患者，女，48岁，2025年5月29日初诊。主诉：情绪低落伴失眠半年余。现病史：患者半年前开始无明显诱因下出现精神恍惚，情绪低落，常悲伤欲哭，不能自主，潮热，心中烦躁，伴乳房疼痛，夜晚睡眠欠佳，严重时言行失常，语言错乱，呵欠频作。外出游玩心情舒适时各种症状可缓解。既往史：近半年月经紊乱，完善相关检查提示性激素未达绝经水平。现症见：神清，精神恍惚，情绪低落，对答欠合理，时悲伤欲哭，乳房疼痛，纳眠欠佳，呵欠频作，小便调，大便少。舌淡红苔少，脉弦细。

诊断：脏躁（心阴不足，肝气失和）。

治法：养心安神，疏肝理气。

方药：甘麦大枣汤合柴胡疏肝散加减：甘草15g，浮小麦30g，大枣15g柴胡15g，白芍15g，川芎10g，枳壳10g，香附10g，百合30g，酸枣仁15g，柏子仁15g。7剂，日1剂，水煎服，分两次温服。配合心理疏导。

6月8日二诊：神清，精神一般，情绪低落，对答尚合理，仍有悲伤欲哭；乳房疼痛减轻，纳眠改善。遂予加强疏肝行气、安神助眠之药薄荷15g、合欢皮10g。14剂，煎服法同上。

6月30日三诊：诸症均有好转，精神尚可，情绪低落时间减少。调整处方，去除香附、合欢皮。14剂，煎服法同上。并嘱后续随诊，继续调整中药，缓解症状，巩固疗效。

按 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁，类似现代医学的更年期综合征、神经衰弱、焦虑抑郁等情志病。

文中妇人近七七之年，处于围绝经期，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，导致冲任二脉气血不足，阴阳失衡。阴血不足，心肝失养：肝藏血，心主血，阴血亏虚则神魂不安，表现为精神恍惚、睡眠不安、心中烦乱。肝失濡养，则气机不畅，情志失调，故见悲伤欲哭、不能自主、言行失常，甚至如“神灵所作”，即现代医学所称的情绪波动、抑郁焦虑等表现。

治以甘麦大枣汤养心安神柔肝。《本草纲目》中称浮小麦有“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热”之效，方中重用浮小麦补心养肝，益阴除烦，宁心安神。甘草甘平，补养心气，和中缓急；大枣甘温质润，益气和中，润燥缓急。此方看似简单，但符合《灵枢·五味》“心病者，宜食麦”的理论，三药合用，共奏养心安神、和中缓急之效，尤其适用于阴血不足、肝郁气滞所致的脏躁证。

合柴胡疏肝散加强疏肝解郁、行气止痛之效。柴胡、香附、枳壳疏肝理气为主，川芎活血行气为辅，体现“气行则血行”的治则。柴胡、枳壳辛散升发，配伍白芍酸收敛阴，防止疏散太过耗伤肝阴。并予柏子仁、酸枣仁、百合加强安神助眠、滋养阴血之效。

二诊患者部分症状缓解，但肝气不舒表现仍明显，遂加薄荷、合欢皮加强疏肝行气之力。三诊见诸症缓解，遂去除部分疏肝行气之药以防截肝阴太过。后嘱继续服药巩固疗效。（谢枫枫  广东省中医院）

补肾健脾 疏肝化瘀 分期调周
中医治疗不孕验案二则
摘自2025-9-4中国中医药报
李娟 江苏省昆山市中医医院
不孕之疾，关乎嗣续，其病因繁杂，病机多端，然“肾主生殖”为根基，“冲任调和”乃关键，常兼肝郁、脾虚、血瘀、痰湿诸端。临证所见，纯虚无实者少，虚实夹杂者众，尤以“脾肾两虚，胞络瘀阻”为临床常见之顽固证型。江苏省非物质文化遗产代表性项目郑氏妇科疗法第29代传人、江苏省昆山市中医医院副主任中医师郑天如，治疗不孕颇有心得，笔者跟师收获良多，特整理其两则典型验案，以资借鉴。
案一
李某，女，39岁，2010年6月16日初诊。主诉：未避孕4年未孕。现病史：月经周期28~30天，经期6~7天，量中等，色鲜红夹血块，经前乳房胀痛、腹胀、腰酸，末次月经6月7日，带下正常。纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉数。孕产史：2008年顺产1子。手术史：1年前行宫腹腔镜下输卵管再通术（具体不详）。辅助检查：B超提示盆腔少量积液。
中医诊断：不孕症（脾肾两虚，兼夹瘀热）。
处方：生黄芪15g，当归10g，熟地黄10g，白芍10g，艾叶5g，香附10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，熟附片6g，红藤15g，路路通10g，山茱萸10g。7剂，每日1剂，水煎服。
6月21日二诊：月经周期第14天，行经5天净，药后手脚冷凉有所改善，前日腹胀，带下正常。纳眠可，小便调，大便不畅。舌红苔薄黄，脉数。6月21日B超：盆腔少量积液。治宜补肾助孕，处方：党参15g，白术10g，白芍10g，生黄芪15g，制何首乌15g，枸杞子15g，灵磁石15g，当归10g，熟地黄10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，山茱萸10g，覆盆子24g。7剂，每日1剂，水煎服。
7月7日三诊：7月6日来月经，量中等，色鲜红夹血块，腰酸，舌红苔薄黄，脉数。处方：丹参15g，赤芍10g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，枳壳5g，红藤10g，路路通10g，细辛10g，石菖蒲10g，五灵脂6g，蒲黄6g，菟丝子10g，淫羊藿10g，川断10g。7剂，每日1剂，水煎服。
7月14日四诊：末次月经7月6日至7月11日，现月经周期第9天，经行6天净，药后乳胀有所缓解，仍小腹胀痛，近日无带下，纳可，寐差，难入睡，二便调。舌红苔黄干，脉滑。治宜补肾助孕，处方：生黄芪15g，当归10g，熟地黄10g，赤芍10g，红藤15g，蒲公英20g，路路通10g，柴胡10g，枳壳10g，延胡索10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，夜交藤10g，杜仲5g，艾叶5g，香附5g。7剂，每日1剂，水煎服。
7月21日五诊：月经周期第16天，近期轻微乳胀，无腹痛，纳可，夜寐尚佳，大小便调，大便不成形，2~3次每天。舌绛红，苔薄白，脉滞细。治宜调冲任助孕，处方：党参15g，白芍15g，白术15g，生黄芪15g，熟地黄10g，砂仁3g，菟丝子10g，淫羊藿10g，补骨脂10g，金樱子10g，山茱萸10g，覆盆子24g，川断15g，巴戟天10g。7剂，每日1剂，水煎服。
7月28日六诊：月经周期第23天，有轻微乳胀，白带量正常，色白，质厚。本次服药后出现半夜腹痛、腹泻，时干时稀，大便3~4次每天，小便正常，纳眠可。舌红苔黄，脉滑细。治宜调冲任助孕，处方：熟地黄10g，砂仁3g，党参15g，山茱萸10g，菟丝子10g，补骨脂10g，金樱子10g，覆盆子24g，黄芪15g，白术10g，白芍20g，夜交藤20g，巴戟天10g，7剂，每日1剂，水煎服。
8月4日七诊：停经第30天，现感恶心，无呕吐，纳差，乳胀，无腹痛，无阴道流血，多梦易醒，二便调。舌淡红，苔薄白，脉数。考虑妊娠，治以补肾健脾安胎，处方：太子参15g，白术10g，白芍20g，熟地黄10g，紫苏梗10g，黄芩10g，姜半夏5g，陈皮5g，竹茹6g，苎麻根15g，川断15g，覆盆子10g，夜交藤30g，砂仁3g，菟丝子10g。7剂，每日1剂，水煎服。
按 观老师治疗此患者，有四处重点：其一，分周期调治，阶段有侧重。紧扣月经周期，经后期（二、四诊）重补肾养阴填精；排卵期前后（三诊）重活血通络促排；黄体期（五、六诊）重健脾温肾固冲；经期（三诊）重活血通经；妊娠期（七诊）立转安胎，体现了种子必先调经、调经贵在适时的思路。
其二，脾肾为本，贯穿始终。此患者虽兼肝郁血瘀湿热，但黄芪、党参、白术、熟地黄、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等健脾补肾药贯穿各诊次，奠定孕育根基。针对脾虚便溏（五、六诊）及时调整，体现补脾以固肾之要义。
其三，通补兼施，标本兼顾。补肾健脾同时，全程配伍柴胡、香附疏肝，当归、川芎、红藤、路路通活血通络，蒲公英、黄芩清解瘀热。尤其三诊经期集中活血通络，对输卵管术后患者意义重大，体现胞络通畅乃成孕之枢机。
其四，见微知著，及时转方。七诊时患者见恶心、停经，敏锐判断妊娠，立即转投安胎方，用太子参、白术、黄芩、紫苏梗、苎麻根等，并佐和胃安神之品，方证契合，足见临证机变之妙。
案二
潘某，女，30岁，2010年8月9日初诊。主诉：清宫术后月经量少2月余。现病史：清宫术前，月经周期29天，经期7天，量中等，色红有块，伴腰酸、腹隐痛。患者结婚3年未育，2010年5月21日因怀孕后胎停育行清宫术。末次月经7月27日至8月4日，量较前减少。刻下：带下正常，纳可，多梦易醒，二便调。舌红苔薄白，脉弦细。
中医诊断：月经过少（脾肾两虚，兼肝郁血亏）。
处方：生黄芪15g，当归10g，熟地黄10g，白芍10g，山茱萸10g，巴戟天10g，薏苡仁15g，淫羊藿10g，紫石英15g，玉竹10g，黄精15g，合欢皮10g，珍珠母15g。14剂，每日1剂，水煎服。
8月23日二诊：月经周期第26天，带下色微黄，纳可，眠浅，多梦易醒，二便调，舌红苔微黄，脉弦细。治宜补肾调冲任，处方：熟地黄10g，山药15g，菟丝子10g，山茱萸10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，生黄芪15g，当归10g，白芍10g，覆盆子24g，川断15g，桑寄生15g，紫苏梗10g，黄芩10g。14剂，每日1剂，水煎服。
9月6日三诊：末次月经8月26日至9月2日，量略少，色鲜红，服药后无血块，无腹痛，带下常。二便调，小腹胀气，纳可，夜寐多梦易醒。舌淡苔白，脉弦细。处方：生黄芪15g，熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，当归10g，白芍10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，覆盆子24g，川断15g。14剂，每日1剂，水煎服。
9月20日四诊：纳可，多梦易醒，二便调，舌红苔白腻，脉弦。处方：丹参15g，赤芍10g，桂枝10g，鳖甲10g，皂角刺12g，三棱10g，益母草15g，细辛3g，石菖蒲10g，五灵脂6g，蒲黄6g，全蝎5g，山茱萸10g，巴戟天10g。14剂，每日1剂，水煎服。
后继续随症加减治疗，至2011年2月成功怀孕。
按 观老师治疗此患者，有四处重点：其一，分期论治，补通有序。初诊至三诊以补为主，熟地黄、黄精填精血，巴戟天、淫羊藿温肾阳，黄芪益气，修复清宫损伤。四诊由补转攻，用虫类药（全蝎）和破血药（三棱、皂角刺）直捣瘀滞，体现久虚必瘀、瘀去新生思路。
其二，脾肾为根，兼顾肝心。此患者虽见肝郁（脉弦）、血虚（多梦），但始终以黄芪、山药健脾，熟地黄、山茱萸、巴戟天补肾为轴，佐当归、白芍养肝血，合欢皮安神，体现冲任之本在脾肾的核心理念。
其三，预安胎于未孕之时。二诊即用黄芩、紫苏梗、桑寄生，既清带下微黄，又为潜在妊娠铺路，展现治未病思维。
其四，攻瘀时机精准。待舌转白腻、补虚未见瘀化（经量仍少），断然启用破血消癥之剂，且配伍山茱萸、巴戟天护肾，攻补力道恰到好处，乃有故无殒之典范。
此两案中，案一患者年近四旬，继发不孕四载，兼有输卵管手术史，经行乳胀腹满，显系肝郁脾虚；经血有块，盆腔积液，又见瘀热阻络；腰酸脉数，足证肾气已衰。案二患者正值盛年而婚久未孕，胎停清宫后经量锐减，胞宫直接受损，精血暗耗，虚象昭然；然经色有块，腹痛隐隐，舌脉亦露瘀滞之端倪。两案虽年龄、病因、病程各异，然脾肾亏虚为本、冲任瘀滞为标之核心病机，如出一辙。老师临证，洞悉此机，立法处方独具匠心：首重固本培元，以黄芪、党参、白术健运中州；熟地黄、山茱萸、菟丝子、巴戟天、淫羊藿填补肾精、温煦命门，奠定孕育之基。更妙在通补兼施，因势利导之策略，案一紧扣月经周期，经后填精、经期活血、黄体固冲，顺势而为，终获妊娠；案二则先以温补养血修复清宫之损，待虚象稍复，舌苔转腻，瘀象显露之际，果断转用虫蚁搜剔、破瘀消癥之峻剂，集中荡涤胞络之宿瘀，为受孕扫清障碍。两案均于孕前预埋安胎之药（如黄芩、紫苏梗、桑寄生），未雨绸缪。
此两则验案，生动诠释了老师治疗不孕症“补肾健脾固其本，疏肝化瘀畅其流，分期调周顺其势”的核心理念。老师审证之精、用药之活、攻守时机把握之准，均深刻体现了中医个体化治疗与整体调治的优势，为破解虚实夹杂型不孕提供了借鉴思路。