经方之理【草根一生】

      “经方”一词最早见于后汉班固《汉书·艺文志》所收录的《七略》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失。”

　　“经方者”是干什么的呢？这段话可从两方面来认识：一方面，经方家要“本草石之寒温，……致水火之齐”，就是说根据药物的特性，按照方剂理论组合为方，笔者理解，其中蕴含方和药的机理。

　　另一方面，经方家要“量疾病之浅深，……以通闭解结，反之于平”，就是说根据疾病的理论，根据人天相应的理论（关于“气感之宜”不可等闲视之，应与《内经》中之“气宜”相关，是指自然气候变化的规律），利用合适的方剂让偏离健康的身体“反之于平”，笔者理解，其中蕴含着天、人和病的机理。

　　用“经方”是讲理的。不仅要讲方药组成之理，更需要探究天、人和病的机理。

经方就像串串珍珠，历经岁月的磨砺却始终熠熠生辉。而今面对疾病谱的变化，需要我们——

新解伤寒 新用经方

吴义春 首都医科大学附属北京中医医院

    认清“伤寒” 正确理解《伤寒杂病论》

    追本溯源，认清“伤寒”是我们学习经方的前提。据考证，张仲景所诊治的“伤寒”是一种流行于东汉年间的烈性传染病，一本《伤寒论》是对当时发病情况的扼要记载。如笔者老师中国中医科学院仝小林教授认为“流行性出血热”无论从传变特点还是疾病演变史上来看，均与仲景“伤寒病”一致。但也不能说当时什么病皆属“伤寒”，虽“伤寒十居其七”却也需要鉴别诊断，如“风温”、“湿温”等。

    笔者认为，《伤寒论》近乎真实的抢救记录及传变规律，给了今人治疗急危重病的眼光和境界，知道“伤寒”是什么病，运用《伤寒》经方就会更加大胆自如，灵活多变。

    无独有偶，上海中医药大学教授张再良认为，如把“伤寒”作为一种具体的疾病来考虑，就容易理解历史上的医家和疾病都是具体的，医家都会有局限性，用这样的观点看后来的临床也会比较清楚。如果说“伤寒”有六经证治的规律可言，那么伴随“伤寒”而出现的并发症往往就难以把握，从流行性出血热的角度，现在似乎可以认识得比较清楚，在治疗上即便有了专病专方的基本应对，有了具体论治在各个病证中的偏重，也仍然离不开辨证论治。

    流行性出血热并发症的复杂多变，使《金匮要略》的杂病证治也具备了一定的代表性，但是，也应该清楚地认识到《金匮要略》的局限性，为了适应后世临床证治的变化，必须进行补充和拓展。这是我们立足当代疾病谱、提倡圆机活法看伤寒需要具备的基本立场，也提示我们需要吸收养料、落地生根，而非过度神圣化。

    从“流行性出血热”解六经辨证

    分而论之，六经证治是集体智慧的结晶。它的形成和完善应该有一个过程，其中张仲景起了重要作用，他“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》”，可见他是“采”既有之方，“撰”现有之理，实起“论广”作用，但所载方“用之多验”。

    以“流行性出血热”等疫病观看《伤寒》，由于当时不了解“伤寒”发病真正病因，缺乏针对性疗法，故只能“随证治之”，所创六经证治因而具备了临证的普遍指导意义。有趣的是，流行性出血热的证治蕴育出六经治法，到了现代，医家对流行性出血热反而较常用卫气营血辨证来处理。

    从具体治法来看，流行性出血热按照六经辨治的顺序，开始用温，中间用清，继而用温；而温病始终用清。辨治疾病，六经和卫气营血法应并存，有是证用是方。六经辨治的框架相对平稳，而卫气营血辨证的针对性更强。热病的临床证治纷繁复杂，变化迭出，《伤寒》六经辨证为其基本的把握方法，其实不外乎寒热虚实表里，六经本身并无偏颇，只是具体疾病或患者有所不同而已。所以：寒温本为一统，气分阳明合一。这是笔者对于寒温的基本观点。

    进而论之，伤寒传经反应了疾病的演变规律。传经为一连续的、有程序的、多层次的动态系统，它科学地反映了急性外感疾病的机体反应规律。

    本经自传或六经相传反映着疾病的变化趋势和过程，而且都在继续不停地演变着，这提示我们对待疾病需要整体认识，提前截断，这点对急危重症尤为关键。清·高学山谓：“伤寒传经之路，错综变幻中各有一定踪迹，然文词写不尽，图象画不全，后之学者，无津可问，致与金丹剑术，同为绝学。不知传经模糊，则用药全无把握，于是诋仲景之方为不用者，比比也。”指出认识传经对于辨证论治有很强的指导性。

    流行病学调查发现流行性出血热典型的五期病程，多符合六经传变规律，六经方证与流行性出血热典型表现往往有相互对应的关系。流行性出血热在发热初期，除有“三红”、“三痛”、“皮肤出血点”等出血热特征外，多有恶寒，发热，关节酸痛等症状。大连名医杨麦青教授用伤寒六经辨治流行性出血热，取得一定效果。流行性出血热发病初具有很长的发热期，表现为稽留热和弛张热，因长期的高热使体内代谢加快，从而加重人体内各系统的工作负担，使人体热量产生增多，心率增快，从而加重心脏负担，诱发各种疾病，流行性出血热的传变特点，也很好地解释了《伤寒论》六经病独以太阳病阶段变证最多的疑问。可以说流行性出血热是研究《伤寒论》六经辨证的经典模型之一。

    时代呼唤经方新用

    时代的变迁，呼唤新的医学模式和治疗方式。仝小林认为，老年病、慢性病、代谢病、药源性疾病、心身疾病和全球性传染病（瘟疫）正成为带有强烈时代和社会特征的现代六大疾病。慢性病与许多危险因素密切相关，控制这些危险因素可以极大降低慢性病的发病率和死亡率，仅仅依靠“高难度”技术显然不是上策。

    H7N9禽流感等病毒感染性疾病是当前急性传染病；严重脓毒症和脓毒症休克是各种危重病死亡的重要因素；泛耐药菌感染形势日趋严峻，NDM-1“超级细菌”曾引起全球关注。

    北京中医药大学教授孔光一认为，多种气变邪毒所致中高度伏热，包括各种致病微生物在内，邪热留恋，郁伏不解，治疗调护不当，容易促使病情发展，或合并症产生，也是较棘手的问题。现代医学发展到了瓶颈，中医学应该大有作为。

    穷则思变，中医学的生存发展与时代脉搏息息相关，常在抢救大灾大疫（包括外感高热诊治）中实现了自身突破。如目前重症监护病房耐药铜绿假单胞菌感染，其败血症的死亡率高达80%～90%，耐药鲍曼不动杆菌感染的病死率可达53.8%，西医治疗时常捉襟见肘，中医药在防治耐药菌及改善预后方面已显示出自身独特优势。

    首都医科大学附属北京中医医院教授刘清泉，从伏邪理论中总结出扶正透邪法，在中医药对多重耐药菌感染的认识和防治上，不但拓宽了思路，而且取得了较好疗效。仝小林通过治疗大量流行性出血热，观其病机及病程演变过程，诠释了经方的现代内涵，如休克证早期热郁在里，四肢冷，但胸腹热用四逆散；胸腹凉，四肢冷，血压下降用四逆汤；年轻人其人躁狂，膀胱出血，闭塞输尿管，太阳蓄血，用桃核承气汤；老年人太阳蓄水，高热后伤阴，肾功能差下肢肿，用猪苓汤等等。

    20世纪80年代，美国人也开始寻求突破，并提出了“整合医学”概念，希望能在现代医学体系中，重新整合传统医学的精髓，以此突破医学发展的“瓶颈”，认为不能将人体“碎片化”，中国工程院院士樊代明则指出“整合医学”的精髓：“还器官为患者，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重，医护并重，中医西医并重，防治并重。让患者活得更长，活得更好。”

    纵观医史，中医学发展从未止步不前。从六经辨证到卫气营血和三焦辨证，从伤寒病证到温病的风温、春温、暑温、暑湿、伏暑、秋燥等，体现了对疾病认识的不断进取。而西医在短短的百年中，从最初的传染病、寄生虫以及各科的感染等分化，到现今感染病学的整合，是因为有许多共同的规律贯穿其中。

    时有古今，地有东西，同是研究人体疾病的中西医，在多大程度上能够互相借鉴、相互启发，甚至融会贯通，共同开启对疾病发展规律的认识，为人类健康的发展给出一份令人满意的答卷？

    有人提出，经方新用。既要原原本本看伤寒，还要拓展看伤寒。回望过去，胡希恕、姚荷生、刘绍武、江尔逊等一大批探索者值得敬仰……面对今天，随着疾病谱的变化，我们又将如何作为？欣闻第五届全国经方论坛即将召开，愿中医人在现实与传统的冲撞和对接中实现《伤寒论》新的解读。

伤寒治寒方之一：理中汤与桂枝人参汤（转）【草根一生】

 (2015-01-16 08:05:04)

《伤寒论》中的智慧（21）

伤寒治寒方之一：理中汤与桂枝人参汤

陈明 北京中医药大学

　　中医的寒证大体分为外寒、内寒两大类，外寒由于感受外界的风寒所引起，就是我们平常所说的风寒感冒，麻黄汤就是治疗外寒的代表方。内寒由于人体的阳气不足引起，阳气不足，不能温煦机体，人就会怕冷、乏力困倦、精神不振、大便溏泻、小便清长等等，根据所虚的脏腑不同，又有脾阳虚、肾阳虚、表阳虚等区别。温补脾阳、治中焦虚寒的代表方剂——理中汤。

　　理中汤药物组成及功效

　　先来看个病例：

　　一女性病人，25岁，患腹胀如鼓，每到夜晚加重，胀得难以入眠，晚饭也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹胀稍减。曾用过理气的中药治疗一个月，效果不显。该病人怕冷，有时大便溏泻而不爽，不敢食凉物。此脾胃虚寒，气机郁滞，不能单纯理气，必须温运脾阳，待脾阳强大，中焦寒去，其气自然运转。用理中汤重用干姜至15克，焦白术30克，加木香、砂仁，两周而愈。

　　上述病案属中焦脾胃虚寒，理中汤即专门为此而设，只要辨证准确，可谓用之即效。

　　理中汤由人参、干姜、白术、炙甘草4味药物组成，其用量很平均，《伤寒论》各用三两。用于太阴脾虚寒证：大便溏泻、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹胀时轻时重，一般是白天轻、夜晚加重；腹痛，绵绵或隐隐作痛，喜温喜按；呕吐，不欲饮食；妇女白带清稀而量多；或急性吐泻的霍乱病；也可以见于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白腻，脉虚弱。

　　太阴脾虚寒证原因有三：（1）过食生冷。如夏季一女孩月经来潮时一下午吃17根冰棍儿，导致痛经、经来泄泻；（2）着衣较薄，尤其是对腹部保暖不够，感受风寒所造成。如夏季午睡露肚子或经常穿露肚脐服等，就很容易寒冷伤脾；（3）此外，还有为减肥经常使用寒凉的泻下药，都会损伤脾阳。由于脾阳的虚弱，导致寒气内生，湿气渐积引起脾虚寒病症。

　　上等补品人参的使用

　　人参，为五加科植物，在我国有东北长白山所产和山西上党所产两种，据《神农本草经》记载，最好的人参是产在山西上党，可惜目前已绝种。我们现在使用的人参，都是东北长白山地区所产。但山西上党地区还产有另外一种属于桔梗科的参，叫党参，与人参功能相似，但功力较逊，不过价格便宜，临床常用来代替人参使用。但在救急的时候，或病人体质大虚时，必须使用人参。

　　人参，味甘、微苦，性微温，能够大补元气，入脾、肺、心、肾经。有健脾益肺，宁心益智，养血生津的功效；主治大病、久病、失血、脱液所致元气欲脱，神疲脉微；脾气不足之食少倦怠，呕吐泄泻；肺气虚弱之气短喘促，咳嗽无力；心气虚衰之失眠多梦，惊悸健忘，体虚多汗；津亏之口渴，消渴；血虚之萎黄，眩晕；肾虚阳萎，尿频，气虚外感。

　　特别是人参用于心力不足，更为显效，因为人参的主要成分是人参皂苷，具有强心作用，常用于慢性心衰的治疗。

　　人参的服用方法有嚼食、磨粉、冲茶、泡酒、炖服、加食品炖煮。服用人参有一些禁忌：1.实热证、湿热证及正气不虚者禁服人参。2.人参不宜与茶同服，反黎芦，畏五灵脂，恶皂荚、黑豆。3.忌铁器，不可用铁锅、铝锅、铜锅等煎煮人参。4.夏季天气炎热不宜服用。5.不可长期、大量服用，否则可产生头痛、失眠、心悸、血压升高等副作用。

　　白术的妙用

　　白术，苦、甘，温。归脾、胃经。健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。

　　白术的燥湿作用很强，可促进身体各组织内水分的吸收，如吸收肠胃组织的水分，所以可以治疗泄泻；吸收呼吸道内的水分，可以化痰；吸收关节中的水分，可以治疗风湿、类风湿关节炎疼痛；吸收皮肤中的水分，可以止汗等。

　　临床使用的白术有生白术、炒白术、焦白术三种。生白术偏于燥湿，炒白术偏于健脾，焦白术偏于收涩。

　　白术香酥饼：白术15克，陈皮15克，鸡蛋3只，面粉450克。 将白术、陈皮水蒸后研碎末；鸡蛋打至起泡，加小苏打、香精、猪油、盐、白糖适量拌匀，再与白术末、陈皮末及面粉揉和成面团，然后摊成薄饼，放在油锅内煎烤至表面成金黄色即成。可作早、晚餐食用。健脾化痰，用于吐白痰多，防治美尼尔眩晕。

　　理中汤的变方——桂枝人参汤

　　曾有个南方的患者，男性，65岁。有一年的“五一”长假前夕，托亲戚到北京中医药大学来找我，说是患有高血压病，请我来诊治，因有腿疾行动不便，要求出诊一次。我说到处都有中医院，想看中医在当地找就行了，何必兴师动众跑这么远？这位亲戚说是患者看了我写的伤寒论方面的书，才特地相请，并给我介绍了大致病情。患者高血压已有数年，排除有家族史，高压有时高达180毫米汞柱，低压经常在100~110毫米汞柱间徘徊，一直服用降压药，血压曾一度维持在150/90毫米汞柱。但近几个月，服这些降压药的效果不如从前，另外有一些副作用出现，如胃中不适、经常泛酸，小便频数，腰腿发凉等，想改用中药降血压，也吃过一些中药，但效果一直不佳。

　　那年的5月2日，我过去看患者，路上也曾想患者是否有肝阳上亢的问题，可等见到患者以后，我即改变了原来的判断。患者在一个酒店住，五月的南方已经热得透不过气来，可患者在酒店房间内关掉空调，拉上窗户，只留一个很窄的窗缝透气，我走进去不久，马上热得汗流浃背。再看患者着装，上身穿夹克、衬衣，下身穿长裤，给我的第一印象是病人很怕冷。我仔细问他的症状，太阳穴处经常胀痛，这和血压有很大的关系。容易出虚汗、怕冷，即使夏天也几乎没有穿过单衣。问到他的二便，说大便经常不成形，偶尔虽成形也破破糟糟地漂浮在水面上，这些是脾气虚寒的表现。当时量血压是170/125毫米汞柱。舌苔白而腻。

　　综合上述症状，这个病人里外都是阳虚寒冷的表现，专业术语称作表里皆寒。也就是说此病人的高血压是虚寒性的，当然决不能用平肝潜阳所谓的常规治疗。但是我看了他曾经服的中药，大多是平肝潜阳、清热泻火之品，结果越吃越寒，血管遇寒更加地收缩，就会影响到血压的下降。于是决定改用温热的药物，《伤寒论》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人参汤，同时因有出虚汗怕冷的症状，又合上一个扶阳气固表的方子叫玉屏风散（黄芪、白术、防风）。患者看过一些中医书籍，略通一些药性，见方中有人参、黄芪略为迟疑了一下说：这两个药能够升高血压，吃了不会有问题吧？我给他分析了他的病情，并告诉他问什么要用这两个方子加在一起，他听后才觉释然，比较认同虚寒性高血压的说法。开了3剂药，并嘱服后可电话联系。我因事务缠身，第二天即匆匆返京。

　　一连过了三天，患者毫无音讯，我也不禁嘀咕，莫非真是温热药用的多有问题？一星期后仍然没回音，后悔没有留下患者的电话。两周后的一天下午，我正要下班回家，有人敲我办公室的门，开门一看，正是这位患者，由太太伴随刚下飞机赶来。从患者的表情可以看出药物服的不错，他告诉我服完3剂，觉全身发暖，很舒服，血压随即降到150/100毫米汞柱，汗出也减轻了些，就自行决定又配了几剂，一直吃了两周。现在不出汗了，怕冷的情况改善了很多（患者很长一段时间不敢坐飞机，怕上面的冷气），下飞机后只穿一衬衣。大便基本成形，来前量血压145/90毫米汞柱，基本正常。后来，患者以这个方子为基础加减调理，间断服用，血压一直稳定在135~145/90~95毫米汞柱之间。

　　人参有可能会使血压升高，但为什么这个病人用了桂枝人参汤之后，反而会使血压降低呢？

　　一谈到高血压，中医大夫就会联想到肝阳上亢，诚然，高血压属于中医的“眩晕”、“头痛”范围，临床上属于肝阳上亢引起的确实不少，但这也并不是说所有的高血压病都不假思索地去使用平肝潜阳的药物，由于致病因素的不同及个体素质的差异，高血压病也会有不同的病机存在，有肝阳亢、肝火盛，也有肾阳虚、脾阳虚，决不能想当然的去对号入座，一定要据人辨证论治。

　　桂枝人参汤的药物组成及功效

　　桂枝人参汤由桂枝、人参、干姜、白术、炙甘草五味药物组成（理中汤加桂枝），《伤寒论》里是用来治疗脾气虚寒的人又外感了寒邪所导致的病症，突出的表现就是泄泻不止，这是脾气虚寒而下陷的表现，泄下之物多是清稀寒凉，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同时伴有胃中胀满，食欲减退。

　　脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升则胃降，胃降则脾升。若脾气下陷不升，称作“清气在下”，不仅是拉肚子不止，而且影响胃气的下降，就会导致胃中胀满，不思饮食，称作“浊气不降”。《黄帝内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。在这种脾胃升降失常的情况下，又有风寒外感，恶寒、发热、头痛等症状也会出现。综合观察，这是一个内有脾胃虚寒，外有感受风寒的证候，但以脾胃虚寒为主，后世把它总结为“表里皆寒”作为使用桂枝人参汤的病机。所以，张仲景用人参、干姜、白术、炙甘草四味药物温补脾胃，这四味药物组合在一起叫“理中汤”，又名“人参汤”，是专治脾胃虚寒的方剂。因外感风寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同时桂枝也有温补中焦脾胃的作用。这就是桂枝人参汤的组方原理，所以使用这个方子必须抓住表里皆寒的病机。

　　上述这个高血压病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血压升高也是由此而致，给了桂枝人参汤，内外寒得去，体内阳气回升，血管得温而舒张，血压自然就会下降。而用平肝潜阳的寒凉药，如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明、黄芩等，等于是以寒治寒，血管紧张度就会更加严重，血压也就不降反升。这就是寒性高血压的特点。所以，高血压的性质都有不同，治疗一定要有所区分，讲究辨证论治，即使肝阳上亢的高血压，也不宜纯用寒凉潜镇的药物，可以佐一、二味温热药，以免寒凉太过反使血管更加收缩，导致血压降不下来。

　　大多数人认为温热药物能够升高血压，特别是人参、黄芪升压作用更为明显，单个研究其药理作用，也确有升压的成分。但中医是讲究的辨证，讲究的配伍，升压或降压不是根据某一味脱离群体的药理研究结果，而是根据药性及配伍与病性的相对应而用。拿这个病人来说，他虽患高血压，但其本质是虚寒性的，所以就要根据这个虚寒的病性而去使用温热的药物，利用温热药物的作用去纠正疾病的虚寒之性，寒性消除了，血压自然就下降了。但如果高血压是一个热性的，这些药物是万万不能使用的，误用当然会升高血压，加重病情。

　　另外一些虚寒性的病人会表现为低血压，那么这时使用人参、黄芪就有很好的升压作用，像桂枝人参汤、玉屏风散、补中益气汤这些方子经常治疗低血压属于气血不足者。所以，中药具有双向性调节作用，同一个处方或同几种药物，血压高的能够降下来，血压低的能够升上去，关键就是它们的病机相同，如果病机不同，是绝对不能用同一个方子既降血压又升血压的，治疗任何疾病，理皆同此。可见，中医临床抓病机的重要性。

　　脾胃虚寒的食疗方

　　谈到脾胃虚寒证，轻的我们可以采取食疗，又可以预防脾胃虚寒的发生，在此介绍一些脾胃虚寒的食疗方给大家。

　　胡椒猪肚汤：胡椒10克，猪肚1整个(约1斤重)，大枣6枚。

　　先用面粉、盐擦洗猪肚内外，洗净。将胡椒放入猪肚内，用线缝合，与大枣一齐放入锅内，加清水适量。武火煮沸后，文火煲3小时，调味后，饮汤吃猪肚、大枣。可以温中健脾、散寒止痛。用于胃溃疡或十二指肠溃疡属脾胃虚寒者，症见胃脘冷痛、喜温喜按、腹胀欲呕、四肢不温、形寒怕冷者。

　　鲢鱼汤：鲢鱼一条去鳞、鳃及肠杂，切片，干姜6克，食盐适量，同煮熟食用。适用于脾胃虚寒，食欲不振等症。 

　　生姜粥：鲜生姜5~10克切片，大枣2~5枚，粳米100~150克，同煮粥，用适量油盐调味食用。适用于病后或老年人脾胃虚寒，反胃食少。

解“厥阴”救死生（转）【草根一生】

  (2015-01-16 19:49:42)

开栏的话：昆仑山被尊为“万山之祖”，柱西北而瞰东南，巍然屹立。中医药，同样是千百年来守护中华民族的一座高山。为彰显中医药学家的丰功伟绩，当代中医药发展研究中心与中国文学艺术界联合会、国家中医药管理局新闻办公室等单位精诚合作，精选百年来贡献卓著的150位中医药学家，编撰出版了大型传记丛书《中华中医昆仑》，使他们的学术思想、传承教育、医风医德等突出贡献千古流芳。今本版从中采撷片影，开设“中医昆仑”栏目，以飧读者。

解“厥阴”救死生

　　时振声（1930—1998），中国中医科学院西苑医院主任医师、教授、博士研究生导师，是中医临床家，中西医结合专家。他幼承庭训，得到其父名医时逸人的口传心授，为他在中医理论和临床方面奠定了坚实的基础。

　　他是我国杰出的中医肾病学家，对肾脏病的中医辨证进行了许多规范化研究，率先提出了以正虚为主，兼顾邪实的辨证方案；他运用伤寒与温病理论对各种急性热病进行治疗，均能比较迅速地使病人体温恢复正常，缩短治疗过程。尤其是治疗中毒性痢疾、急性肝坏死、病毒性脑炎等危急重症，都有较为丰富的经验和卓著的疗效。

　　衷中参西解读“厥阴病”

　　中医外感热病理论中最难解的是《伤寒论》中的“厥阴病”。张仲景的六经辨证体系是中医诊治外感热病最权威的临证指南，但由于年代久远，编排错乱，令后世医家难以理解，因而众说纷纭。

　　近代著名医家陆渊雷说：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲有证候外，余三条文略而理不清，无可研索。”

　　时振声以科学的原则，求实的精神，深入地研究了这一“千古疑案”，认为研究《伤寒论》要密切联系急性热病（即现代的急性传染病和感染性疾病）的临床实践。他借鉴西医急性感染性休克的发病机理和微循环理论，用阴阳邪正消长的关系，合理地解释了厥阴病的本质与治疗。

　　他认为，厥阴病作为六经辨证的最后一环，是急性热病的危重生死关头。厥阴病的实质是阴或阳衰微到极点。阳气衰微到极点则发生寒厥（阳衰阴盛），阴气衰微到极点是热厥（阴竭阳亢）。因此厥阴病的现象必然是以“厥”为主，没有厥则不是厥阴病。

　　有了这个前提，厥阴篇的内容就好理解了。所谓的厥阴病“提纲证”只不过是肠胃胆道蛔虫症而已。急性热病发展至热厥或寒厥阶段，多半伴有神志昏迷的表现，可以用气营两燔、邪入心包来解释，所表现的四肢厥逆，可以用肝失条达、气机不能通畅，以致阴阳不相顺接来解释。

　　因此热厥与寒厥（包括脏厥）是完全符合厥阴病，而且是代表厥阴病最本质的东西。至于其他的厥，很大程度上可能还是与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇的。这就使厥阴篇中记载杂乱无章的问题迎刃而解了。

　　谨守病机 起死回阳

　　学术的提高和创新，带来了切实的临床疗效。1980年7月中旬，门诊收治一女性高热患者，56岁，持续发高烧5天，体温38.7，意识障碍，头痛呕吐，烦躁谵妄，神志恍惚，牙关紧闭，两上肢不时拘挛抽搐，颈部强硬，病情危重。入院后经过腰椎穿刺查脑脊液并查血验尿等，西医诊断为病毒性脑炎。

　　时振声分析病机认为，患者年已七八，阴气不足，外感暑邪，骤然起病，邪热迅即内传，由卫气而至营分，故见高热无汗，神昏躁动，语无伦次，舌质红绛而干；热甚动风，热甚伤阴，筋失所养，亦肝风内动，故见两上肢不时拘挛抽搐，颈部强硬；暑必夹湿，湿热相合，故尿少黄赤，舌苔黄，脉象滑数。

　　故诊断为暑温夹湿之证，立即以清热燥湿合清营开窍，气营同治。用苍术白虎汤鼻饲，清开灵（安宫牛黄丸注射液）静脉滴注。

　　但药后症状没有改善，当晚体温上升到39.6，抽搐、谵妄、躁动加剧。经会诊给予氢化考的松200毫克，加入静脉滴注液中。次日清晨患者体温降至37，但颈部强硬加重。在以后的4天中，患者体温甚至降到35，四肢厥冷，出现喷射状呕吐。第8天，患者生命垂危，呼吸开始出现断续现象，口唇及指甲发青，血尿，眼底视神经乳头水肿。

　　经会诊考虑有脑水肿、弥漫性血管内凝血、微循环障碍，给予生脉散、川芎嗪静脉滴注，配合使用脱水剂及654-2注射液，鼻饲牛麝散以芳香开窍促使昏迷清醒。中午和下午，患者两度突然呼吸停止，旋即心跳亦停止，危在旦夕，经抢救并做气管切开接人工呼吸器，心跳才恢复。

　　持续用生脉饮、川芎嗪和氢化考的松等药物治疗之后，患者神志逐渐清醒，四肢变温，手足指甲由青紫转红，出现自主呼吸。第12天患者神志完全清醒，第20天患者体温正常，第24天拔除气管插管和导尿管。

　　因出现尿潴留，经针刺五里、中极、关元、三阴交后，能自行排尿，但有尿频、尿痛、尿热感。中药改用清利下焦湿热之剂后，尿路刺激症状消失，尿检正常。第45天，患者治愈出院。此后追访5年，患者健康如常人。

　　时振声认为，本例患者开始有畏寒发热、头项强痛，显然为太阳病。以后但热不寒、神昏谵妄、项强，此乃属太阳病向阳明病转化，以阳明热盛为主并夹湿邪。从温病辨证为外感暑邪，骤然起病，邪热迅即内传，由卫分到营分，湿热相合，属于暑温夹湿之证。

　　在高热的基础上出现肢厥、抽搐、神昏，此当属阳明转属厥阴热厥之证。使用激素后，体温抑制，混淆了辨证，仅见肢厥神昏，貌似寒厥，实为热厥。再从本病的全过程看，热5日，厥8日，又热10日，似可认为属于厥阴病。

　　患者用激素后，病势急转恶化，体温不升，四肢厥逆，竟至阴阳离决，最后呼吸心跳停止。暑热之邪继续深入血分，气液交脱。虽用生脉饮以冀益气固脱，但亦不能阻止病势，终至五脏衰败，阴阳离决。

　　后经中西医合力抢救，方使患者阳回气返复生，心跳复苏，呼吸仍未恢复，一直用人工呼吸器代替自主呼吸，直至3天后方出现自主呼吸。前一阶段是厥而阴阳离决，后一阶段是阳回则生。

　　那么阳回则生以后又有发热10天，是不是阳复过度呢？当然不是。厥阴寒厥不存在阳复过度的问题，阳回则生可愈，绝不可能阳复过度从厥阴寒厥转变为厥阴热厥。不能混淆概念，把正气的恢复与邪热的影响混为一谈。

　　至于厥阴热厥则是邪热炽盛所致。厥阴热厥在病情发展过程中可向寒厥转化，相当于现代医学感染性休克中暖休克和冷休克的关系，两种不同情况的形成与感染性休克的发展阶段有关。早期属暖休克，在此阶段通过泻热的方法治疗，预后较好；晚期则逐渐发展为冷休克，预后不好。

　　厥阴热厥在转变为寒厥过程中，由原来的真热假寒，变为真热真寒，寒热夹杂。这也可能是《伤寒论》厥阴病寒热夹杂证的形成原因。真寒需要用回阳救逆，阳回则生。若阳回后出现喉痹、脓血、发痈脓，此乃真热未撤，邪热的影响，而非阳复过度。按现代医学感染性休克可能是脓血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性肠道感染等所引起，各种疾病均有其自身发展的规律，因而继发各种不同的变证不足为怪。

　　论治寒厥应注意的是，不能把由热厥转变的寒厥与汗吐下后亡阳的寒厥相混。前者是感染性休克所致，预后不良；后者是低血容量性休克所致，预后较好。

　　本案例整个病程寒热交替，虚实夹杂，跌宕起伏，险象环生，完全证明了本案的外感热病发展到厥阴病的先热厥、后寒厥、厥而阴阳离决的最危急阶段。若不是抓住病机变化，中西医全力救治，病人绝不能起死回阳复生，更不会不留后遗症。（撰稿人  王国柱）