的辨证与辨病过程做好铺垫。
但传统四诊方法也并非尽善尽美，由于更多是依靠医者的“主观感觉”和“主观意识”，有时，搜集的四诊信息并不一致。所以，要想得到尽可能全面且正确的信息资料，可以充分利用现代诊疗的新技术、新成果，使其真正为中医所用。
思考三
每一种疾病的发生发展都有其规律性，这正是辨病的基础；而同一种疾病在不同的内外环境、不同的患病个体、不同的发展阶段下，也会有不同的表现形式，这是辨证的依据。因此，在强调辨证是中医的特色和优势时，千万不要忘记辨病。辨病与辨证相结合是中医论治疾病的有效途径，早在《黄帝内经》中，已有辨病与辨证相结合诊治疾病的记载。如《素问·痹论》认为痹证的基本病机为“风寒湿三气杂合而至”，根据风、寒、湿等邪气的轻重，分行痹、痛痹、着痹辨证论治，又可根据所客之脏，分为五脏痹论治。张仲景开创了辨证论治理论的先河，但也并没有忽视辨病，如《伤寒论》《金匮要略》各篇名先讲病再讲证。直至后世温病学家同样继承了这种模式，如《温病条辨》之三焦论治，在谈及三焦治则时，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的思想，可看作是辨病而施。
总之，辨病与辨证二者缺一不可，或以辨证为主，或以辨病为主，当根据具体病情特点灵活运用。辨病为辨证提供了大方向、大原则，辨证则是在此指导下的主观能动性的发挥。重视辨病，是针对普遍规律性的全面把握，强调辨证，是针对特殊性具体情况具体分析。
思考四
中医临床历来常用的辨证方法包括八纲辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。传统的辨证论治方法是建立在宏观认识问题的基础上，依据望、闻、问、切四诊之所见，对病因、病位、病性作出概括性总结，着重运用整体的、运动的观点去认识人与疾病的关系，故在宏观、整体、定性、动态方面的研究有独到之处，基本把握了疾病的本质。因此，属于宏观辨证论治。宏观辨证论治体系是历代医家在几千年来长期临床实践中逐步总结形成和发展起来的，为中医防治疾病发挥了重大的作用。在科学技术高度发达的今天，仍然能够有效地指导中医临床实践。
上世纪80年代，“微观辨证”的概念被提出后，诸多学者对其进行研究，目前以实验为主的课题项目基本是围绕这个做文章。微观辨证看起来似乎更接近现代西医的研究思维，但其无法脱离现代医学一些固有的局限性和机械性。因此，实行微观辨证不能简单用一些现代医学微观指标同中医的“证”划上等号。任何一个微观指标都难以全面阐释“证”的本质，只能从一个侧面说明部分问题。所以，微观辨证必须强调多指标合参、同步、动态观察。
传统中医学以宏观辨证为主，现代开始逐步发展了微观辨证，但目前的微观辨证研究还不足以构成一门学科，因为没有系统的知识体系，没有成熟的方法，没有在临床上大面积推广。目前大部分的国家自然科学基金课题都侧重在微观辨证，但是研究成果却难以在临床上应用。笔者认为，研究重点应向宏观辨证倾斜，对其作深入挖掘和传承。
思考五
“证”是中医诊断学的一大特色，但对于其逻辑结构不甚明朗。比如都是血瘀证，可能存在病因病机不同（如寒凝、热盛、气滞、气虚、外伤、砂石等）、部位不同（如在头部用通窍活血汤，在胸部用血府逐瘀汤，在膈部用膈下逐瘀汤，在少腹用少腹逐瘀汤等）的情况。故而，需要有形式逻辑，将中医证候分成一级结构、二级结构、三级结构等。有专家提出“证素辨证”研究即致力于此。这是一项巨大的工程，需要借助临床大量的数据分析，才能理清“证”的逻辑结构。
思考六
学科分化本来源自学科发展需求、社会实际需求，是学科在发展过程中必然产生的现象，是无可厚非的自然状况。然而，中医学科的分化有实际需求的因素，也有模仿西医模式而人为划分学科的因素，这在一定程度上违背了中医学发展规律，同时也为其传承埋下了隐患。
中医诊断学是立足“整体观念”而构建的学科体系，无论学科如何分化，以整体视角考量生命，判断健康、亚健康及疾病发生发展规律的学科内核应当是这一学科应用及研究的宗旨及主要方向。西医首先研究的是动物实验、解剖、生理、病理，而中医首先是来源于临床，中医的生命力也在于临床。因此，中医诊断学不应仅仅是一门基础学科，不应和临床脱节，而应该和临床紧密联系起来。
思考七
“证素辨证”是结合现代数学模型，建立在八纲、脏腑、病性、六经辨证等实质内容的基础上所创立的，“根据证候、辨别证素、组成证名”是一种新的、系统的综合辨证方法。以外感病的辨证方法为例，六经、三焦、卫气营血辨证基本概括了外感病发生发展的规律，可结合证素辨证对外感辨证方法进行判断和量化，以证素辨证不同计量值为基础进行证型鉴别。
但是，以证素辨证统一中医外感病辨证方法的难点在于，其一，传统辨证方法各有所侧重，基于大量的临床实践，不能完全地等同于证素辨证，况且传统辨证方法沿用已久，深入人心。其二，证素辨证能否继续延续传统辨证方法对疾病认识的深刻性，保持其优势与特性尚需讨论，所以还需要在临床实践中不断探索。
思考八
中医诊断学作为一门与临床紧密相关的学科，理应与内、外、妇、儿、五官等各临床学科紧密结合，这就要求我们要综合应用多学科的理论和方法，从不同角度和不同层次对其进行研究，在这种全方位的研究中，中医诊断学必须深入至某一具体领域，与某个学科发生关系，进行专门的研究，并与其相互融合，从而产生某一领域条理化和系统化的知识集合，进而形成特定的分支学科，这是对中医诊断学学科综合研究的必然结果。例如，中医诊断学理论与中医临床各科误诊误治及其防范处理措施相结合形成的《中医误诊学》；与全息生物学相结合形成的《中医全息诊断学》；与计量学相结合形成的《中医计量诊断学》；与中医临床主诉相结合形成的《中医主诉诊疗学》；与西医临床诊断技术与方法相结合形成的《现代中医临床诊断学》；与心理学相结合形成的《中医心理诊断学》；与分子生物学相结合形成的《分子／基因证候诊断学》等。中医诊断学应致力于在更深入、更科学、更现代、更宽广的领域中探索、发现，只有这样，学科的理论、技术和知识体系等才能不断丰富和创新。
思考九
逻辑结构决定了中医诊断学需要大数据的支撑，而“中医+”思维是一个很好的切入点。“中医+”思维主要建立在中医药学本身的学科特质及独特的发展规律之上，并针对行业发展过程中出现的问题提出解决方案，这为学科的进一步发展提供了新的思路与方法。在中医药行业发展获得重大机遇的今天，势必要以契合中医诊断学本质的创新思维来促使学科突破瓶颈、迎接挑战。
笔者提出四点建议。其一，与人文社科领域相结合。中医诊断学要吸纳人文社科的研究方法、学科人才，展开系统的中医药学人文社科领域的研究，为解决中医诊断相关问题等提供丰富的思路与方法。其二，与自然科学领域相结合。现代中医诊断学成果的产生不能忽视自然科学研究手段的重要性，与现代生物化学、药理学、药物化学、分子遗传学等研究的方式方法结合能够促进中医诊断学学科产生新的科研成果。值得注意的是，要借助自然科学手段拓展中医诊断学，也要避免在研究中医药过程中唯自然科学化。其三，结合实际需求，学科需要延伸。在完善中医药学整体医学特色的基础上，理应进一步结合实际拓展学科，如健康、亚健康等。其四，与先进传播推广模式相结合。当今的中医药学传承及传播必然不能完全与古代的坐堂医相同，应当注重与时下先进的推广传播模式相结合，扩大中医药学科知识及文化思想的传承与传播。如结合“互联网+”推广模式实现中医诊断知识的广泛普及及更大范围的便民服务。
思考十
民间诊断技术往往简便易行，不受设备条件限制，通过对某些体征、症状的观察对疾病作出早期的诊断及鉴别，有时还能判断疾病的转归，故而在临床上有一定实用价值。比如
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有人说，看病要西医诊断，中医治疗。我却认为不可，中医人一定要坚定自信，看病时不能总是依赖西医的各种诊断，西医诊断只可参考。中医就应该充分利用四诊合参，必要时配合五运六气，辨证用方，才会有可靠疗效。若长期依赖西医诊断，中医人就会失去中医思维。 在临床诊断和治疗中，要发挥中西医各自的优势，充分利用现代医学对疾病的诊断，运用中医思维，重新认识疾病的规律，重新对疾病进行分类、分期、分型，从而找到群体化治疗规律，在群体化治疗的基础上，再进行个体化治疗，临床疗效必然大大提升。
活态传承名中医的“智慧大脑” |
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