治肾不离肾亦不泥于肾邹燕勤诊治慢性肾炎经验_草根一生徐福刚博客

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治肾不离肾亦不泥于肾邹燕勤诊治慢性肾炎经验

(2023-10-31 04:24:56)

摘自2023-10-30中国中医药报
吴力强江苏省太仓市中医医院
慢性肾小球肾炎（以下简称“慢性肾炎”）包括各种原发性及继发性肾小球疾病，临床以水肿、蛋白尿、血尿及高血压为主要表现，可缓慢进展，最终可发展成终末期肾病。本病属于中医学“慢肾风”“水肿”“虚劳”“腰痛”及“尿血”等范畴，是一种以肺、脾、肾三脏功能受损，并伴有湿、热、痰、瘀本虚标实的慢性疾病，病机复杂，迁延绵长。国医大师邹燕勤继承并发扬了邹氏肾科，强调治病必求于本，在慢性肾炎的诊治中积累了丰富的经验。
辨治经验
慢性肾炎兼有肺经症状者，从肺、肾论治
临床上慢性肾炎合并呼吸道感染的患者不在少数，如IgA肾病患者经常容易伴发扁桃体炎。《素问•太阳阳明论》曰“故伤于风者，上先受之”，《内经•阴阳应象大论》云“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。意指外邪侵入人体之后，如果不及时治疗，病邪就会步步深入。邹燕勤认为，针对慢性肾炎伴有肺经症状者，有正气不足的一面，也有表邪的一面，徒补肾则有“闭门留寇”之嫌，仅清热解表，则正气愈虚，故应根据表邪的轻重而“量体裁衣”。在正气未虚、表证尚轻清时，补肾佐以辛凉解表。据《内经》“风淫于内，治以辛凉”之法，常用辛凉平剂，如玄参、牛蒡子、沙参、僵蚕等，取“治上焦如羽，非轻不举”之意。总之，在扶正之中不忘祛邪，祛邪之时不忘扶正，标本兼顾，处处顾护肾气，即所谓“高者抑之，低者举之”。
邹燕勤根据《内经•水热穴论》“肾者至阴也，至阴者盛水也”之理论，认为肾病应忌用苦寒之品，以免伤害肾气。经云“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾炎的发生，多有肾虚在先，而后感邪发病，忌见热即妄投苦寒。但仅知祛邪而不顾正气的治法也势难获效，获效亦多短暂而难长久。必须遵循治病求本的精神，分清标本、缓急、虚实而治之，不可“头痛医头，脚痛医脚”。邹燕勤重视肾气，但又不拘泥于肾，这正是邹氏肾科的独到之处。
慢性肾炎伴有胃病者，从中、下焦论治
慢性肾炎患者需要长期服用激素等免疫抑制剂，此举对脾胃有较大伤害，乃至最后导致胃病，或患者素体脾胃虚弱，后又患上慢性肾炎，临床上则会出现脘腹胀满、嗳气泛酸、大便不实以及口腻口苦等症状。邹燕勤常采用健脾益气、运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法，使其脾胃健运、运化有权、升降有常。
脾气虚弱者，常以补中益气汤、参苓白术散、香砂六君子汤加减。脾虚湿困者，配以胃苓汤加味，其中胃气上逆者，以旋覆代赭汤加减；偏于胃寒者，加干姜、吴茱萸、肉桂；偏于胃热者，加黄连、黄芩；偏于湿者，加苍术、白术；寒热错杂者，清温并用、苦辛通降。脾肾两虚者，健脾与补肾同调，常用党参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁、山药、枸杞、川断、桑寄生、巴戟天等，时时体现着因人而异的辨证论治思想。
慢性肾炎伴有水肿者，从肺、脾、肝、肾论治
邹燕勤认为，肺、脾、肝、肾四脏的生理功能对水肿的调摄至关重要。肺主一身之气，开窍于鼻，外合皮毛，为水之上源，可通调水道，下输膀胱。宣肺解表可使肺气得展，毛窍得开，三焦通利，水液自然得以下输膀胱而出。脾为后天之本，气血生化之源，功在运化水谷及精微物质。健脾常用运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法，意在厚脾土而制水。《素问•水热穴论》曰“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”慢性肾炎日久则耗伤肾气，加之外邪影响其开阖功能，封藏失司，久之三焦均有受累，严重者如肾病综合征，则会出现低蛋白血症及水肿等症状。
针对慢性肾炎水肿长期不退，前医多从脾肾论治。《内经•调经论》云“病在脉，调之血”，邹燕勤认为，水肿日久，经肺、脾、肾三脏调治无效，且腹大经久未消者，多肝有瘀血，治当以化瘀通络，如常染色体显性遗传性多囊肾、慢性肾炎合并肝硬化的患者应以化瘀通络之法治之。
总之，邹燕勤秉承肾病学宗师邹云翔之学术思想，根据明代医家张景岳关于水肿“乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”的论述，临床上多从上、中、下三焦着手，开肺气、调中州、补肾气，使其脏腑功能各司其职，则水湿自化。
医案举隅
陆某，男，74岁，2018年12月6日初诊。主诉：蛋白尿1年余。患者发现蛋白尿已1年余，今年9月蛋白尿加重，9月16日查24小时尿蛋白定量4.41g，9月21日肾穿刺结果提示为膜性肾病（I-II期），予雷公藤多甙片20mg（每日3次），11月1日起加用他克莫司1mg（每日2次）、泼尼松片30mg（每日1次）、五脂胶囊1粒（每日3次），联合护胃、补钙、降压等综合治疗，11月16日查24小时尿蛋白定量7g，11月26日查24小时尿蛋白定量5.5g。刻下：失眠，入睡困难，乏力，双下肢不肿，夜尿2~3次。舌质红，苔薄黄，脉细弦。处方：生黄芪40g，炒白术10g，茯苓30g，制僵蚕20g，牛蒡子15g，蝉衣6g，黄蜀葵花30g，石苇30g，猫爪草10g，全蝎3g，地龙10g，水蛭3g，枸杞子20g，石斛20g，黑大豆衣30g，生甘草5g，川断15g，桑寄生15g，太子参20g，合欢皮30g，合欢花10g，龙齿15g，首乌藤15g，莲子心3g，炒欠实20g，红枣10g，当归15g。28剂，水煎服。
二诊：11月24日、12月26日查24小时尿蛋白定量：3.91g、3.46g。12月23日查血白蛋白30g/L，血肌酐75umol/L。刻下：乏力较前明显好转，双下肢无水肿，纳可，眠可，夜尿3~4次，泡沫尿，大便成形、一日1~2次，苔黄，脉细。根据上方随证加减。
2019年1月16日、2月21日、3月20日、4月20日、7月17日、11月20日24小时尿蛋白定量分别为4.11g、2.69g、2.48g、1.83g、0.61g、1.04g，11月20日PLA2R（M型磷脂酶A2受体）16.35Ru/ml，肝肾功能：白蛋白41.7g/L。12月18日停用他克莫司。
按本案患者肾穿刺确诊为膜性肾病，是难治性肾病综合征中常见的病理类型，其在服用激素等免疫抑制剂后出现另外一组症候群。邹燕勤认为，人体内部各脏腑之间保持着动态的平衡，彼此相互依存、相互制约。《素问•六微旨大论》云：“故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”患者在使用大量激素之后，人体的升降出入功能出现紊乱，出现肝火、心火的偏旺，表现为失眠、入睡困难、乏力及舌红等症状。前人对于火的治疗，有“实火宜苦寒直折，虚火应壮水之主”的论述，本案患者年七旬，病程绵延，不考虑实火，故在辨治方中加入枸杞、石斛以养阴生津，黑大豆衣、首乌藤养肝血以清热，合欢花、合欢皮、莲子心解郁宁心，蝉衣、牛蒡子、僵蚕辛凉清肺以制肝，掣其手足，诸火得平，升降有常，心肾相交则寐安。在治肾之中，又不泥于肾，清火之中，生克相参，展现的是孟河医派调和五脏、平衡阴阳的“中和”王道之法。
“伤寒圣手”许叔微曾言“补脾不如补肾”，李东垣也云“补肾不如补脾”。历代医家在各自的临证中不断进行总结归纳，提出了不同的观点。而我们在实际应用的过程中，既要吸取前贤的独到之处，也要有“尽信书不如无书”的求真精神。邹燕勤认为，诊治慢性肾炎，从肾论治必不可少，但也不可去繁就简，一概补肾，或一律脾肾双补，所谓“祛邪即是扶正”，临证应当依据辨证来决定是从虚治、从实治，还是攻补兼施，避免“刻舟求剑”。

李佑生：从“肝”论治慢性肾脏病

(2023-10-26 04:27:35)[编辑][删除]

摘自2023-10-25中国中医药报
廖垚张贤彬暨南大学中医学院
李佑生系深圳市名中医、深圳市人民医院主任医师，擅长通过脏腑五行相关理论，从他脏论治本脏病，对中西医结合治疗肾病、代谢病方面有较高的造诣和独特的经验与见解。李佑生在临床中从肝论治慢性肾脏病多获佳效，本文主要介绍其相关临证经验及验案。
临证经验
从肝论治慢性肾脏病是李佑生在明末清初医家李中梓“乙癸同源，肾肝同治”理论启发下的临床实践。李佑生认为，肝肾乙癸同源，经气相通，藏泄互用，统司相火，阳气互温而阴平阳秘。若乙癸乏源，肾肝藏泄失调，肾水无以滋涵肝，肾之阳气不能温煦，经络气机不畅通，病久则肾肝两脏衰败，各种病因产物蓄积，气滞、浊毒、血瘀、水停而酿慢性肾衰之患。若治肾，必先治肝，肾肝同治方为良策。
补肾固精，疏肝解郁
李佑生认为“脏虚”是慢性肾脏病发病的根本原因，也是治疗的关键所在，因此，“补脏虚损”应该作为首要治疗原则。补脏损首先补肾，肾藏精生髓，源于先天，为先天之本，先后互资，方使精气化源充盛、相互资生、相互促进、生生不息。肝司疏泄，使肾闭藏、开合有度，肝肾藏泄相合，则人之神、精、气、血、水液出入有序、升降有度。慢性肾脏病日久，肝疏泄过妄，肝气亢奋，导致肾不闭藏、精微外泄，临证多以“补肾四味”（黄芪、熟地黄、山茱萸、墨旱莲）为基础，黄芪大补后天精气，以后天滋先天；熟地黄为大补肾肝真阴之佳品，其补血之性较他药更雄；山茱萸收秘精气、温肝暖肾，固摄五脏真元；墨旱莲为纯阴之质，善清血热而坚肾阴。同时在《内经》“肝主敷和”的思想以及《脾胃论》“‘风药’为疏肝正药”的理论指导下，针对慢性肾脏病肝木气机郁滞的证候，临床选用“疏肝四味”（柴胡、升麻、白芷、薄荷）。柴胡其性凉散，善升发诸阳正气及疏解肝郁，引脾胃清气行于阳道及诸经而推陈致新；升麻主治阳虚下陷之证，兼具清热解毒之功；白芷上散风寒、下燥寒湿，可温通九窍而宣郁通滞；薄荷内透筋骨、中散郁气、外散肌肤、畅通经络。针对患者湿浊内蕴，久酿成毒，毒浊内停，气血运行不畅，湿浊阻滞气机，气郁成瘀而化热，湿热毒邪内不得疏泄、外不得透达，合于内外之风邪壅于肌腠而发的皮肤瘙痒症，用风药“疏肝四味”也正切合病机。
滋水涵木，暖肝温肾
若肾中阳气充盛，蒸腾气化有力，则肝不生寒，肝阳得以温煦和暖。若肝木不能生化肾中真阳，则肾水寒彻，肾病日久则不能涵养肝木，症见面色苍白、腰酸背痛、畏寒肢冷、下利清谷，命门火衰失于温煦则固摄无权，精微物质流失，肝气失于条达。临床上，李佑生常用“温肾四味”（干姜、肉桂、附子、菟丝子），干姜大热，上可温心助阳、中可祛痼散寒、下能苏厥回阳；肉桂植心肾阳气，鼓舞气血生长，宣导百药；吴茱萸为肝之主药，温脾暖胃，散肝之寒凝；附子为补先天命门之火第一品，引火归元、逐散阴寒；菟丝子偏于补阳，善暖肝温肾。肝中之阳气对维持机体经络通畅以及全身气机舒畅条达有重要的调节作用，若肝肾不足，寒客肝脉使肝脉失和、气机不畅，选“暖肝四味”（桂枝、当归、乌药、枸杞子）温补肝肾、行气温中，桂枝加强温肝阳之效，可畅达肝气；当归合桂枝取“辛甘化阳”之意，使肝阳得温；乌药入厥阴肝经，可助温肝阳以行气解郁；枸杞子甘润滋肾，阴从阳长，水至风息，使肝体得养。从肾治肝，肾肝同治。
调肝治肾，活血化瘀
肾中真阴、真阳是五脏六腑阴阳之本源，肾的阴阳失调会导致其他脏腑的阴阳失调。肾阳虚，则机体温煦失司，血液无阳气温煦则滞留脉道无法运行；肾阴虚则燥热内生，血液如无水行舟，发为瘀滞。肝升发舒畅无力，可致气郁而变生他证。肝肾功能失调，肾不能蒸腾气化，肝不能疏调水道，脏腑代谢紊乱产生的瘀血浊液无法正常排出体外，日久蓄积酿毒。黄元御在《四圣心源》中阐述了“天地人身之气的运行与五脏密切相关”，论述了“中土翰旋，木火随己土左升，金水随戊土右降”的“一气周流”理论模型，情志失常、肝失条畅可影响脾胃运化功能，继而百病丛生。针对慢性肾脏病患者伴有的情绪不安、饮食不佳、睡眠障碍等情况，应注重“调肝”以扶土抑木、墩实脾气，重点调畅患者情志。李佑生常以“调肝四味”（百合、香附、郁金、佛手）和中散邪，平衡阴阳、和调脏腑。百合主入厥阴经，取“佐金抑木”之意，具清心调肝安神之功；香附善解六郁、通利三焦，开十二经瘀闭；郁金疏解郁滞，行气而破血逐瘀；佛手善调肝养胃。治肾之病融调肝之药，无不体现肾肝同治之理。慢性肾脏病伴发高血压病，病位关键在肝肾，治疗当平而降之，以平肝潜阳为法，用药以“平肝四味”（天麻、钩藤、白芍、石决明）平肝降压。“肝苦急，以甘缓之”（《成方便读》），天麻缓肝气、补胆气；钩藤平肝而降压；白芍能“土中泻木”，善敛肝阴而平肝；石决明善降肝火而化瘀血。慢性肾衰竭患者病久阴血暗耗，加之素体虚弱，气血不足，运行不畅，经脉阻塞，致痰浊、瘀血互结。因此血瘀证贯穿于整个慢性肾衰竭发病的全过程，正如《血证论》言“瘀血不去，则新血断无生理”。李佑生认为治疗慢性肾脏病，无论何种证候类型，都应把活血散瘀放在重要位置，临床选“化瘀四味”（三七、丹参、鸡血藤、牛膝）配伍入方，三七通脉行瘀，行瘀血而敛新血；丹参化瘀生新；鸡血藤、牛膝并用活血宣络、畅通脏腑。
典型验案
卓某某，女，29岁，于2018年8月13日初诊。主诉：蛋白尿7年余。现病史：2011年因全身浮肿伴乏力，前往医院就诊，检查发现大量蛋白尿（具体情况不详），被诊断为微小病变型肾病。大剂量激素治疗后缓解，但撤减泼尼松至20mg/d即反复，再予激素治疗，蛋白尿基本缓解，如此病情反复，先后于多家医院诊治未果，遂来诊。患者平素服用泼尼松20mg/d，查尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量376.62mg。刻下：精神欠佳，疲倦乏力，眼干，紧张焦虑，烦躁，易激动，胃胀不适，偶有恶心欲吐，月经量少推迟，痛经，尿中多泡沫，大便黏滞不爽。血压106/73mmHg。舌淡胖，苔稍厚，脉细。
诊断：西医诊断为肾病综合征，中医诊断为水肿、虚劳（脾肾亏虚，肝气郁结，气滞血瘀，精微外泄）。
治法：补脾益肾，调肝解郁，理气化瘀，固肾摄精。
处方：百合15g，北柴胡10g，醋郁金10g，麸炒白术10g，佛手10g，黄芪20g，熟地黄15g，白芍10g，橘核10g，山萸肉10g，太子参10g，醋香附10g，当归10g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服，每日3次，饭后服。激素撤减，泼尼松改为双日20mg、单日15mg，缬沙坦每日80mg。
8月27日二诊：患者自诉精神可，疲倦乏力、紧张焦虑等症状好转，仍时有胃胀不适，睡眠好转，大便已成形。复查尿蛋白（-），24小时尿蛋白定量210.27mg。依前法服泼尼松，中药随症稍做化裁。14剂，水煎服，每日3次，饭后服。
后依前法服泼尼松，中药守方随症化裁，直至尿蛋白完全消失后停服泼尼松。嘱患者每日服缬沙坦80mg。后未见反复，停服缬沙坦。
随访至今病情再无反复。
按患者素体虚弱，加之摄生不慎以致患病，病程日久迁延反复，损及肝肾，故肝肾虚损致肾虚肝郁、气滞水停血瘀，属于中医学“水肿”范畴。病机为脾肾亏虚、肝气郁结、气滞血瘀、精微外泄。治以补脾益肾、调肝解郁、理气化瘀、固肾摄精。方中熟地黄、黄芪、山萸肉、太子参培补肺脾肾三脏，先后天互资使精气化源充盛，相互资生，相互促进，生生不息；北柴胡疏解肝郁，引脾胃清气行于阳道及诸经而推陈致新；百合味甘，佐金抑木，养阴润燥，泻邪火与养真阴于一身，百合配白芍与肝脏之生理特点合拍，理气不伤阴，养阴不恋邪；醋郁金、醋香附联合佛手增强本方疏肝解郁之效；麸炒白术补气健脾，燥运中焦湿邪，消水谷、降浊阴；橘核理气散郁、坚肾、固肾、润肾；当归旨在活血调经；少量炙甘草调和药性。诸药相伍，补脾固肾，疏解肝郁，养阴清热，理气化瘀，除陈推新，患者诸症好转，实验室指标趋于稳定。诸药共用，治肾调肝，体现“乙癸同源，肾肝同治”之理。

皮持衡活用三仁汤辨治慢性肾病

(2023-03-21 04:57:57)[编辑][删除]

摘自2023-3-20中国中医药报
傅春梅张光荣余俊英曾琴江西中医药大学徐友妹江西中医药大学附属医院
国医大师皮持衡系江西中医药大学教授、主任医师，擅长诊治中医内、儿科疾病，尤其对肾系病证具有丰富的临床经验。
慢性肾病（CKD）是临床多种肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮肾炎、肾病综合征等迁延难愈，患者尿液和血液相关指标、肾脏病理学及影像学发现异常，或肾小球有效滤过率低于60％的肾脏疾病的统称。皮持衡认为，慢性肾病病变机理多与湿热、湿浊相关，故临床运用三仁汤为主辨治疗效颇佳。
病因病机
慢性肾病多属中医水肿、淋证、腰痛、关格等范畴。皮持衡在长期临床工作中发现，慢性肾病固然以正气虚损（肺、脾、肾功能失调为主）为本，但邪实的阻滞、结聚、干扰在其发展变化中的作用同样非常重要而不可忽视，其中尤以湿热、湿浊最为基本。在慢性肾病中湿热、湿浊之邪可从外感受，是致病因素；也可在病变过程中自内产生，反作用于机体而为病。两者交相作用，形成恶性循环而致病情迁延。
湿热之邪在慢性肾病病程中极为常见。外感湿热或寒湿伤表、郁久化热；嗜食酒醴辛辣肥甘或情志不遂，酿蒸湿热；长期服用激素或过用壮阳之品致热与湿合，都可使湿热之邪侵扰而存在于慢性肾病多种病证及其不同证型、分期中。湿热交蒸阻滞，或蕴结于肺，或浸淫于脾，或损伤及肾，以致肺失治节、脾失转输、肾失开合，使津液代谢发生障碍，湿热、湿浊又自内生，形成内外合邪的复杂病况。湿邪黏滞，热邪熏蒸，热蒸湿动，湿郁热生，相互蕴结胶着，病机趋势既可从湿化寒伤阳，又可从热化燥伤阴，故治疗较为棘手。临床可见，慢性肾病病程中各种感染的发生，蛋白尿、血尿及水肿的出现，与湿热邪炽都有一定的关系。
慢性肾病中的湿浊之邪多因脏腑功能失调而由内产生，尤与脾肾功能失常关系密切。《素问•经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾运化水液，其转运输布是体内津液正常运行的关键；“肾者水脏，主津液”（《素问•逆调论》），为肺脾气化之根，肾元之气化是津液代谢的动力。若脾胃阳气虚损，失却运化转输之功，水谷精微则不从正化，“水反为湿，谷反为滞”；肾阳虚损、肾气不足，失于温煦、蒸腾，不能促进水液的清浊泌分，则水聚湿凝，均可致湿浊内蕴而因虚致实。湿浊垢秽滞着，不仅壅遏三焦水道，阻碍三焦气机气化，而且遏阻脾肾阳气，使之不能振奋，升降开合失司，水浊不泄而留滞，以至血液中的浊毒物质不能正常从肠道、小便清除。
湿热、湿浊病机在慢性肾病病程中常并存或互相转化。湿热邪气性善弥漫、阻遏中焦，使脾胃运化功能失调、中阳受损，体内正气亏虚而致湿浊内生；湿浊凝聚久滞，壅滞三焦、困遏下元，水液清浊难分，水湿郁久生热则湿热蕴结。由此热处湿中、湿凝成浊、湿浊郁热，湿热与湿浊相互影响、相互为患，成为慢性肾病错综复杂病机的基本环节，贯穿在其发生发展变化过程的始终，使疾病迁延反复、缠绵难愈。慢性肾病临床中，神疲乏力、身重困倦，面目或肢体浮肿，口黏腻、咽喉肿痛，脘闷、腹胀食少甚至呕恶，小便混浊、多泡或有絮状悬浮，大便不爽或溏垢等症，舌苔黄腻或白腻，脉滑或缓，均是湿热、湿浊阻滞、结聚的具体表现。故应该明确提出，慢性肾病中的湿热证、湿浊证不应单纯视为标证。
辨治体会
三仁汤为主，随症化裁基于湿热、湿浊是慢性肾病复杂病机基本环节的认识，皮持衡常运用三仁汤化裁，通阳化气、升清降浊、行湿清热，辨证治疗多种慢性肾病。而针对其不同原发病，又酌情灵活配伍其他方药。如慢性尿路感染者，用三仁汤配合三草（白花蛇舌草、车前草、金钱草）回毒银花汤；慢性肾小球肾炎者，三仁汤加三子（覆盆子、菟丝子、诃子）参苓白术散；肾病综合征者，加用三仙（仙茅、淫羊藿、仙鹤草）十全大补汤；红斑狼疮性肾病，加用知柏一贯煎；梗阻性肾病者，配合三金（金钱草、海金沙、鸡内金）导赤散；慢性肾病导致慢性肾功能衰竭，则以三仁汤化裁，加复方丹参滴丸、三七粉等。合用之方，每每采用隔日或隔周交替煎服之法，以便患者适用与坚持治疗。
行湿化浊法贯穿治疗全过程慢性肾病既以湿热湿浊蕴结、三焦气化失常为疾病全过程的基本病理变化，化湿泄浊清热、宣畅三焦的基本治法就势必贯穿始终。三仁汤之组方，用药看似平淡，却是“取轻清之品，走气道以除湿”，合众药之力，“辛开肺气宣达于上，芳化燥湿和降于中，甘淡渗湿利窍于下”，斡旋三焦，重在通行阳气，调整脏腑机能，增强抗病祛邪的能力而又以祛湿为核心，达到阳气敷布，湿浊消散、湿热清化之目的。临证时，可根据具体病证及分类的不同、上中下三焦病位的偏倾、寒热虚实情况的偏重等，灵活变通、巧妙化裁。
活血化瘀应用始终慢性肾病迁延日久，还常导致气血运行不畅，脏腑、经脉血行阻滞，出现舌质暗淡或有瘀点瘀斑、面色晦暗或暗滞、肌肤干燥粗糙、腰痛固定、脉细涩等证候，即所谓“久病入络”。故慢性肾病治疗时应用活血化瘀也必不可少，且宜早期介入并全程施用，以提升疗效和延缓肾病之进行性恶化。血瘀轻者，可治以和营通络，如当归、川芎、桂枝、茜草等；血瘀重者，则治以活血化瘀，如桃仁、红花、地龙、水蛭等。然而慢性肾病终多本虚，活血化瘀宜选用作用较缓和药物，如丹参、牛膝、鸡血藤、红花、益母草等。其邪偏湿热者，宜选性平或微寒活血药，如丹参、赤芍、蒲黄、茜草等；湿浊阻遏者，则应注意行气血化瘀滞，可选用郁金、川芎、延胡索、泽兰等。
中成药并用，提高疗效慢性肾病病程长久，病情错综，复杂多变，用药、处方很难从一，而患者接受治疗须旷日持久，用药单一，同时汤药服用过多，增添了患者胃肠负担，会降低患者对治疗的依从性。皮持衡临证时常采用一方汤剂配合一二种中成药给服的方法，既减轻患者负担，降低药物的不良反应，又能合理用好药、用足药，对于稳定病情、提高疗效非常有益。
效不更方甚为重要 “效不更方”也称“守方”。慢性肾病病程冗长，其治疗往往需要较长时间，短则数十日、数月，长则逾年数载，宜守方耐心待效，不应动辄变法更方。临床应遵循以下原则守服：其一，临床症状或实验室检验改善或明显好转；其二，临床症状或实验室检验无明显改善或好转，但病情无变化；其三，临床症状或实验室检验有或增或减的变化，而病因病机如故。
善后调理总不离脾慢性肾病病机，始终免不了“水湿”的存在，而“脾”正是水湿输布、运化的中枢环节。故未病和脾、已病理脾、善后益脾乃为至要。其要可概括为：药物调理：继服治疗性药物，益气健脾，调和脾胃。虽然病情初步控制，但欲使其稳定、避免反复，一段时间（1～2年）的维持性治疗很有必要，否则疾病一旦复发，稳定与治愈将更难为之。可据其病证类型、病情轻重、体质状况，选择二三种中成药、或将获效之方药制成散剂、丸剂调治。饮食调养：忌食碍胃伤脾食物。饮食除了要做到优质低蛋白，忌食海鲜、豆制品类、动物内脏外，还要做到低脂、低糖、低盐，忌食辛辣、煎炸、油腻以及牛肉、狗肉、香菜等发物。精神情绪调节：条达肝气，以防扰“脾”。宜保持精神愉快，情绪稳定；作息有规律，不过劳，注意休息，节制性生活，避免受凉，保持二便通畅等。此外，实验室指标监控也很有必要。如定期复查尿液、肾功能、双肾B超等，借以了解与掌握病情动态，保障善后调理成效。
典型医案
黄某某，女，59岁，2009年6月2日初诊。述既往有尿路感染病史，发现蛋白尿已3年，尿蛋白在（+）～（++）之间。近1个月来乏力腰酸，大便时干时稀，有时尿频、尿急。检查：尿蛋白（++）、红细胞3～5个/HP、白细胞（+++）。舌暗红，有细裂、苔薄黄略腻，脉弦滑。此湿热蕴结下焦，宜清化湿热、行血和中。方用三仁汤加减：杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，半夏10g，通草6g，竹叶10g，乌贼骨24g，茜草6g，当归20g，川芎20g，半边莲30g，白马骨30g，槐花15g。
7月7日二诊：仍感乏力，大便日行一二次，尚成形，偶有尿频急，偶感心悸。舌暗红、苔薄黄，脉沉弦滑。检查：尿蛋白（+）、红细胞1～3个/HP、白细胞（±）。证情好转，守方去半边莲，加丹参15g，继服。
9月8日三诊：自述无明显不适，纳寐可，小便利，大便量较少，偶有胃脘胀。舌暗红有瘀斑、苔薄黄，脉沉弦滑。检查：尿蛋白（+）、红细胞2～3个/HP、白细胞（±）。证情进一步稳定，守上方去白马骨、槐花、丹参，加鸡血藤30g。另拟一方：桃仁10g，红花6g，生地黄10g，牡丹皮10g，泽泻10g，山药10g，土茯苓30g，山茱萸15g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，两方隔日交替服，以巩固疗效。

孔薇治疗慢性尿酸性肾病经验

(2023-03-05 16:29:17)[编辑][删除]

摘自2021-1-11中国中医药报

包能 王锦 江南大学附属医院 于翔 南京中医药大学 顾鸣佳 江苏省常熟市中医院

随着物质生活水平的提高，人们的饮食结构发生改变，长期高嘌呤饮食使高尿酸血症和痛风的发生率逐年增长。慢性尿酸性肾病是指长时间高尿酸血症造成单钠尿酸盐晶体淤积于肾小管间质引起损伤，小管间质损伤后激活细胞炎症因子，引起系膜细胞增生及肾小球硬化，最终可导致慢性肾衰竭的一种疾病。本病起病隐匿，多数患者因早期仅表现为腰酸乏力、夜尿增多、水肿等症状，未引起重视，就诊时往往已出现肾功能损害。西医多采用饮食控制、口服别嘌醇等药物减少尿酸生成，从而升高单钠尿酸盐在尿液中的溶解度。但长期使用别嘌醇等药物易导致间质性肾炎，有加重肾损伤的风险，且停药后尿酸水平极易反弹，远期疗效欠佳。对于无明显临床表现的高尿酸血症患者是否需要治疗，以及其血尿酸水平应控制的范围，目前尚无一致意见。有研究认为无症状高尿酸血症虽无症可辨，但可依据体质学说辨证，运用中药改善患者的体质状态，调整机体气血阴阳平衡，从而降低血尿酸水平。因此，如何在减少药物不良反应的同时尽可能延缓病情进展，仍是慢性尿酸性肾病的治疗难点。孔薇，南京中医药大学博士研究生导师，教授，南京市中医院主任医师，南京市名中医，师从国医大师邹燕勤，擅长肾病的中医诊疗，在减少蛋白尿、保护肾功能等方面有深刻见解，现将其治疗慢性尿酸性肾病的经验总结如下。

脾肾不足、湿瘀痰阻是基本病机

慢性尿酸性肾病根据临床表现可归属于中医学痛风、痹病、白虎历节、脾瘅等范畴。古人对痛风的病因病机已有一定见解，如《丹溪心法•痛风》指出：“痛风者，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚”。孔薇认为，脾肾不足、湿瘀痰阻为本病的基本病机。痛风患者多嗜食肥甘厚味，脾胃健运失功，食滞于中焦，酿成痰湿，影响中焦气机调畅，三焦津液运化不能，溢于肌表，而见浮肿，中焦气血生化乏源，无力滋养肾精，肾虚不固而见夜尿频多。病程日久，累及五脏，耗伤气血阴阳，气虚无力运血，脉络瘀阻，血脉失和，引起关节疼痛麻木等症状。因此，本病乃由脾肾之本虚致痰瘀之标实，而标实又可加重本虚，进一步耗伤气血阴阳，故治疗上应标本同治，以益肾化瘀、利湿泄浊为大法。

张恩树用八正散治热淋经验

(2023-10-13 08:59:27)[编辑][删除]

摘自2023-10-12中国中医药报
杨晓明江苏省仪征市中医院
热淋为淋证的一种类型，多起病急骤，主要由湿热之邪引起。湿热之邪客于下焦，则膀胱气化失司，又因热性急迫，故小便频数短涩、灼热刺痛、尿色黄赤、少腹拘急胀痛；湿热蕴结可损伤肾脏，腰为肾之府，故腰痛拒按；湿热蕴结少阳，导致少阳气机不利，故寒热起伏、恶心呕吐；湿热困阻脾胃，使得脾胃气机不运，大肠传导失职，故大便秘结。舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结常见舌脉证。
扬州市名中医、江苏省仪征市中医院主任医师张恩树认为：热淋乃湿热之邪蕴结下焦，以致膀胱气化不利，治疗上应从膀胱、大小肠入手，以清热利湿、通利小便为主。辨证时，应辨湿与热的轻重关系，以及寒热虚实之不同。若湿重于热者，重用淡渗利湿之剂；若热重于湿者，则重用苦寒清利之剂，此为治疗热淋的基本原则。笔者有幸跟师学习，现将其运用八正散加减治疗下焦湿热淋证一案，整理如下。
王某某，男，64岁，2023年4月24日初诊。患者3日以来小溲不畅，量少，色黄赤，伴有灼热刺痛感，少腹作胀，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉数。辅检尿常规示：白细胞（++）、潜血（+-）。
诊断：湿热下注，膀胱气化不利。
方用八正散加减以清热利湿通淋：瞿麦10g，通草5g，车前子10g（布包），萹蓄10g，萆薢10g，滑石10g（布包），大黄6g（后下），山栀10g，甘草5g。5剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。
4月30日二诊：药后小溲不畅好转，大便已通，上方去大黄加蒲公英15g。5剂，水煎服。
5月5日三诊：诸症悉减，辅检尿常规未见异常，嘱其用蒲公英18g煎汤内服，上、下午各一次，连服5天，以巩固疗效。
按八正散，中医祛湿名方剂，出自《太平惠民和剂局方》，主要由车前子、瞿麦、萹蓄、木通、滑石、大黄、栀子、甘草、灯心草组成，具有清热泻火、利水通淋的功效，临床多用于治疗湿热淋证。方中萹蓄、瞿麦苦寒，善清利膀胱湿热，引湿热下行，为君药。滑石、木通、车前子均能清热利尿，通淋利窍，为臣药。栀子通泻三焦之火，大黄通腑泻热，使湿热之邪从二便分消，为佐药。甘草调和诸药，缓急止痛；加少量灯心草导热下行，为使药。诸药合用，以清泄三焦，利水通淋。
本例患者，经四诊合参后，诊断为热淋（热重于湿），乃湿热下注所致，诚如《巢氏病源》云“诸淋者，肾虚而膀胱热也”。方中瞿麦、通草、车前子、萹蓄、萆薢、滑石利水通淋、清热利湿，伍以山栀清泻三焦湿热，大黄通腑泄热，甘草调和诸药。全方共奏清热泻火、利水通淋之效。值得一提的是，蒲公英性味苦、甘、寒，张恩树常用之治热淋，或单用，或伍以复方，效果颇佳。李时珍曾称赞“蒲公英为通淋之妙品”也。
此外，张恩树还特别指出，应用八正散必须根据辨证论治的原则，不可拘泥成方，应随症加减。本方为祛邪攻利之剂，中病即止，免伤正气，孕妇及虚寒者忌用。

治癃闭验案二则

(2023-12-12 07:48:04)[编辑][删除]

治癃闭验案二则
摘自2023-12-11中国中医药报
雷辉陕西省商洛市中医医院
癃闭，又称闭癃，《类证治裁》谓：“闭者，小便不通，癃者，小便不利。”故而癃闭概指小便点滴难出，甚则闭而不出。观前人论治，不出虚实。实者，如湿热、寒结、水饮、瘀血等；虚者，如肾阳不足、肾气不化、肺气不宣、脾虚窍不和等。笔者曾临证治愈癃闭二则，现与同道分享。
案1 井某，男，84岁，2019年8月13日就诊。以“言语不利，口角歪斜，右侧肢体活动不灵1周”收住入院，伴小便失禁、大便干结。头颅CT检查结果提示脑干桥新发梗死，X线检查结果提示右股骨颈骨折。西医予以营养脑神经、改善肢体功能障碍、右胫骨结节骨牵引术等对症支持治疗。住院期间，针对患者小便失禁、欠畅，予以留置导尿。一周后，患者病情平稳，予以拔除尿管，盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服，拔除尿管后2日患者几乎无小便排出，小腹部胀满不舒，再次予以留置导尿。2日后，患者回家休养，再次拔除尿管，后约12小时未排小便。刻下：患者精神较差，小腹部尚温，无明显不适感，舌暗红，苔薄白、根部略腻，脉细弦。方用宣阳汤加味：黄芪30g，威灵仙15g，麦冬15g，地肤子10g，人参10g，小茴香6g。1剂，颗粒剂，开水冲服。家属诉药后约45分钟患者小便似泉水汩汩而出，约400ml。次日患者出院前，共小便四次，量可。
案2 王某，男，74岁，2020年8月14日就诊。主诉：头晕、呕吐、二便不畅1天，伴头晕、欲呕，动则加剧，步履不稳，气短乏力，小腹坠胀，小便点滴而出，大便欲解不得。舌淡红，苔薄白，脉细滑。方用倒换散：荆芥10g，酒大黄10g。1剂，颗粒剂，开水冲服。服药后约1小时，患者小便通畅，大便解出，头昏好转。
按案一中小便失禁伴不畅即是肾气不能固摄和气化所致，故三次拔出尿管后患者仍不能小便；小腹尚温，提示肾阳未有明显衰败，关键在肾气不能宣化，故取张锡纯宣阳汤以益气助气化，加黄芪以助肺气，小茴香以温膀胱。
案二患者以“二便涩滞不畅”为突出症候，较容易想到刘河间倒换散，以荆芥升其阳，大黄降其浊，升降有序则气机通畅，故二便得通而呕止。

名医名方补中缩泉汤

(2023-12-28 04:37:23)[编辑][删除]

名医名方
补中缩泉汤
摘自2023-12-27中国中医药报
葛友庆，1946年出生，江苏省苏州市名中西结合医师，江苏省太仓市名中医，太仓市中医医院副主任中医师。曾任江苏省中医学会肾病专业委员会常务委员，苏州市中医学会肾病专委会副主任委员，太仓市中医医院肾病科主任。从事中医临床50余年，擅长治疗肾病、内分泌疾病等内科杂病。
组成：党参10g，黄芪15g，炒白术10g，陈皮10g，升麻5g，柴胡5g，炒白芍15g，炒山药20g，乌药10g，益智仁10g，炙甘草5g。
功效：补脾温肾，缩泉止遗。
主治：神经性尿频，症见尿频、尿急、尿不畅，平时小便如常人，遇到急事或者精神紧张时发作，尿程短，甚至点滴而出。无尿痛，实验室检查无特殊表现。症见神情紧张，舌红苔薄白，脉细沉。
用法：每日1剂，早晚饭后温服。
方解：人到中老年阶段中气逐渐亏虚，《黄帝内经》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”人一旦中气不足，则“溲便为之变”，中气下陷则出现尿频、尿急伴排尿时不畅快。实验室检验血常规、尿常规正常，并无尿路感染指征，西医运用抗菌药物治疗，往往效果不佳。泌尿系统超声检查也未见异常。本病易反复发作，遇到急事，如突然受到精神刺激时即发作，严重者几分钟即如厕一次，每次点滴而出。甚则夜尿20余次，间断入眠，不眠则尿，尿后不眠，甚至彻夜难眠，痛苦难言。
中气不足为此证主因，气虚则无以固摄小便，膀胱开合失司。又有“肾司二便”，此病久之，肾阳气虚无法温煦膀胱，以致膀胱开合失司。故补中气与温肾阳两者须兼顾，治疗时兼顾脾肾之气。此方中以补中益气汤合缩泉丸，健脾气以固中州，温肾阳以调水道。脾者，土也，居中以镇四方；肾者，水也，土克水，以制衡水液之不合时而出。方中加炒白芍一药，合甘草有疏经缓急之功，芍药甘草汤缓急解痉，尤擅解肌肉痉挛之症。神经性尿频多因精神高度紧张而致膀胱开合失调，故需兼顾调情为宜。
加减运用：如兼有神情紧张可加龙骨、牡蛎镇惊安神；兼有外阴涩痛者可加苦参、黄柏清热；兼有睡眠不佳者可加酸枣仁、首乌藤、合欢花。
医案举隅：患者张某，65岁，反复尿频、尿急2年加重1月来院就诊。每家中遇急事即每隔5分钟小便一次，每次尿量不多，尿后小腹部酸胀不适，纳可，大便调，寐不佳。方用补中缩泉汤加味：党参10g，黄芪15g，炒白术10g，陈皮10g，升麻5g，柴胡5g，炒白芍15g，炒山药20g，乌药10g，益智仁10g，炙甘草5g，五味子5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。1周后复诊时自诉尿频次数减少，偶有小腹胀满不适，于原方中去五味子，加枳壳6克、山萸肉10克。7剂。随访：尿频好转大半，守方同前，一月后尿频症状消失，停药一月后随访未复发。
（江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院徐军奇整理）

蒋健用参芪芍药甘草汤辨治尿失禁

(2023-12-22 05:10:53)[编辑][删除]

蒋健用参芪芍药甘草汤辨治尿失禁
摘自2023-12-21中国中医药报
赵琳上海中医药大学附属曙光医院
笔者有幸跟师首届岐黄学者、上海市名中医、上海中医药大学附属曙光医院教授蒋健学习，现总结其应用参芪芍药甘草汤治疗老年女性尿失禁验案如下。
顾某，女，70岁，2023年1月20日初诊。患者自诉2022年12月开始出现漏尿（无明显诱因），入睡困难，睡后易醒，睡眠多则5~6小时，少则3~4小时，睡眠越差则漏尿现象越严重，凡咳嗽、劳累甚至开水龙头时均易漏尿，每天发生漏尿平均3~4次，尿频而尿量少，被迫频繁上厕所以尽量避免漏尿发生，矢气多，大便粘腻、日行1次，伴头晕乏力，形寒怕冷，性格多思多虑。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。
中医辨证：遗溺（气虚不固证）。
治拟：益气固摄，养心安神。
方用自拟参芪芍药甘草汤加味：黄芪50克，党参50克，白芍30克，甘草12克，麦冬12克，五味子9克，当归12克，茯苓30克，远志9克，菖蒲9克，酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮15克。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
2月3日二诊：服药3天后睡眠虽无明显改善，但已无漏尿发生。服上方7剂后出现肠鸣，几乎每次小便都会有水样大便。舌脉同上。方用自拟参芪甘草干姜汤加味：黄芪50克，党参50克，炙甘草12克，干姜30克，白术20克，制附子12克，麦冬12克，五味子9克，合欢皮12克，酸枣仁30克，夜交藤30克。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
3月15日随访：二诊之后无漏尿发生，无腹泻，夜寐改善。
按中老年压力性尿失禁主要与膀胱、尿道括约肌、逼尿肌功能及盆底肌肉、筋膜、韧带等支持系统功能异常有关。现代药理提示，芍药甘草汤能调节泌尿道平滑肌及改善盆底支持系统横纹肌功能状况。本案患者年逾七旬，气虚体弱，初诊以大剂量参芪升清补气摄液，共同组成参芪芍药甘草汤益气固摄。加当归补益气血，亦有当归补血汤之意。余以生脉散、安神定志丸加减，再合夜交藤、酸枣仁、合欢皮益气安神助眠。服药前每天漏尿由3~4次，服药仅3剂，漏尿即止不再。
大剂量芍药可导致腹泻。根据患者形寒怕冷、肠鸣腹泻的情况，为了进一步巩固尿失禁的治疗效果，二诊时改参芪芍药甘草汤为参芪甘草干姜汤进行治疗。蒋健认为，甘草干姜汤同样是治疗压力性尿失禁的有效方剂。《金匮要略》载：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”张景岳云：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”肺通调水道下输膀胱，为水之源，甘草干姜汤温肺扶阳，有助于治上焦虚寒以约束水道，使津液有序得布之意。此外二诊处方中的党参、白术、干姜、附子、甘草，为附子理中丸，用以温中散寒，余以生脉散合夜交藤、酸枣仁、合欢皮益气养心安神。
参芪芍药甘草汤治疗尿失禁存在一定的量效关系，剂量宜大不宜小，党参、黄芪、白芍一般用30～60克。但大剂量芍药有时可引起腹泻，在这种情况下，可选择甘草干姜汤，其治疗尿失禁的疗效亦甚佳。

复习一下急性肾小球肾炎作者：何医生

    急性肾小球肾炎(AGN)，简称急性肾炎，是不同病因感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾功能不全为主要临床表现。小儿肾炎绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎；其他少见为非链球菌感染后肾小球肾炎，其病因为绿色链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、柯萨奇病毒B4型、埃可ECHO病毒9型、流感病毒、乙肝病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、肺炎支原体、白色念珠菌、梅毒螺旋体、弓形体、血吸虫等。病理特征为毛细血管内增生性肾小球肾炎，在电镜下可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积为特征。本病多见于5岁-14岁儿童，特别是6岁-7岁小儿，小于2岁者少见。文献报告发病率为1%-3%，但国内江南一带近20多年发病已明显下降，典型病例更为少见。鉴于病原学和临床免疫学的发展，我们对急性肾炎也有一些新的认识。
    病因与发病机制
    本病为A组β型溶血性链球菌引起的上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫反应。溶血性链球菌感染后致肾炎者约0%-20%，最常见的致病型为12、4、1、3、25、49型，而脓皮病或脓包病致肾炎者多见于49、55、2、57或60型。
    急性肾炎属于免疫复合物性肾小球肾炎，可能为：1.循环免疫复合物致病；2.原位免疫复合物致病；3.自身免疫，链球菌感染后肾炎的免疫复合物形成可能是多种形式，且抗原成分也是多样的，近年还有人提出前吸收抗原PA-antigen、SIC蛋白及链球菌致热外毒素SPEB等概念。一旦免疫复合物形成，可通过经典或旁路途径激活补体，引起肾组织自身一系列炎症反应；4.抗体不依赖补体活化；5.细胞免疫的参与。
    临床表现
    几十年前，每年秋冬季是急性链球菌感染后肾炎的发病高峰，临床表现轻重不一，从无症状镜下血尿到严重循环充血、高血压脑病、及肾功能衰竭而危及生命。
    1．潜伏期大部分病人有前驱感染史（咽部或皮肤）。呼吸道感染潜伏期为6天-21天，平均10天，而皮肤感染则相对较长，一般3周。
    2．一般病例起病初可有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕及腰部钝痛等非特异性症状。主要表现为：血尿：多为镜下血尿，但30%-50%表现为肉眼血尿。蛋白尿：轻-中度。少尿、浮肿：轻者晨起眼睑浮肿，重者可延及全身，非可凹性。高血压：1/3-2/3有轻-中度血压坛高。
    3．严重病例：起病2周以内可出现：严重循环充血：肾小球滤过率降低，致水钠潴留、血浆容量增加，而出现循环充血。表现为呼吸急促，甚至呼吸困难，端坐呼吸，频咳，咳粉红色泡沫痰，肺底湿罗音；心率加快，心脏扩大，奔马率；肝增大，颈静脉怒张。酷似心力衰竭，但心搏出量正常或增高，循环时间正常，动静脉血氧差不增加，仅静脉压增高，说明心肌泵功能正常。高血压脑病：血压急剧增高，引起脑血管痉挛或高度充血扩张，致脑水肿。表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、复视或一过性失明，甚至惊厥、昏迷。血压控制后，症状缓解。急性肾功能不全：肾实质损伤严重，出现少尿或无尿、氮质血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。一般持续3-5日，随尿量增多，病情好转。
    4．非典型病例：根据前驱感染史及血补体规律性变化明确诊断。肾外症状性肾炎：患儿有高血压和水肿，甚至高血压脑病、循环充血，但尿改变轻微或尿检正常。肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿、蛋白尿突出达肾病水平。亚临床型：临床无明显表现，仅尿检有轻度改变。
    实验室检查
    1．尿常规，除有红细胞尿和蛋白尿外，尚可有颗粒管型、红细胞管型。疾病早期尚可见白细胞和上皮细胞。
     2．血液检查，可见轻度-中度贫血，血沉轻度加快。
    3．肾功能检查，尿素氮和肌酐一般在正常范围，肌酐清除率下降。
    4．病灶培养及血清学检查：细菌培养一般阳性率低，特别是已用抗生素者。血清学检查可作为判断近期有链球菌感染的证据，抗链球菌溶菌素O(ASO)在感染后3周-5周滴度上升（＞1:200），持续数月。ASO增高率为70%左右，其中呼吸道感染时阳性率70-80%，皮肤感染时仅为50%左右，早期应用抗生素和皮肤感染者可不升高。
    5．血清补体测定，起病4周-6周之内90％以上的病人CH50和C3下降，C1q、C2和C4正常或轻度下降，备解素明显下降。8周内恢复正常。
    诊断与鉴别诊断
    1．诊断本病要点：病前1周-3周有前驱感染史；急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、浮肿及高血压为主要表现；血清补体C3规律性变化（起病后下降，6周-8周恢复正常）；伴或不伴链球菌感染的血清学证据；必要时肾活检，病理为毛细血管内增生性肾炎，上皮下驼峰样电子致密物沉积。
    2．本病需与其它引起急性肾炎综合征的疾病鉴别：如其它小儿血尿、原发性肾炎，包括IgA肾病首次发作，膜增殖性肾小球肾炎；注意排除因紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等引起的继发性肾炎；慢性肾炎急性发作；急进性肾炎；原发性肾病综合征。
    治疗
    本病为自限性疾病，基本主要是对症及时处理，加强护理，注意观察严重情况和病情变化。
    1．休息为要：起病两周内卧床至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后下床轻微活动。尿常规仅能检出少量蛋白和红细胞、血沉接近正常时方可上学，但要避免剧烈运动。尿常规正常3个月后可恢复正常活动。
    2．饮食：尿少、水肿期要限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于60-120mg/kg。氮质血症者，限制蛋白质入量0.5g/(kg·d)，肾功能正常后，尽早恢复蛋白供应，以保证小儿生长发育。严重少尿或循环充血者，限制水入量，要测出入量。
    3．抗生素的应用：可用青霉素每日5万－10万u/kg，连用7天-10天，彻底清除残存病灶。青霉素过敏者改用红霉素。
    4．利尿是治疗本病的关键。轻度水肿病人可给予双氢克尿噻2mg-3mg/Kg，分2-3次口服，重者给予呋塞米(速尿)或利尿酸每1-2mg/(kg·次)，肌注。
    5．降压：轻度血压高者经上述处理多可恢复。血压明显高者（舒张压大于90mmHg）应给予降压药：首选硝苯地平(心痛定)，0.25-0.5mg/(kg·d)，最大量＜1mg/(kg·d)，分次口服或舌下含服；或肼苯达嗪1-2mg/(kg·d)口服，0.1-0.15mg/(kg·次)，肌注。严重高血压者可利血平肌注，0.07mg/(kg·次)，总量小于2mg。
    6．严重病例的治疗：严重循环障碍，明显肺水肿者，用硝普钠，剂量为5-10mg加10%葡萄糖100ml，以1μg/(kg·min)开始静脉滴注；必要时辅以速效洋地黄类制剂，量宜偏小，症状好转即停药；个别病例需给予腹膜透析或血液透析。高血压脑病：硝普钠5-10mg加10%葡萄糖100ml，1μg/(kg·min)静脉滴注，滴入后注意降压效果，严密监测血压，随时调节速度，最大量调速也要＜8μg/(kg·min)，溶液需新鲜配制，放置4小时后即不能再用，整个输液系统用黑纸或铝箔包裹遮光，警惕硝普钠可能出现恶心、呕吐、情绪不稳、头痛及肌肉痉挛等副作用；对症处理止惊、吸氧、脱水。急性肾功能不全：静脉推注呋塞米，1-2mg/(kg·次)，可达3-5mg/(kg·次)，如重复2-3次无效，要限制水、钠入量，保持水、电介质及酸碱平衡；如氮质血症、电解质紊乱及酸中毒严重，建议尽早透析治疗。

链接 小儿血尿分析

肾病综合征要点

慢性肾炎治验汤【草根一生】

(2015-05-07 03:52:19)[编辑][删除]

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健康

慢性肾炎病机主要为肾气亏虚，脾虚湿盛，湿热瘀滞所致。吾用健脾补肾、收敛固涩的治法，拟方慢性肾炎治验汤，用于治疗脾肾亏虚，肾失封藏，尿蛋白等精微物质失于固摄之慢性肾炎效佳，临床可见蛋白尿，全身浮肿，头晕头昏，食欲不振，疲乏无力，小便少，腰膝酸软等症状。舌脉以舌质红胖大，苔薄白腻，脉沉迟或沉缓者。

组成：枇杷叶,山药，菟丝子各10克，芡实，金樱子各30克，女贞子，旱莲草各15克，百合10克，黄芪，党参各15克，炒白术，茯苓各10克，炙甘草6克，大腹皮，葫芦皮，车前子各10克，肉桂6克，干姜6克，丹参20克，苏梗10克，蝉衣6克，益母草15克。

用法：水煎服，每日1剂，加水1000毫升，煎两边混匀取汁400毫升，分2次服用，10剂1疗程，疗效服用3个疗程，尿蛋白、浮肿等可全部好转。

说明：本方以健脾益气、利水渗湿为主，方中芡实、金樱子为水陆二仙丹，剂量用至30克，意在健脾祛湿，收敛固涩蛋白。服用3个疗程后，可以改用补肾方法，用桂附地黄汤或济生肾气汤加减，健脾和补肾方法交替进行，兼顾活血化瘀和清热解毒等法，对于慢性肾炎治疗要有方有药，守方坚持服用，不要轻易换方药，滴水可穿石，方能取得满意的疗效。

加减：尿潜血阳性加白茅根、汉三七、仙鹤草、琥珀粉清热止血；食纳差加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、生大黄健胃消食；畏寒肢冷、便溏腹泻者加附子温阳散寒；水肿明显者加五苓散化气行水。

黄芪淫羊藿治慢性肾炎
韦良渠北京丰台医星中西医结合医院
【处方组成】生黄芪30克，淫羊藿20克，石苇15克，熟附子、川芎、红花、全当归、川续断、怀牛膝各10克。
【用法用量】用益母草100克煎汤代水煎药，每日1剂，早晚分服。
【功效主治】益气化瘀，温阳利水，补肾培本。主治慢性肾炎日久，肾气亏虚，脉络瘀滞，气化不行，水湿潴留，肾功能损害，缠绵不愈者。
【加减】慢性肾炎急性发作或各型慢性肾炎合并上呼吸道感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加连翘18克，漏芦18克，菝葜18克，虫9克，鱼腥草30克，白花蛇舌草30克，蝉蜕4.5克；各型慢性肾炎以肾功能低下为主者，加炮山甲片7.5克；临床辨证为阳虚者，加肉桂4克，鹿角霜10克，巴戟天10克；肾阴虚者加生地黄15克，龟板15克，枸杞子12克，女贞子12克，旱莲草12克；脾虚者，加党参15克，白术15克，怀山药20克，薏苡仁30克；尿蛋白增高者，加金樱子12克，芡实15克，益智仁12克；水肿明显并伴高血压者，加水蛭1.5克，（研末加入胶囊中早晚分吞）以化瘀利水；血压高者，去川芎，加桑寄生30克，广地龙15克；血尿者，加琥珀3克（研末分早晚吞服），茅根30克；尿少且短涩者，加蟋蟀18克、沉香4.5克（共研末入胶囊，每服6粒，一日3次）有较好的利尿之功；血胆固醇高者，加泽泻15克，生山楂20克。
【病例验证】用此方治疗慢性肾炎患者81例，结果；临床治愈29例，显效31例，有效17例，无效4例，总有效率为95%。（据易磊《中医验方大全》）

岳美中经过多年的临床实践指出，对于15岁以下慢性肾炎患者，用玉米须持久服用，一般无特殊情况者，均能趋向好转或达到治愈。用法：每日以玉米须60克，煎汤代茶，频饮，坚持服用6 个月。

中医治疗慢性肾炎，是有一定的办法的，在慢性肾炎的阶段，阻止住疾病的发展。

什么时候会得慢性肾炎（我们这里说的慢性肾炎，指的是慢性肾小球肾炎）。

慢性肾炎最主要是发生在感冒之后，很多肾病专家甚至建议，每个人在感冒以后，都去做个尿常规检验，来确保自己没有患上肾炎。

西医认为，这是细菌或者病毒（主要是溶血性链球菌），在人体内造成了免疫反应，产生了免疫复合物，来到了肾脏，沉积在肾小球的基底膜等部位，引起了局部病变，这就是肾炎。当然，这是西医的一个主流的学说，还有其他说法，总之，现代医学界也在不断地更新，还有很多不同意此学说的派别存在，西医对于一个病常常会有很多种学说，大家都是在做猜测与验证，我们现在采用的只是主流学说的说法。其实很多西医资料中干脆说此病病因尚不明确。

西医检验的非常细致给确诊，这是西医的优势，但是西医在治疗方面，确实不是足的。还有一些其他的病因，比如某些毒物的影响，有些人是用了一些有肾毒性的抗生素，还有使用了有肾毒性的中药（比如关木通）。

慢性肾病中医认为是外感邪毒，留滞体内，潜伏在肾经，致病。

慢性肾炎症状自己如何判断，如何去检查，检查哪些项目。

在急性期，叫急性肾小球肾炎，一般发病比较急，小儿比较多见，具体的症状是感冒过后，发烧，浮肿，尤其是眼睑浮肿严重，尿量改变，有时候尿液变成红色，这就是肉眼血尿了，腰酸腰痛。很多时候血压会升高。验一个尿常规，就可以发现问题。如果尿中红细胞高、尿蛋白高，主要是尿蛋白高，则可以向肾炎方面分析。现代医学在检验方面比较有优势，很快就发现问题。如果反复发作，易转变成慢性肾炎。慢性肾炎的症状比较复杂，不容易被发现，很多人到了肾衰的阶段才发现的。

慢性肾炎的症状表现有：浮肿、尿液改变、高血压、头晕、腹胀等，这些症状并不同时出现，这是以症状判断为主的中医的盲区，所以，此时西医的检验手段非常关键，尿常规检查、肾功能检查等都很重要。一般尿中如果出现尿蛋白或者大量变形的红细胞，则高度怀疑此病。

以往中医治疗肾病的效果是不好的，很多人认为肾炎就是肾虚，因为患者腰酸腰痛，所以大多采用补肾的方法来治疗，很多还用补土的方法，因为浮肿就是水湿泛滥，补土可以祛湿利水。

治疗效果很不好，中医对此一直也很困惑，这个问题最后的解决者是赵绍琴教授。家学渊源很深，父亲赵文魁先生是清宫太医院是清宫太医院最后一任院长（院使），民国时期，赵文魁先生让其他出宫的御医比如瞿文楼先生等御医培养赵绍琴，后来托付民国四大名医之一的汪逢春先生培养赵老。汪先生的药方那是一绝，当年汪先生指定一家药店叫鹤年堂抓他的药，鹤年堂的老掌柜曾经对我说过，他说汪老当年特别喜欢赵绍琴，“赵绍琴小孩儿特聪明”，所以汪老很愿意传授。赵老北京中医药大学的元老之一，温病学家。在治疗肾病过程中，发现了几个问题。

第一：腰酸腰痛往往不是虚的，而是湿热阻滞了经络，尤其是肾经，是瘀阻的疼痛，实证多，虚证少。这让赵老开始怀疑，慢性肾炎不应该是虚证，应该是湿热阻滞的实证。

第二：患者的脉往往越往下按越有力气，这应该是实证的表现，说明病邪潜藏很深。

第三：患者往往舌质红，舌苔厚腻，这也是湿热的表现。等等。

总之，赵老开始怀疑传统的治疗慢性肾炎的方式，他认为应该用温病的理论来清透湿热，凉血通络治疗。

首先，是祛湿，赵老采用的是祛风祛湿的方法，用防风、荆芥、白芷、独活、藿香、佩兰等药，一般用量很少，防风和荆芥一般必定用，其他是选用的，荆芥往往用炭，赵老用药量很小，一般六克就够了，多了，他认为是助热了。

然后是凉血，用炒槐花、生地榆、芦根、白茅根、小蓟等，这是温病中经常用的药物，用量也不大，一般十克左右。赵老认为慢性肾炎是湿热留滞肾经，需要祛湿清热凉血才能解决问题，这和以前大家的补肾的思路大有不同。

然后是活血，这是赵老最绝的地方，经络阻滞，需要通开，所以要化去瘀血，现代医学在做病理分析的时候，也是发现肾小球局部的瘀血情况严重。这也是中西医得到同样结论的地方，赵老使用的药物是：丹参、茜草等药，用量也就十克左右。

对于腰酸腰痛，赵老坚决不补肾，他用的是桑枝和丝瓜络，来通经络，效果非常的好。

然后，赵老认为病人的脾胃最是关键，不能因为治病伤了脾胃，于是在方子里面加入了焦三仙各十克，这是一位医学大家的手笔，时时顾护脾胃，保留正气。

赵老治疗肾病有三大法宝，第一，病是湿热导致的实证，所以不能补肾，他基本不让患者服用补肾的药物，其他补品都不能使用，要以驱邪为主。

同时，赵老还创造了两个思路，比如要走步，赵老认为慢性肾炎是局部瘀阻，所以要活血，散步时候两腿运动，直接带动腰部的血液循环，有利于病的康复，所以赵老让患者每天必须坚持散步一个小时左右。

第三个法宝，西医认为尿里面有蛋白丢失，需要多吃蛋白就能补充上，但是赵老发现吃肉的患者最后病情都危重了，而只能吃的起粥的人确恢复得很好，于是悟出了需要控制蛋白的摄入，他举例子说：肾脏漏蛋白就好比渔网漏了，我们应该拼命往里面放鱼吗？其实越放渔网会漏洞越大的，我们应该先不放鱼，等把渔网补好了再放鱼。

于是赵老让患者控制吃肉，一般他都让慢性肾炎患者吃素，不能吃豆制品，结果，这样坚持的患者恢复得就好。

后来，西医也开始发现这个问题了，现在很多西医建议控制蛋白的摄入了。

尿蛋白可能不是病理产物，可能是病因，就是说，尿蛋白有可能是引起肾病或者加重肾病的原因。西医实验证实了这个观点。

赵老认为这是毒邪深入血分，甚至进入髓分，这叫伏邪，会遗传给孩子。后来，西医也开始发现了很多遗传的现象，后来又研究出了一些遗传基因表达，这也滞后了若干年。有慢性肾病患者的血缘亲属，要注意防护，及时发现问题。

赵老是中医大家的想法绝对是高出一格的，赵老从来都不保守，自己的心得《赵绍琴临床经验辑》中，他把自己的思路和方法全部写出，我看到了李东垣当年对罗天益说的话：这些书传给你，不是为了我李东垣，也不是为了你罗天益，而是为了天下后世的人啊，你一定要传下去，不要让它湮灭了！

赵绍琴教授的治疗方法，适用于绝大多数的慢性肾炎，我发现一般女性的效果非常的好，只要坚持治疗，都可以康复。

男性慢性肾炎患者却往往康复较慢，男性的问题往往出在性欲上，要控制性欲，因为性欲一动，相火即生，这种相火导致湿热难清。所以朱丹溪老人家说的，需要找个安静的地方调养才好。

吃出来的痛风导致的肾炎，需要调理脾胃，去除瘀浊，才能恢复，这是新发现的一个病因，需要治疗痛风的同时，才能恢复。

北京中医药大学门口的国医堂里面，一些老师是赵绍琴教授的弟子，比如彭建中老师，杨连柱老师都是赵绍琴老师的入室弟子。仰慕赵老的大师风采，考北京中医药大学的博士，如愿以偿。

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