加载中…独活寄生丸
(2022-11-11 03:33:28)祛风湿 止痹痛 补肝肾 益气血
摘自2022-11-10中国中医药报
刘小平 湖南省洞口县中医院
独活寄生丸是治疗风湿的经典名方，其在《素问》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“邪之所凑，其气必虚”理论的指导下，把握住了痹证是在自身气血不足、肝肾虚损的条件下，遭受风寒湿邪的侵袭，导致肢体、关节、筋骨经脉闭阻不通而引起的病症这一要点，故治疗时既祛风散寒除湿，又滋补肝肾、益气养血，常有不俗疗效。
组成与功效
独活寄生丸源自唐代孙思邈《备急千金要方》中的独活寄生汤，由独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、干地黄、人参、甘草、当归、芍药组成。
方中独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；寄生不但能够祛风湿，还能补肝肾、强筋骨，两药配合为君药。细辛入少阴肾经，搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络间留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，上四药共为臣药。佐以杜仲、牛膝补益肝肾，强壮筋骨以利腰膝，牛膝又可活血行瘀；佐地黄、芍药、当归、川芎养血和血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；佐人参、茯苓健脾益气。甘草为使药，调和诸药，与芍药相合又能柔肝缓急，舒筋止痛。诸药合用，达祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血之功效。
《备急千金要方》云“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹缓弱疼重或腰痛挛脚重痹”，宜服独活寄生汤。中成药独活寄生丸多用于痹证日久，肝肾两亏，气血不足，症见腰膝疼痛痿软、肢节屈伸不利或麻木不仁、畏寒喜温、心悸气短、舌淡苔白、脉细弱。现代亦常用于慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生、腰椎间盘突出症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久、正气不足者。
服法与禁忌
独活寄生汤原方用法为“以水一斗，煮取三升，分三服，温身勿冷”。现代已制成黑褐色大蜜丸或水蜜丸，味微甘而辛、麻。水蜜丸每袋装6g，大蜜丸每丸重9g。口服水蜜丸一次6g，大蜜丸一次1丸，一日2次。
服药期间忌生冷、油腻、海鲜等食物，宜温服。患高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等严重慢性病者，应在医师指导下服用。孕妇慎用，辨证属于热痹者禁用，发热患者不宜使用。
骨质增生多发生于中老年人，其病因病机主要是肝肾功能虚衰，肾虚不能主骨，肝虚不能养筋，加上风寒湿邪内侵，客于骨髓，导致气血失和，瘀滞日久而成。骨痹汤是关幼波独创之治疗骨质增生症经验良方。
组成：杭白芍60g木瓜10g生甘草10g威灵仙15g。
方解：本方由芍药、甘草加味而成，方中芍药、甘草酸甘化阴以缓筋急，加入酸温之木瓜、辛温之威灵仙，加强柔筋缓急止痛作用，同时取其温通走窜的功效以达到祛寒、除湿、通络的目的。全方敛而不守，行而不燥，有阴阳兼顾之功。
加减法：颈椎骨质增生加葛根15～30g，姜黄10g；苔白淡或腻可加桂枝6g，薏苡仁15g，苍术10g；气虚加生黄芪30g；疼痛剧烈加桃仁、红花各10g；腰椎骨质增生加续断30g，桑寄生30g，狗脊15g。
功效：祛瘀除湿，通络散痹。
主治：骨质增生症。
用法：取上药放水适量，煎20分钟左右，每日1剂，每剂煎2次，取药液混合好早晚2次服完，疗程一般为1～2个月。
病案：张某某，女，57岁。于1992年10月20日初诊。自诉颈项转侧不利，左侧肩部及上肢疼痛，并出现指端麻木两年余，近期加重，臂不能抬举，屈伸困难，出现头晕、恶心，甚则颈项强痛不能平卧等症状。舌苔黄白相杂，脉濡弦，予骨痹汤加姜黄10g，葛根30g，桂枝6g，苍术10g，生黄芪30g，桃仁、红花各10g，水煎服，投药20剂，症状消失，后继用上药减去红花、桃仁加鸡血藤15g，再进药30剂，随访1年未见复发。（韦良渠）
芥末硫黄散外敷可治寒性骨痹
摘自2023-7-28中国中医药报
杜志春 甘肃省平凉市泾川县中医医院
患者，女，45岁，农民，2016年4月25日初诊。主诉：双侧膝关节疼痛半年，近2周疼痛加重。患者近来走路困难，爬楼梯、如厕蹲起须由家人搀扶，双膝关节髌骨研磨试验阳性，挺髌试验阳性，局部肿胀，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。X线检查结果提示双膝关节髂间隆突增生变尖，关节间隙正常，髌骨和股骨髁部边缘可见轻度骨质增生。诊为骨痹（髌骨软化症）。此乃气血不足，经络空虚，风寒湿邪内侵，导致经脉痹阻，不通则痛也。治宜温经散寒、祛风除湿、通络止痛，遂以芥末硫黄散外敷治疗。
处方及操作：将白芥子50g研末，置于陶瓷碗中；将沸水50mL倒入碗中，并迅速用竹筷子搅拌均匀，用无纺布封口并扎紧碗口，迅速将陶瓷碗倒扣在湿冷的黄土地上；2小时后打开封口，撒上约5g硫黄粉末，搅拌均匀，取适量平摊在无纺布上，分别贴敷于膝关节双侧，12小时后取下，每日1次。
5月10日二诊：双侧膝关节疼痛减轻，活动趋于正常，膝关节髌骨研磨试验弱阳性，挺髌试验弱阳性。
5月24日四诊：双侧膝关节轻微疼痛，活动已正常。
8个月后随访，双侧膝关节疼痛未见复发。
按
髌骨软化症又称髌骨软骨软化症，是一种膝关节常见病，多发于女性。本病起病隐匿，症状逐渐加重，早期表现为活动后关节疼痛不适，休息后常能自行缓解；随着病情进展，静止或休息时也感疼痛，甚至活动受到限制，下蹲、上下楼出现困难，不能正常从事体力劳动。本病受气候变化影响，寒冷及雨季病情加重，经体格检查、X线检查、核磁共振检查可以确诊。
髌骨软化症属中医学“骨痹”范畴。《素问•长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……”中医学认为，肾主骨，肾虚则局部气血运行不畅而致关节退变，引起骨质增生，而骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻，经络痹阻、气血不畅则引发疼痛、关节活动不利诸症。
笔者从医数十年，在临证中逐渐探索出芥末硫黄散外敷治疗本病的方法，取得了较为满意的效果。方中白芥子具有利气豁痰、温中散寒、通络止痛之功，主治肢体痹痛麻木、跌打肿痛；硫黄具有攻毒、杀虫、止痒之功，外用可治疗疥疮、湿疹、疮疡等。由于白芥子外用会刺激皮肤，遂将白芥子用沸水搅拌后，隔无纺布倒扣在湿冷的黄土地上，利用黄土的和中解毒作用消除白芥子的毒性，以此减轻白芥子对皮肤的刺激。《本草拾遗》云：“黄土，甘、平、无毒，能和中解毒，治痈疽肿毒、跌仆损伤。”上述药物合用，有通络止痛、延缓软骨退变、抑制骨质增生的作用。
笔者用芥末硫黄散外敷治疗50例膝关节骨关节炎患者，能明显消除患者的疼痛症状，改善其生活质量，取得了满意效果。但应注意，应用本方后局部出现温热、烧灼、轻微针刺感等均属正常现象；外敷数次后，少数患者局部皮肤有角化皮脱落亦为正常反应；部分患者如出现局部水泡，可暂停治疗，停药后水泡会自动消失。
[概述]
[病因病机]
一、病因
（一）、先天禀赋不足
阴精失充先天不足；或素体为木形，火形之人，形体消瘦，内蕴郁热，血中伏火；或素为阴虚体质，易从燥化、热化。
（二）、天行燥烈之气
天地之气，燥气当令，或就久晴无雨，骄阳似曝，干旱燥盛，大地皲裂，沟河水竭，禾稼枯萎。人居其间，身被燥烈之气所困，津液被灼，体内阴液亦遭其戕伐而发为燥病。
（三）、湿热邪毒销铄
外感温热邪毒，久恋不去，内陷营血。热毒炽盛，燔灼气血，伤阴耗液，致机体失养，血脉瘀阻，燥瘀互结。
（四）、寒湿内蕴，化燥生热，或湿阻寒凝，痰瘀互结，阻滞经脉；外感寒湿之邪，或后天失调，饮食不节，贪凉饮冷；久病内伤，致脾肾两虚，气化、运化失职，湿寒内盛。湿阻寒凝，气机不畅，经脉痹阻。湿寒久蕴成痰成饮，痰浊与瘀血相结阻滞经络，致气血不行，水津不布；或郁久化热，伤津化燥而成。
（五）、过食辛燥之品
过食物辛燥、油腻、香燥之品，或补益失宜，过用辛热参、茸之类。损伤脾胃阴津，致津液不布，燥毒内生而成。
（六）、化学药品毒害
久服某些化学药品；长期高温作业，或在工作中接触有毒害的物质，如：工业废气，空气污染，或误食被农药污染或农药残留的粮食、蔬菜、瓜果等食品……，积久蕴热化燥酿毒，致气、血、津、液代谢失调，燥病由生。
（七）、居处环境失宜
久居烈风沙石之域，自然环境干旱少雨，或饮用水中缺少某些微量元素，导致机体阴液不足而成地域性燥病。
二、病机
（一）、燥伤肺阴
肺居上焦，其位最高。肺主气、司呼吸，主皮毛，开窍于鼻，咽喉为其的门户。燥烈之邪气伤人，肺卫首当其冲。肺喜润而恶燥，肺津受戕则咽干鼻燥，上逆而咳，甚则痰中带血；肌肤失其濡养而皮毛憔悴，肌肤局部麻木不仁或隐痛，甚者皮肤甲错，皲揭。肺与大肠相表里，大肠津亏则无以行舟，而大便燥结。
（二）、燥伤心阴
外感温热燥邪，或情志内伤，五志化火，久恋不去，灼伤心阴，致阴血亏虚，心脉痹阻而见胸们胸痛，心烦不宁，夜寐不安，口干舌燥少津。舌质暗红或有瘀斑，脉细数或细涩等。
（三）、燥伤胃阴
外感燥热之邪，或思虑过度，劳倦内伤；或温病及慢性疾病内耗，损伤脾胃阴血津液，致阴虚火旺而见：胃脘灼热，心烦嘈杂、饥不欲食，食入不化，肌肉消瘦，四肢痹痛，神倦乏力等症。
（四）、脾气不升
外感寒湿之邪，内以贪凉饮冷、思虑、用脑过度，久则损伤脾阳。脾阳不升，则水精不布而见口干咽燥，渴思热饮，然饮水不多，饮而口干不解。头目眩晕，沉重如裹，脘闷不饥，腹满而胀，倦怠无力，下肢沉重，便干或溏，尿少。脉沉细或沉细色等。
（五）、燥伤肝阴
肝主筋脉。藏血，主疏泄，喜柔而恶燥。肝阴虚则木失滋荣，肝阳易亢而症见：头晕目眩，筋脉失养而四肢麻木，疼痛、拘急、关节屈伸不利等。
（六）、燥伤肾阴
温热燥病久治不愈，必耗伤肾饮。肾主五液，肾精匮乏，则失其所主，致腰膝酸软、口干咽燥，五心烦热，骨节痛烦。若燥瘀互结，络脉痹阻，肢体，关节隐隐作痛，活动受限，甚则骨质损害，手、足肢节萎缩、僵硬、变形、失用等症。
[辨证论治]
一、燥伤肺饮
临床表现：口干鼻燥，胸闷气短，咽痒干咳，痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，量少色暗，或声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，手足心热。形体消瘦，皮肤干燥，毛发不泽，或肌肤麻木不仁。舌质红或光剥，苔少乏津，脉细数或沉细涩。
治法：生津润燥，轻清宣肺。方用清燥救肺汤加减治之。（《医门法律》生石膏
二、燥伤肺阴
临床表现：心悸怔忡，心烦不宁，夜寐不安，多梦易惊，胸膺闷痛，或痛而灼热，或痛引肩背及手臂内侧，时作时止；口干舌燥，五心烦热、盗汗、便干尿黄、舌质红少津，或舌暗紫，边有瘀点、瘀斑、苔薄而黄，脉细而数，或细涩兼结、代。
三、燥伤胃阴
临床表现：口干咽燥，吞咽干涩，饥不欲食，或食入痞胀，胃脘嘈杂、隐隐作痛，或呃逆干呕，形体削瘦，四肢无力，甚或肌肉僵硬、萎缩、大便秘结。舌质暗红，无苔或苔薄而黄，唾少乏津，或光红无苔。脉细数或细涩。
治法：养脾益胃，生津润燥，方用养脾润胃汤（）
柴胡龙牡合欢汤是上海市中医医院主任医师王翘楚经验方。该方由《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来。
组成及应用
组成：柴胡10g，龙骨30g，牡蛎30g，天麻10g，钩藤15g，郁金15g，菖蒲10g，焦山栀15g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，合欢皮15g。
功用：疏肝解郁，平肝潜阳，活血开窍安神
方解：本方以柴胡为君药，能透表泄热，疏肝解郁，宣畅气机。龙骨、牡蛎为臣药，镇静安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。君臣合用，升降调节有序，牡蛎又可制约柴胡不致升散太过。三药共奏平肝潜阳，解郁安神功效。天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、黄芩、赤白芍为佐药。天麻、钩藤相须为用，清热平肝息风，通络止痛；郁金、菖蒲一气一血，一温一寒，相互促进，共奏醒神开窍，解郁安神之效；菖蒲用量较郁金少，可制约郁金，不过于苦寒；栀子性味苦寒，能泻三焦之火热，清热除烦；黄芩味苦性寒而气薄，入上焦，善泄肺中火邪，治上焦湿热；白芍养血敛阴，柔肝止痛，以补为功，赤芍凉血清热，祛瘀止痛，以泻为用，两者一敛一散，补泻并用，养血活血，和营止痛。以合欢皮为使药，取其叶能顺乎自然界阴阳消长规律，“昼开夜合”，有引阳入阴，诱导安神入寐之功效。本方平肝潜阳，疏肝解郁，清热除烦，活血柔肝，开窍安神。临床上广泛用于因情志不悦引起的失眠、抑郁、焦虑等病，多见肝郁阳亢，心烦不安，入夜难寐之象。
主治：外感热病，精神疾病，寒热往来，羁留不解，晨轻暮重者；因情志不悦而引起的失眠、抑郁、焦虑、眩晕等；心脑血管病并有不寐、抑郁状态者；肝郁阳亢，木旺侮金，耗伤肺阴，呛咳无痰，久咳不愈者。
临床应用：“柴胡龙牡合欢汤”临床上多用于因精神心理因素引起的失眠症。连续二周以上不能自然恢复正常睡眠，临床表现如入睡困难或早醒，或中间间断多醒多梦，甚则通宵难眠等特征，白天头晕或胀痛，或心慌、心烦、口干苦，或胃脘不适或大便不调等，纯属肝阳偏亢的一种表现。
临床加减化裁：若脾胃虚弱，长期患慢性结肠炎或肠易激综合征，反复不愈，临床表现以慢性腹泻为特征，1日2~3次，或4~5次不等，便时有腹痛，或无腹痛，大便稀薄，或呈不消化状，无脓血。大便化验（-），直肠镜检查：慢性结肠炎。药用柴胡龙牡合欢汤加川连、木香、肉豆蔻、党参、白术、茯苓、甘草。瘀热较重者，则改用红藤、紫花地丁、北秦皮、焦山楂等；属虚寒者，则用干姜、厚朴等；若并胃脘胀闷不适，或胀痛、或嘈杂、泛酸、或嗳气频作，加党参、苍白术、枳壳或八月扎；嗳气频作则加旋覆花、代赭石、苏梗、佛手等；胃脘嘈杂或泛酸，加煅瓦楞子、乌贼骨等；苔黄腻，加蒲公英、白花蛇舌草、川连等；脘痛加金铃子、延胡索、台乌药、制香附之类；大便溏薄，加木香、焦山楂，纳呆加生麦芽；若肾气亏虚，三焦气化失司致尿频、尿急或失控，1夜3~4次，或7~8次，白天亦多次，小便色淡黄，尿常规（-），腰酸乏力，或并脚跟痛，加黄芪、菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类；绝经前后，月经紊乱，量少，或经停数月不至，时烘热升火，自汗，而眶下灰暗色斑，心烦易怒，或紧张不安等，并严重失眠者，则以上述基本方加仙灵脾、地骨皮、山萸肉、当归、生熟地、知母等。若素禀肝木偏旺之体，屡因感冒以后，未能及时调治和休息，或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。重则咳嗽而引激胸闷胀痛，心烦不安，急躁易怒，口干咽燥，大便偏干或便秘，数日1行，听诊：心肺无特殊，肺部透视（-），加桑叶、菊花、银花、连翘、麦冬、北沙参、生地、知母等，伴见胸闷胀痛，改加旋覆花、代赭石，或延胡索、金铃子之类；呛咳甚加炙百部、款冬花、桑白皮等；虚热甚加地骨皮。若有冠心病、心肌炎、或心律不齐病史，因感冒后或因情志不悦，精神过劳而并严重失眠，一夜睡2~3小时，甚则通宵不眠，白天胸闷心悸或隐痛不适，心烦不安，急躁易怒，口干苦，苔黄少津，舌质暗红，脉细弦或数，有结代，加淮小麦、甘草、苦参、黄芪、党参、麦冬、五味子、葛根、川芎、桃仁、红花、远志、灯心草等。
典型医案
慢性肝病失眠属肝郁脾虚，湿热交阻证，治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。柴胡龙牡合欢汤加减治之。
曹某，男，61岁，于2002年7月11日初诊。失眠8月余。始于情志不悦，因患肝病二年，未服安眠药物。夜寐好则睡4~5小时，差则睡2~3小时，且间断多醒，醒后再睡困难。白天头晕神疲乏力，颈项板牵，情绪低落，兴趣减退，胸闷心烦，口干咽燥，时烘热汗出，腹胀胁满，纳呆，大便溏薄，日行2~3次。检查：舌苔薄黄腻，质暗红，脉细微弦。双下肢凹陷性浮肿（+），B超：肝硬化，少量腹水，右肾结石。诊断：（肝郁脾虚，湿热交阻型）不寐，鼓胀。治以疏肝解郁，活血清热，渗湿安神。方药以柴胡龙牡合欢汤加减：柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，天麻10g，钩藤后15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲15g，赤白芍各15g，丹参30g，地鳖虫10g，焦山栀15g，地骨皮15g，猪茯苓各30g，冬瓜皮30g，合欢皮30g，远志10g，水煎服。
2002年7月25日二诊：睡眠改善，一夜可睡5小时左右，间醒2~3次。心情转平静，烘热汗出、胸腹胀满均减轻，仍头晕神疲，时心烦，口干，大便溏薄，日行3次，舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦。双下肢浮肿（-）。效不更方。
2002年8月22日三诊：睡眠续有改善，夜寐5~6小时，仍间断醒2~3次，头晕、心烦缓解，晨起面稍虚浮，腹胀胁满亦渐减，纳增，大便溏薄，日行2~3次。舌暗红，苔薄黄腻，脉细微弦，双下肢浮肿（-）。黄芪30g，党参15g，苍白术各15g，茯神30g，柴胡10g，煅龙牡各（先煎）30g，赤白芍各15g，丹参30g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，大腹皮30g，地鳖虫10g，猪苓30g，冬瓜皮30g，生苡仁30g，补骨脂10g，夜交藤30g。
2002年10月31日四诊：上药连续抄方服一个月，睡眠基本正常，1夜睡6~7小时，醒1~2次，精神转振，情绪平静，能从事日常家务劳动，唯劳累后胁下时隐胀，无胁痛，口不干，下肢浮肿不明显，胃纳可，大便时溏，日行1~2次，B超：肝硬化，右肾结石。舌暗红，苔薄黄，脉细微弦。双下肢浮肿不明显。前方减猪苓、大腹皮，加茯神，续服以巩固疗效。
注意事项：本方主要是从肝论治失眠症基本方，临床上适用范围较广。应用本方时，蝉衣6g，茯神30g，14剂水煎服，早晚饭后半小时服用。（许红 上海市中医医院）
戴方圆
关静 杜兵 北京中医药大学
•姚高升认为系统性硬化症的病性为本虚标实，肾虚为本，寒、瘀、毒为标，病变涉及多脏腑，为有表有里、有虚有实、有寒有热的复杂疑难病。
•系统性硬化症主要矛盾为寒，次要矛盾为热。故阳和汤的应用贯穿疾病始终，雷公藤、忍冬藤清热解毒，为反佐之品。
北京中医药大学姚高升教授，中华中医药学会皮肤病分会顾问。他从事中医皮肤外科临床50余年，在治疗皮肤临床疑难杂证方面有丰富经验。笔者曾跟随姚高升出诊，总结出姚高升治疗系统性硬化症的经验如下。
系统性硬化症（SSc）也称硬皮病、进行性系统性硬化，临床上以胶原蛋白变性，皮肤萎缩和纤维化为特征，可累及多内脏，多发于30～50岁的女性。现代医学认为其可能是在遗传基础上反复慢性感染导致免疫系统失调，分泌多种自身抗体所致的自身免疫性疾病，最后引起结缔组织代谢及血管异常，其发病机制的核心是免疫系统功能紊乱。早期诊断及治疗为中、西医的共识。姚高升认为，系统性硬化症是一种有表有里、有虚有实、有寒有热的复杂性疾病。在识病中，当以“诸寒收引，皆属于肾”为纲，“虚、寒、瘀、毒”为目，治疗原则为温阳散寒，化瘀解毒。在临床治疗中，姚高升活用阳和汤，重用生黄芪，善用雷公藤，喜用活血药，以中药为主，西药为辅。
中医文献记载系统性硬化症
中医文献中无系统性硬化症的病名，历来学者都认为将其归于皮痹、肌痹。皮痹最早见于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至合而为痹也…此秋遇此者为皮痹…五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也…皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“痹者，闭也”，经络阻隔，气血不行则出现肢端雷诺现象、皮肤失养而硬化、假面具脸等。日久则内舍于脏腑。据姚高升的临床经验，大多系统性硬化症患者后期肺部受累，似着铠甲而影响呼吸，后又延及心，出现肺心病，故皮痹可内舍于脏腑，多肺痹。宋代《传信适用方》：“人发寒热不止，经数日后，四肢坚如石，以物击之似钟磬，日渐痩恶。”四肢皮肤硬化如石，初起恶寒发热，即此病有由表及里之势。张景岳说：“痹症大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，致筋脉为之不利，此痹之大端也。”他认为痹症大多阳气虚而易感风寒，为本虚标实之证。系统性硬化症除了有皮、肌等症状外，还会先后出现脏腑的症状。所以系统性硬化症是一种以皮痹为典型表现的体痹、脏痹结合的体脏痹。赵炳南称之为“皮痹疽”，内外科病名合称，足见疾病的复杂性。“疽者，阻也”，气血相隔，经络郁滞，属于阴证、虚证，多见全身虚弱，神疲纳呆，低热，四肢乏力等，这与系统性硬化症前驱症状伴不规则发热、关节痛、食欲减退契合。
诸寒收引皆属于肾为纲
姚高升认为系统性硬化症的病性为本虚标实，肾虚为本，寒、瘀、毒为标，病变涉及多脏腑，为有表有里、有虚有实、有寒有热的复杂疑难病。
《内经》病机十九条“诸寒收引，皆属于肾”作为系统性硬化症的病机总纲。肾为先天之本，易感患者先天禀赋不足或感邪受损而伤及肾阳，肾阳虚损，不能蒸精化气致气血不充。《内经》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”肾阳不足，犹如天日未见，天运无以日光明，河面覆以薄冰，水流迟缓涩滞，搁浅不通，闭阻河道一般。阳亏于下则里寒，无以卫外则感寒，同气相求，故寒邪易袭阳虚之人，这也阐释了为什么系统性硬化症患者遇冷后雷诺现象会加重。
乙癸同源，肾阳亏虚，肝血亦不能悠然藏之，反成一潭死血，肝气何以达之？肝失条达，死血难活。这又阐释了系统性硬化症患者受情绪刺激后症状加重的原因。王冰注云：“收，敛也；引，急也。”肾虚之人在受寒后，经络郁滞，气血不畅，其筋脉、关节、血脉、皮肤、肌肉挛急收敛，故出现手指硬化、面容如面具样、关节屈伸不利，甚或四肢末端或指趾关节皮肤坏死、溃疡，不易愈合，可见瘢痕的症状。日久出现脏腑痹，吞咽困难、呼吸喘急、心律失常等，即消化系、肺脏、心脏受累。《内经》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”天运以日光明，阳和布化，寒凝恶解，生气淳化，万物以荣，故临证选用清代王洪绪《外科证治全集》里的阴疽祖方阳和汤，温阳散寒，祛瘀化痰，必阳回阴消。
虚、寒、瘀、毒为目
虚：肾阳虚损是系统性硬化症发病之本，贯穿病情的始终。“正气存内，邪不可干”。肾为先天之本，大多易感此病人群先天禀赋不足，这也符合现代医学认为系统性硬化症的发病在遗传基础上。姚高升在用药时常用附子、桂枝温补肾阳。《医学正传》曰：“附子有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以去除在里之冷湿。”张锡纯云：“凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之。”附桂补命门之火，张仲景的肾气丸的精髓无疑在附桂。张景岳有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”肾为水脏，藏龙雷之火。温补肾阳时若不滋补肾阴，无济于事。故除了附桂，还需要用熟地滋养肾阴。《药鉴》云：“惟其性寒泥滞…同附子用，不惟行滞，且能导引入肾。”若患者五心烦热可用生地。大多患者先天禀赋不足，肾精亏损，非草木药所能补养，须适当加血肉有情药。阳和汤原方用鹿角胶，但姚高升在临床上喜用鹿角霜。鹿角霜为鹿角熬胶时所存残渣，味咸性温，归肝肾经。《本经逢原》曰：“角乃督脉所发，督为肾脏外垣。外垣既固，肾气内充…扶阳固阴非他草木可比…治脾胃虚寒，食少便溏，胃反呕吐。”肾阳与脾阳联系最为紧密，脾阳根与肾阳，肾阳不足，脾阳之根不温，日久及脾，脾的体脏痹同现。故在温补肾阳时须考虑脾阳不足，阳虚而不受滋腻，胶过于滋腻，故用鹿角霜。鹿角霜可还通血脉，祛瘀滞。
姚高升治疗系统性硬化症时还喜重用生黄芪，用量50～100克。《神农本草经》将黄芪归为“上品”，其味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，专补气，入肺脾三焦经，主治痈疽，久败疮，以补益之力能生肌肉。有些患者出现四肢末端溃烂，不易愈合，用生黄芪效佳。生黄芪亦可解毒。现代药理研究黄芪有平衡人体免疫力，改善血液循环的作用。
寒：此寒包含里寒、表寒。系统性硬化症的前驱症状为雷诺现象：皮肤苍白、青紫而后潮红，遇冷加重。因患者脾肾阳虚，阳气无力到达四肢，血气不行，则畏冷苍白、自觉麻木。系统性硬化症有表有里寒证，故在用药时，以炙麻黄、桂枝发表寒，附子、细辛散里寒。姚高升一般用桂枝代替阳和汤里的肉桂。桂枝气薄发泄，肉桂气厚发热。桂枝用意有四：不如肉桂热，但温通血脉，和营通滞；与炙麻黄成麻桂剂解表寒；入心经，与生甘草取桂枝甘草汤之意，双向调节心律以防病及于心；入膀胱经，助膀胱气化通利小便，有助于阳气通畅。熟地得麻黄则补血而不腻膈，麻黄得熟地则通络而不过于发表。熟地麻黄相配，一收一散，阴阳和合。细辛能疏散上下风邪，无微不入，无处不到，善搜肝肾血分风寒。《内经》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”肺主皮毛，皮痹日久则内及于肺。临床观察系统性硬化症也多肺痹，即肺间质纤维化，出现呼吸困难、咳嗽。系统性硬化症患者容易神疲乏力，需用补脾健脾药如：白术、茯苓、陈皮、法半夏。咳嗽，加苦杏仁、炙紫菀、莱菔子、苏子。杏仁与麻黄一降一升，共宣降肺气。莱菔子、苏子与阳和汤中的白芥子合为三子养亲汤，祛痰降气以止咳。白芥子搜皮里膜外之痰，亦对脏腑纤维化有益。寒郁日久则化火伤阴，出现口苦便干舌红症状可加生石膏；肺阴伤则用百合、麦冬；甚者用鳖甲、龟板，为避免滋腻碍胃可加入砂仁。系统性硬化症病人患肺心病的也不少，此时阴阳双调，补心阳用桂枝甘草汤，补心阴用生脉饮（太子参、麦冬、五味子）。
瘀：脾肾阳虚，不能温煦生化气血，血脉遇寒则凝，气虚无力推动血脉，故成瘀。瘀为离经之血，血结不行谓之瘀，血行不畅亦谓之瘀。在系统性硬化症的后期，临床症状往往出现皮肤、多脏器、多组织纤维化,坚硬成块，因血行不畅，运行受阻，郁积于器官之内而成有形病变，治疗当温经、行气、补虚以活血。姚高升喜用桃仁、红花；刘寄奴、鸡血藤、白芥子。瘀甚则加失笑散、制乳香、制没药。桃仁、红花辛散行气、活血治疗下焦蓄血，桃仁味甘苦性平，行血、润燥活血，主治瘀血血闭，癥瘕邪气；红花辛而甘温苦，活血通经，主治经闭、癥瘕。刘寄奴苦温，归心肝脾经，善于行散，破血下胀，又能止血，止心腹痛，现代药理研究其有抗炎、抗菌、抗凝的作用，抗组织纤维化效佳。鸡血藤苦甘温，入肝肾经，补虚活血、通络，治疗月经不调，风湿痹痛等。药理学研究活血化瘀药具有一定的抗纤维化的作用。《血证论》：“血积既久，亦能化为痰水。”系统性硬化症作为一种疑难杂病，顽痰更是难化，阳和汤中的白芥子辛温，归肺胃经，化痰利气，散结消肿，化皮里膜外之痰，专开结痰。皮肤硬结成块，内脏纤维化成癥，为大活血化瘀、软坚散结的力量，姚高升还会加用生龙骨、生牡蛎、三七粉等。
毒：尤在泾：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”姚高升认为毒多为热邪所化。系统性硬化症患者的病程日久，部分寒邪郁久热，蕴蓄成毒。而此时有寒有热，患者可能会有四肢末端血液循环差，冰冷麻木，苍白紫绀甚至坏死的血管炎症状，治疗需清热解毒。姚高升善用雷公藤，用量在15～40克。明代《滇南本草》就有关于雷公藤的记载：“味辛，有毒，性温，入肝脾十二经，行十二经络，治筋骨疼痛，风寒湿瘅，麻木不仁，瘫痪痿软，湿气流痰，吃之良效，用烧酒炒。”《本草纲目拾遗》记载雷公藤：“味苦、辛，性凉，大毒，归肝、肾经。其功效为清热解毒、祛风除湿、舒筋活血通络、消肿止痛，杀虫止痒。”姚高升认为雷公藤是一味中性药，无论疾病寒热皆可，临床可治疗免疫性疾病、抗炎、抗肿瘤。现代药理研究雷公藤作用于免疫系统，可抑制机体的免疫功能，有抗炎作用，但又无依赖性，药效较激素缓慢。雷公藤的毒性在皮，而临床上用的雷公藤饮片为去皮之品，在一定程度上毒性已减，不同于单用雷公藤多甙片长期服用可能引起育龄妇女月经紊乱。鸡血藤与雷公藤配伍可起到增效减毒的作用。鸡血藤为双向免疫调节剂，有升高白细胞的作用。著名皮肤专家秦万章创制三藤饮治疗系统性红斑狼疮尚未发现有副作用。姚高升用鸡血藤、雷公藤治疗系统性硬化症，一补一泻，一扶正一祛邪，并且鸡血藤增强免疫的作用也可以适当调节雷公藤对免疫的抑制作用。姚高升在患者有血管炎时常用30～80克忍冬藤清热解毒。忍冬藤为金银花的藤，花藤同功，甘寒入肺，清热解毒，补虚疗风，藤的通络之效远大于花。故四肢末端坏死时用忍冬藤效更佳。
系统性硬化症有寒有热，主要矛盾为寒，次要矛盾为热。故阳和汤的应用贯穿疾病始终，雷公藤、忍冬藤清热解毒，为反佐之品。姚高升在治疗中总不失时机地选用阳和汤，尊崇古方但不拘泥古方，思路灵活，格局宽广，温阳散寒、化瘀解毒治疗系统性硬化症，旨在气血流通，生生不息。
医案
马某，女，47岁。初诊：2015年6月19日。
主诉：手指肿胀、右手食指指端皮肤硬化近20年。
患者于20年前无明显诱因出现双手手指苍白怕冷、紫绀、潮红，手指肿胀，指端皲裂不愈。遇冷、情绪刺激后加重。继而右手手指皮肤硬化、鹰勾鼻、口周发紧。2015年6月10日于北京协和医院做相关检查结果显示：抗核抗体谱+自身免疫抗体谱：抗核抗体（IgG型） （+）HS1:160，抗SSA抗体 阳性（++）37，抗Scl-70抗体 强阳性（+++）90。ESR66mm/h。诊断为系统性硬化症。患者未服西药，直接到姚高升门诊求诊。刻下症见患者神疲乏力，舌淡苔白滑，脉沉细。中医诊断为皮痹，病性本虚标实，病机为肾阳虚为本，寒、瘀、毒为标，治宜温阳散寒，化瘀解毒。
处方：生黄芪50克，炙麻黄5克，生地40克，熟地40克，炒白芥子12克，鹿角霜12克，桂枝12克，鸡血藤30克，雷公藤20克，姜黄10克，蜂房12克，桃仁20克，红花12克，当归12克，生甘草6克，14剂。
二诊（2016年5月24日）：因患者家中有事不便就诊，故一诊后不更方，每月服药20剂。右手食指指端硬化稍软，手指灵活度有增，口周发紧减，偶有手指关节疼痛。舌淡红苔白，脉细。宗原法处方：生黄芪50克，炙麻黄5克，熟地50克，炒白芥子12克，鹿角霜12克，桂枝12克，细辛3克，桑寄生50克，独活12克，秦艽15克，雷公藤15克，生甘草6克，生蒲黄（包）12克，五灵脂12克，20剂。
三诊（2016年7月1日）：患者精神有所恢复，手怕冷，不苍白，紫绀有减，指端皲裂减，便稀不畅，舌胖淡红，苔薄白。二诊方再加当归12克，鸡血藤30克，干姜5克，28剂。
四诊（2016年8月5日）：诸症减，偶有手指关节痛，舌淡红苔略黄腻。生黄芪60克，炙麻黄5克，熟地40克，炒白芥子12克，鹿角霜12克，桂枝12克，鸡血藤30克，生蒲黄（包）15克，五灵脂12克，桑寄生40克，独活12克，菟丝子50克，生甘草6克，雷公藤15克，20剂。
患者自诉精神渐佳，指端皲裂愈，于2016年9月14日在北京协和医院检查显示：抗核抗体谱+自身免疫抗体谱：抗核抗体（IgG型） （+）H1:320，抗SSA抗体 弱阳性（+）29，抗Scl-70抗体 阳性（++）38。ESR 10mm/h。
按：本例为较典型的系统性硬化症。指端硬化、雷诺现象、手指肿胀，抗核抗体（ANA）、抗Scl-70抗体皆阳性。姚高升主要以温阳散寒，化瘀解毒法治疗，活用阳和汤以温补肾阳以散表里之寒；重用生黄芪以大补元气而正安邪去；用桃红、鸡血藤、失笑散或行气或补虚活血；用雷公藤以毒攻毒。临床上姚高升一般雷公藤用量为15克。姚高升活用阳和汤，重用生黄芪，善用雷公藤，喜用活血药，均获良效。
西医在临床上治疗系统性硬化症的主要手段是应用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗纤维化治疗，但其具有明显的副作用。而姚高升提倡：系统性硬化症的临床治疗，当以中药为主，西药为辅。系统性硬化症进行期，可短期用糖皮质激素冲击疗法以控制病情，病情稳定后可逐渐减少激素，但不宜随意停用；中医治疗以温阳散寒，化瘀解毒。即使无临床症状，各项免疫抗体弱阳性甚至正常也要间歇口服汤药。预防疾病往往比治疗疾病更重要，避免进行性加重，病情更凶险。系统性硬化症的中药治疗可改善患者的生存质量，延长患者寿命。缓解期患者可根据自身情况适当锻炼，不能劳累，必须戒烟，可少饮黄酒以温经活血，忌白酒。（戴方圆
系统性硬化病 （SSC）又称硬皮病、进行性系统性硬化，是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，也可影响内脏（心、肺和消化道等器官）的全身性疾病。临床表现以硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害为特征。一般先见于手指及颜面部，然后向躯干发展，可出现心、肺、肾、胃肠道等内脏器官损害，常预后不良。病因未明，一般认为与遗传、环境、性别、免疫异常等因素有关。
此病属中医痹病之 “皮痹” 范畴，有内脏损害则有 “脉痹” “五脏痹” 之征象。此病起病隐匿，病程绵长，易反复发作，西医治疗手法单一，糖皮质激素、青霉胺及免疫抑制剂有一定疗效，但不良反应大难以长期大剂量应用，中医药治疗能调节整体状况、改善免疫功能，联合西医治疗能够减轻其不良反应、减少用量，有利于长期维持治疗。引起皮痹的主要病因为外邪侵袭，皮络瘀闭。风寒湿邪多杂合而至，或寒湿或风湿，侵入皮之络脉，壅滞脉道，留而不去，皮络闭阻，气血津液不得营养于皮毛，滞而为痰为瘀，遂发为皮痹。它的内因在于气血阴阳不足，阳气虚弱，卫外不固。禀赋不足，肾精亏虚；房室过度，耗精伤液或劳累过度或久病体虚，均可累及于肾，而尤以肾阳虚为著。卫气出下焦，肾气亏则卫气乏，开阖失司，卫外不固，易为邪气所伤。肾为一身阳气之根，肾虚往往累及于肺、脾，出现肺气、脾阳虚损之候，同时，肾受五脏六腑之精而藏之，肺、脾不足又可加重肾虚，形成恶性循环。
外邪侵袭、痰浊瘀血及气血阴阳的不足，皮肤之经络瘀阻，皮肤失养是皮痹的基本病机，其中痰瘀病机常可贯穿该病的始终。
朱良春对SSC的认识
正虚邪侵为病因，本虚标实阐病机《素问·痹论》首先提出“皮痹”病名，并对病因、临床表现及预后进行了相关描述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”；“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”；“在于皮则寒”；“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”；“皮痹不已，内感于邪，内舍于肺”。《诸病源候论·风病诸候·风湿痹候》言： “风湿痹之状，或皮肤顽厚”，“皮肤无所知”。《圣济总录·皮痹》谓： “感于三气则为皮痹。” 《景岳全书》谓： “盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而为病也。”
目前比较一致的看法是硬皮病的病因与素体阳虚或久病体虚，外邪反复侵袭等有关。肾阳虚衰，腠理不密，卫外不固，风寒之邪乘隙侵袭，凝结腠理，痹阻经络，导致营卫不和或气滞血瘀。朱良春认为该病主要是由于先天禀赋不足，或房劳伤肾，或脾胃虚弱，湿邪内阻，阻遏气机，或疾病日久，元气被耗，导致阳气不足，卫外不固，风寒湿热之邪趁虚而入，痹阻经脉，血脉瘀滞，肌肤失养，脏腑缺血，痹而不通，肌肤硬肿，关节不利，血脉受压，血流不畅，“瘀血致痹，痹证致瘀”，病况日甚。病久则肌肤萎缩、干枯、变硬，进而导致心、肺、食管、胃、肾等多个脏器或脏腑功能失调。朱良春曾言 “久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾” 之论，阐明了风湿病及硬皮病精深微妙之理。故硬皮病乃本虚标实之症，本虚以肾虚为主，或兼有气血虚、肺脾虚，标实则为寒凝血瘀，故治疗以益肾蠲痹为大法，益肾则阴阳并补，而以温补为主，蠲痹则以虫类药搜风剔络、活血化瘀为主，兼养血和营，以祛邪不伤正、效捷不猛悍为原则。
论治当以证为本，病证结合分病程 朱良春认为，中西医结合应当以如何提高对疾病本质的认识、提高临床疗效为目的，依据多年经验，将系统性硬化病病证结合，结合该病早、中、晚期的不同病变表现，将中医辨证与西医病程相结合，认为病初多见寒凝腠理、经脉痹阻证；病变活动期多见湿热痹阻或寒湿郁阻化热证；病证后期多见气血亏虚、或脾肾阳虚证。
病程早期的病证结合论治：系统性硬化病早中期，以硬肿、纤维化为特点。雷诺现象频繁，伴关节、肌肉疼痛明显，多属寒凝腠理、经脉痹阻证。风寒入客皮络，腠理闭塞，脉络不畅，津液积聚而为肿，气血不通而为痛，阳气不达则畏寒肢冷、皮温较低。临证可加用水蛭、马钱子，或合桃红四物汤；畏寒明显制附子可大剂量使用，同时可用淫羊藿、熟地黄滋肾阴、 补肾阳，朱良春先生认为两者同用可有提高肾上腺皮质功能的作用，对于硬肿期皮质功能减退有较好的治疗功效。
病程中期的病证结合论治：系统性硬化病活动期，免疫功能亢进，热象明显，兼夹痰、瘀。朱良春先生认为该期辨证为湿热痹阻或寒湿化热，临证加忍冬藤、拳参、肿节风、猫爪草、葎草等具有免疫抑制作用的药物，豨莶草为祛风湿热之常用药，且有调节免疫、强壮补虚之效，常随证应用。
病程后期的病证结合论治：系统性硬化病中晚期，多有内脏损害如肺病、心肌病、肾病、胃肠道疾病等，或关节拘挛变形、指端溃疡不愈、指骨溶解吸收。治疗着重调节脏腑功能、改善生活质量，治疗宜益气养血、补肾健脾为主，活血通络为辅，可配合氧疗、雾化、鼻饲、灌肠等综合疗法。
治疗
硬皮病目前还没有根治的办法，但是通过早期诊断、 早期对症治疗，可以达到缓解症状、控制病情发展的目的。
内服方药
寒凝腠理，经脉痹阻：皮肤紧、肿胀，或皮肤不温，肢冷畏寒，关节屈伸不利，口淡不欲饮，舌淡苔白，脉紧等。治法：温经散寒，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加穿山龙50g，青风藤30g，生黄芪30g，制附片10g，干姜3g，川桂枝10g，当归10g，凤凰衣8g，莪术8g。随症加减：舌苔厚腻，加生薏仁30g，苍术10g；关节疼痛剧，活动不利，加制川乌10g，细辛3g，钻地风30g；上肢关节疼痛加羌活10g；下肢关节疼痛加独活10g；水肿明显者加泽兰泻各30g；寒凝明显或雷诺现象明显者加炙麻黄5g，淫羊藿15g；便溏者生白术改炒白术30~50g；加炮姜3~5g。
湿热或寒湿郁久化热：皮肤肿胀，色红，触之灼热，或身痛，发热而渴，舌红苔薄黄， 脉细弦。治法：清热利湿，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加拳参30g，忍冬藤30g，青风藤30g，穿山龙50g，川桂枝10g，炒知母10g，赤芍15g，生薏苡仁30g，秦艽15g，凤凰衣8g，莪术8g。随症加减：发热口渴，热邪尤著，加柴胡10g，黄芩10g，或用人工牛黄0.6g，羚羊角粉0.6g（冲服）；邪热入络，肤色暗红，舌衬紫，加赤芍15g，丹参20g；发热，关节肿痛明显，可加秦艽15g，生石膏15g，桂枝8g；伴有肺纤维化，加炙麻黄6g，金荞麦60g，鱼腥草30g（后下）；胸闷气短加降香8g （后下），薤白头15g。
气血亏虚证：皮肤紫硬或萎缩而薄，肌肉削瘦，麻木不仁，周身乏力，头晕目眩，面色不华，唇淡，舌有齿痕，苔薄白，脉细。治法：益气养血。方药：蠲痹汤加生黄芪50g，川桂枝10g，生白芍20g，熟地黄20g，生白术30g，当归15g，枸杞子15g，青风藤30g，穿山龙50g，凤凰衣8g，莪术8g。随症加减: 头眩肢麻，加升麻6g，川芎10g；纳少腹胀加炒麦芽20g，淮山药30g，肌肉瘦削，加蕲蛇4g(研粉冲服)，千斤拨30g。
脾肾阳虚证：皮肤坚硬，肌肉削瘦，精神倦怠，肢冷形寒， 面色白光白，腹泻或腰酸，舌淡苔薄，脉沉细无力。治法：益肾蠲痹，温阳散寒。方药：蠲痹汤加青风藤30g，穿山龙50g，熟地20g，生白术30g，生黄芪30g，山茱萸肉30g，枸杞子10g，巴戟天20g，淡肉苁蓉15g，淫羊藿 10g，当归15g，凤凰衣8g，莪术8g。随症加减：脾虚明显，纳少便溏，加补骨脂30g，党参30g，炒白术30g；肌肉削瘦，皮肤黯滞，舌有瘀斑，加赤芍15g，丹参20g；病久失治，或加蕲蛇4g，炮山甲6g。
中药熏蒸
根据SSC患者具体情况，辨证选用中药熏蒸治疗，每次30分钟，每日1~2次。以专家经验方为基础，根据患者体质情况及病情进行辨证加减，采用中药熏蒸治疗仪，充分体现中医个性化治疗原则。
典型病案
病案一：纪某，男，25岁，山东人。初诊：2012年2月23日。诉肢节硬肿麻木6年。患者指节硬肿6年余，初指节苍白，渐硬肿，2006年于山东大学齐鲁医学院诊断为：雷诺病、硬皮病，具体治疗不详，病情渐进展。刻诊：指节硬肿麻木，遇冷则甚，部分指节皮肤溃疡，渗液结痂，甲床消失，面部皱纹消失，乏力，脱发健忘，双膝隐痛，小便自调，大便不实，舌淡红，苔薄白，脉细。辅助检查: 血常规正常，ESR：8mm/h，肝肾功能正常，CRP：6.7mg/L，IgG:16.9g/L，ANA(＋)，抗RNP抗体：(＋)，抗SSA抗体：(＋)，抗RO-52抗体：(＋)，抗SCL-70抗体：(＋)，证属脾肾阳虚，寒凝腠理，治拟温补脾肾，温经散寒，蠲痹通络。方药：蠲痹汤加生黄芪30g，金刚骨50g，鹿角片15g，制附片12g，细辛5g，干姜8g，川桂枝8g，熟地15g，制鳖甲20g，30剂，扶正蠲痹胶囊，每次4粒，每日3次。
坚持服药治疗四个月，症状逐步改善。2012年8月21日复诊时，皮肤褶皱可见，活动度增加。继予巩固治疗。
按：本案因气血不足，脾肾阳虚导致风寒湿邪乘虚而入，凝于腠理，阻于脉络而发病， 气血不通，营卫不和，腠理失养，见指节硬肿麻木，遇冷症甚，部分指节皮肤破溃，渗液结痂，甲床消失，面部皱纹消失。此久病及肾，肾阳虚甚，寒凝腠理之证，治疗以温补脾肾、蠲痹通络为主要治法。方中生黄芪、当归、鸡血藤、熟地补益气血；制附片、鹿角片、淫羊藿、蜂房，温补脾肾之阳；干姜、桂枝、细辛温通血脉；虫类药蠲痹活血通络；金刚骨、泽泻祛风除湿消肿；鳖甲、熟地滋阴补肾，则阳得阴助，生化无穷，且鳖甲能软坚散结，软化血脉、肌肤，后期更增制首乌补益精血，滋养肝肾，祛风通痹兼助生发。上述金刚骨、温肾药、虫类药均有改善免疫功能的作用。诸药合参，契合病机，收到比较理想的疗效。
病案二： 李某，女，59岁，安徽人。初诊：2012年6月5日。诉指节硬肿、破溃渐加重十年伴胸闷气短。患者初胸口皮肤发硬，2006年于当地医院诊断为硬皮病，渐指节硬肿，雷诺症状明显，曾服中药、西药治疗，药名不详，近5年主要服用当地药店所购气血双木丸，症状渐次加重。刻诊见指节硬肿疼痛，指端溃疡反复，遇冷指节皮肤发紫，面部板硬，张口欠利，稍活动即胸闷气短，轻度咳嗽，下肢微浮，纳可，便调，舌暗，苔腻微黄，脉细。患者因瘀血内阻日久，气血亏损，肌肤失养故见指节硬肿疼痛。证属肺肾两虚，瘀血痹阻。治以温补肺肾，蠲痹通络。处方：蠲痹汤加金刚骨50g，肿节风30g，生黄芪30g，淫羊藿15g，生晒参10g，蜣螂虫12g，制鳖甲20g，熟地15g，紫石英30g，猫人参30g，红景天20g，金沸草20g，30剂。扶正蠲痹胶囊，每次4粒，每日3次。
后按原拟定的治法和方药，患者经6个月坚持治疗，症状显缓，指端溃疡未再发作，指节渐软，双下肢浮肿不显，胸闷气短减轻，活动后咳嗽白黏痰。纳便调。舌质淡红，苔薄，脉细数。
按：朱老指出，皮痹不已，内传脏腑，当辨其何脏何腑，本案病程迁延，“皮痹不已，传入于肺”，累及于肾，肺气亏虚、肾不纳气，故稍活动即胸闷气短，轻度咳嗽，下肢微浮，治疗当以温补肺肾、活血通络为主。方中生黄芪、生晒参、淫羊藿、紫石英补益肺肾、温肾纳气；金刚骨、肿节风、猫人参祛风除湿、舒经通络、止咳定喘，且对细胞免疫和体液免疫均有调节作用；制鳖甲、熟地滋补肺肾；红景天补气清肺、散瘀消肿；金沸草止咳化痰；鳖甲配蜣螂虫、炮山甲软坚散结，尤其值得体味的是用炮山甲一药，二诊后效果不佳，加用炮山甲后，指节皮肤色转红，质地渐软，指端破溃未作。炮山甲软坚散结功效强大，《医学衷中参西录》说：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窃，凡血凝血聚为病，皆能开之。”但因价格太高，故非重症不用，研末吞服以减少药费。 （朱婉华）
慢性肝病包括慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等，临床表现多样，从现代医学系统归纳，有食少、腹胀、恶心等消化系统症状；有情志改变、睡眠障碍、体乏等神经系统及精神障碍症状；还有胁肋不适或疼痛、胸颈部蛛丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。从中医学理论认识，慢性肝病是相互联系的脏腑经络功能失调及实质脏器损伤，病位在少阳。
辨经腑之位
确定病位是辨证中首要的环节，临床上患者所苦之处往往是病所指向。慢性肝病的症状与《伤寒论》中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及96条所述 “往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者……”之小柴胡汤证切合。
少阳病的病变部位涉及手足少阳经及相关脏腑，经腑相连，脏腑相关，故从少阳辨病，须明多经兼病之理。人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位，故肝病患者常见胁肋胀痛、目睛不适、口苦咽干等症为病在少阳经脉；胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳；心下拘急、躁烦不眠为胆腑郁热上扰；心烦喜呕、胁下痞硬按之而痛为胆胃不和，少阳而兼阳明证；湿热为患，病常稽留膜原，临床见寒热休作有时，伴胸痞汗出、纳食不馨、二便不畅等症。清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”病由少阳之腑及脏者，常生坏病，如仲景论中所言：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。”
审虚实之性
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”临证当审病性、明病机，以绝虚虚实实之患。慢性肝病的发病为正气不足，邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳，少阳与厥阴互为表里，少阳的阳气，即少阳的相火，对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足，或邪入少阳，损阳伤气，常致肝胆疏泄不及，决断不力，三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。慢性肝病患者临床每见面色晦暗、颜面色斑、胁肋隐痛引颈肩腰背、纳食不馨、神情郁郁寡欢即为少阳不足，因“虚”致 “郁”的表现。
少阳含手足二经，包括胆和三焦二腑，手少阳三焦是水火气机的通道，气化的场所，病则生痰、饮、水，继而滞气碍血，蕴热伤阴，为患甚多。湿热相火踞于少阳，每见“蒸于上”“蕴于中”“结于下”诸端，发为胁痛、黄疸、积聚、痞证、鼓胀之疾。
宗和法之治
和法为少阳病治疗大法，少阳主枢，其气畏郁，和枢机，解郁结，即和解法。慢性肝病临床表现多端，不外阴阳失调、表里不和、寒热错杂、虚实相兼之证，宗和法之治，乃达道也。清代医家戴天章云：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢逆之谓和。”小柴胡汤加减使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
肝病之胁痛为肝胆郁滞，常伴肩背重滞，项背不适，太阳经、少阳经络脉不利，方选柴胡桂枝汤；胁痛而心下痞满，按之则痛，为胆胃不和，是少阳兼阳明证，方选小柴胡汤合小陷胸汤；甚者心下拘急，大便不通，方选大柴胡汤；邪伏膜原，三焦湿热，方选蒿芩清胆汤或甘露消毒丹，热势稍盛，仍加柴胡和之；湿热黄疸，少阳兼阳明，由气及血者众，方选小柴胡汤合茵陈蒿汤；胁痛、积聚、鼓胀之病，脏腑为患，标而本之，标则化痰湿、湿热，解少阳气血郁滞，本则充气血，扶相火。如肝胆疏泄不及，三焦水气不化常加黄芪。张锡纯谓：“肝属木而应春令，其气温而喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，有同气相求之妙用。”少阳主膜，人身之膜发源于命门，其根蒂连于命门，肝硬化腹水常益火之源，使三焦气化畅利。（邵冬珊 湖北省中医院）
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