对药又称药对，系用相互依赖、相互制约，以增强疗效的两味药组方治病。笔者总结临证治疗肾病疗效确切的以下7组对药，供同道辨证施用。

　　黄芪与地龙

　　黄芪味甘，微温，归脾、肺经，功能补气健脾，益卫固表，利尿消肿。现代医学认为黄芪可调整蛋白和脂代谢紊乱及保护肾功能；地龙中提取的纤溶酶具有抗凝、抗肿瘤及抗免疫作用。黄芪与地龙相伍，可改变肾炎患者血液流变学，抑制肾小球局部血栓的形成，从而延缓慢性肾衰进展。

　　对于慢性肾病，用药强调平补，以免滋腻助邪。黄芪加地龙相配伍的方法，益气开瘀，利尿消肿。黄芪每日用30～60克，地龙每日用10～15克。以黄芪充养大气，调节肺、脾、肾三脏之功能，促进全身血液循环，提高免疫力，同时兼利尿；以地龙为化瘀要品，走窜通络，利尿降压，两药相伍，有益气化瘀、利尿消肿、降低血压等多种作用。在辨证论治的前提下，以两药为主组成方剂，服药后常可收浮肿消退、血压趋常、蛋白转阴之效。

　　附子与仙灵脾、黄芪

　　由于慢性肾炎的主要证型之一为脾肾阳虚，所以其重要治则是温补脾肾。附子、仙灵脾为对，不仅可以温肾，而有肾上腺皮质激素样作用。附子、黄芪为对，可固表益气培本，解毒利尿，改善微循环，且有助于肾功能之恢复。

　　黄芪与益母草

　　黄芪、益母草配伍用于慢性肾炎、肾病综合征，证属气虚血瘀水停者。黄芪一般用量30克，益母草则要60克以上。黄芪补气，益母草利水，两者配伍，益气活血行水，可治气虚血瘀水停之证，若消水肿，益母草用量至90~120克效果始佳。

　　生地榆与生槐角

　　生地榆与生槐角为治淋药对。药对中，生地榆凉血清热力专，直入下焦凉血泄热；生槐角入肝经血分，清泄血分之湿热。二者配伍治淋，能迅速缓解尿频、尿急与尿痛等尿路刺激症状，且有明显的解毒、抑菌与消炎作用。

　　大黄与大黄炭

　　两者均能泻下排毒，用于治疗慢性肾功能衰竭。大黄泻下浊邪，可降低血尿素氮和肌酐，对多种原因所致的急慢性肾功能衰竭尿毒症均有良效。如服后大便在3次以上者，可酌减生大黄用量，以大便每日2次为宜。如加用六月雪、扦扦活、牡蛎各30克，石苇20克，可提高疗效。

　　乌药与金钱草

　　乌药与金钱草相配伍，可解痉排石，缓解肾结石、输尿管结石、膀胱结石引起的绞痛。乌药一般用量为30克，金钱草用量为90克。因大剂量乌药有止痛作用，再加上与金钱草配伍，则可解痉止痛排石，治疗尿路结石屡收显效。

　　鸡内金与金钱草

　　鸡内金有化坚消石之功；金钱草有清热利尿、消肿排石及破积止血的功效，临证通常需要较大剂量使用。二者配伍治疗泌尿系结石效果明显。（罗华昌 江西丰城华康诊所）

慢性肾炎临证“三个三”
摘自2024-4-17中国中医药报
柴瑞霁 山西省运城市中心医院
中医治疗肾病，是在中医理论指导下进行的辨证论治。尤其在临证时，一定要突出中医理论，运用中医思维，发挥中医优势，注重中医特色。以下就中医治疗肾病的相关理论与临床问题探讨如下。
准确理解“三个病机”
肾气不化 肾气不化，是慢性肾病深层次的基本病机。中医认为，肾脏主水与藏精的两大功能依赖于肾气的温煦和肾阳的温化。所以，肾气不化，包含着不能化水与不能化精两个方面。若肾气不足，或肾阳虚弱，不能化水，水液失其温化布散，潴留体内，不为人体所用，反而变成有害的“邪水”。而且，肾气不足，不能化精；关门不固，藏精失守，就会肾精渗漏，造成精气亏损，加重肾气不化的程度。由于气能化精，精能化气，精气之间存在着紧密的互化关系。故若肾气不化，失其主水与藏精的功能，便会出现水液的潴留与肾精的流失，形成慢性肾炎“显证”的水肿，与“隐证”的蛋白尿。可见，慢性肾病出现的显性水肿与隐性蛋白尿，属于疾病本身相互关联的两种表现形式，而“肾气不化”则是其共同的基本病机。因此，若忽视显性水肿与隐性蛋白尿并存的病机关系，简单地认为或强调“肾气不固”，则失之偏颇。因为肾气不固只是肾气不化的表现形式之一，其病机针对的是肾气不足、关门不固所致尿液失摄或精液外泄出现的遗尿、遗精等症，与隐性蛋白尿中的“蛋白”流失，不尽相同。所以，将“肾气不固”作为慢性肾病的病机解释，不仅难以自圆其说，而且会干扰中医辨证论治的思维。现在临床上经常看到侧重于固肾涩精或补肾敛精的治法和用药套路，实际上是把遗精与慢性肾病蛋白尿的治疗混为一谈。这种现象，都与上述的思维和认识相关。
肾精亏损 毋庸置疑，慢性肾炎蛋白尿导致大量的“蛋白”流失，是肾精亏损的主要原因。中医所谓的“肾精”，是藏之于肾，既能为人体所用，又可以化生肾气。若一旦失其所藏，特别是渗漏尿中，并与之相混，就成为“尿浊”，尿中的“蛋白”，不再为人体所用，便成为“死阴”。如果再与水湿相合，加害于人，导致出现水肿或其他病症，便视之为“邪水”。也就是说，只要“肾精”失藏，渗漏尿中，即为“尿浊”“死阴”“邪水”，不再是人体的精微物质，反而变为继发性的内生病邪。现代医学认为，蛋白尿是由肾小球渗透膜和肾小管重吸收功能减弱所致，这与中医“肾气不化”的病机认识基本相同。因此，准确理解肾精亏损的病机，分析形成原因，辩证地看待渗漏尿中的“蛋白”，即为尿浊、死阴或邪水，就不难得出临床治疗的思路与方法。中医强调治病求本，辨证论治，不再把尿中“蛋白”视为精微物质，也就不会作出弃本求末的治疗选择。
阴阳两虚 中医认为，肾主藏精，精能化气。其中，肾精为阴，肾气为阳，所以，肾中寓有真阴与真阳，两者互相补充，相得益彰。若肾精亏损，必然造成肾气不足；若肾气不化，势必出现肾精亏损。在慢性肾炎病程中，因二者互为因果，最终导致阴阳两虚。因此，临床所见慢性肾炎的“虚证”，绝对是“阴阳两虚”。如果说有区别，仅侧重不同而已。所以，中医临证一定要兼顾两者的辩证关系。诚如张景岳所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”（《景岳全书》）由此可见，单纯补阴或补阳，尚且需要阴中求阳或阳中求阴。何况“阴阳两虚”之证，更应做到认识上不可偏废，治疗中不能偏颇。我们在慢性肾病证治中，采用补脾益肾、阴阳兼顾的治疗原则，即源于此。
严格把握“三个治法”
清利湿热，以利湿为主 慢性肾炎早期或中期以湿热为患居多。湿热胶着，流连下焦，气化失常，清浊不分，以致出现隐性蛋白尿，清利湿热是主要治疗方法。近代中医学家刘志明先生说过：“没有湿热，就没有慢性肾炎。”说明湿热病邪在慢性肾炎发病的早期或中期阶段较为常见。清代医家叶天士指出：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”强调了渗湿利水是分消湿热的重要途径。盖因湿热流连，如油入面，难解难分，加之慢性肾炎位于下焦的肾与膀胱，故清利湿热的最佳方法是以利湿为主，使“湿热分离”，湿去热孤，有利于提高疗效，缩短病程。
益肾泄浊，应两相兼顾 清浊相干，水精互混，是慢性肾炎蛋白尿的病机特点。中医认为，水谷精微，只有在“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的状态下，才能为人体所用。由于湿热流连，伤及肾气，而使水气不化，加之精微渗漏，与水混合，清浊相干，以致形成“蛋白尿”。可见，此处尿中的“蛋白”，已非人体所用的精微，而成为“肾浊”或“死阴”；且与水邪相混，加害于人，又被视为“邪水”。故临床所见，慢性肾炎水肿愈甚，“蛋白”渗漏愈多，即是此例。因此，益肾（补脾）培本，泄浊（利水）治标，使“清浊分离”，进而达到“水精分离”，才是两相兼顾的上策。
祛邪扶正，应有所侧重 鉴于肾虚水泛、水精互混的临床特征，以及病程较长、反复发作的病情特点，祛邪扶正或扶正祛邪，始终是权衡慢性肾炎治疗的动态方法。需要注意的是，如果慢性肾炎发病短暂，凸显湿热流连的病机时，以清利湿热祛邪为主，扶正侧重于健脾益气；由于病程较长，湿热伤肾，病情由实转虚，突出肾虚精亏时，以益肾补虚扶正为主，其祛邪则侧重在利湿泄浊。所以，临床切忌固化不变的治疗用药或套路，避免凿枘不合之嫌。如能准确把控辨证方向，并有所侧重，往往会收到较好的疗效。
慎重选用“三类中药”
慎重选用苦寒与温燥药 慢性肾炎因湿热流连，损伤脾肾而发病，此时，因脾肾已伤，故在清利湿热药的选用上，要避免使用过于苦寒的清热药，如黄芩、黄连、黄柏之类，尤其是清热兼有泻下作用的大黄。同时在选用祛湿药时，也要避免过于温燥，如苍术、厚朴、半夏等。这种用药考虑，在于避免苦寒清热药伤脾败胃，损害肾气；或温燥祛湿药，辛烈助热，损阴耗精。此外，因二者久服之后，易生变局，会使病情复杂，从而影响慢性肾炎的长期治疗。
慎重选用温补与滋腻药 慢性肾炎病程日久，或由实转虚，最终多见肾精亏损，阴阳两虚。对此，补阳养阴即为临床治疗及善后调理的基本方法。鉴于病情至此，治疗非一日之功，且阴阳两虚，用药应不失偏颇。所以，对于补阳扶阳用药的选择，应慎用辛热峻烈的附子、肉桂等，以免“壮火食气”；在滋阴养阴药的选择上，应慎用滋腻厚味的熟地黄、山茱萸、龟甲、鳖甲等，以免“遏阳留邪”。
慎重选用收涩药 收涩药，是指性味酸涩，具有敛汗、固精、缩尿等作用的一类药物，如桑螵蛸、金樱子、覆盆子、五味子、诃子、山萸肉等。临床上一般用于久病体虚，或肾气不固的自汗或盗汗、遗尿或遗精等症。临床有观点认为，慢性肾炎长期反复出现的“蛋白尿”，为人体的精微物质，使用收涩药物，可以减少或消除“蛋白尿”。譬如桶漏水流，收涩即是补漏。这种认识，目前较为普遍。
我们认为，慎重使用收涩药，主要体现在三个方面。一是病情不同：对于慢性肾炎出现水肿，或水肿较为明显者，因其基本病机为脾肾两虚、水气不化，健脾补肾、温阳化水即可标本兼顾，达到消除水肿和减少“蛋白”的双重作用。若不当或过量使用收涩药，影响肾与膀胱的气化作用，不仅“蛋白”难以减少，还会加重水肿，难免犯“关门留寇”的禁忌。二是阶段不同：对于慢性肾脏病诊断为期、期、期的患者，病情进入肾功能不全或肾衰竭阶段，中医认为病机属于“清浊互混”“水精互混”，或“水毒蕴结”。在这个病机阶段，如果使用收涩药，不仅有“青红皂白”不分之嫌，而且会留湿敛邪，蓄浊害清，潴水蕴毒，引发尿毒症。三是病因不同：针对慢性肾炎因湿热为患，流连下焦，导致脾肾损伤，水气不化，出现蛋白尿者，清热利湿唯恐治疗不及。若加用收涩药，更加使湿热难解难分。
鉴于慢性肾炎蛋白尿，无论是偏实的湿热流连，抑或是偏虚的脾肾虚弱，最终均形成“清浊相干，水精互混”的基本病机。其中治疗上的“湿热分离”“清浊分离”“水精分离”是提高疗效、缩短病程的关键所在。因此，对于单纯性或无症状的蛋白尿，应慎用收涩药，如金樱子、桑螵蛸、覆盆子、诃子、芡实、五味子、龙骨、牡蛎等，以免留湿敛邪，影响治疗或加重病情。对于慢性肾炎水肿较为明显的“水气病”，无论是“风水”“皮水”“正水”或“石水”，均应忌用收涩药。慢性肾炎病情平稳，或处于恢复期时，临床无明显症状，尿蛋白检测指标较低或微量，且以脾肾两虚、水气不化基本病机为主时，可以适当使用具有补益肾气与收敛涩精双重作用的药物，如山茱萸、益智仁等。
（柴瑞霁系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西省运城市中心医院主任医师

）

邹燕勤辨治原发性膜性肾病经验
摘自2024-7-11中国中医药报
仲昱 江苏省中医院 孙卉 南京中医药大学
原发性膜性肾病（IMN）是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组肾脏疾病，以大量蛋白尿、高度水肿为临床特征。国内外报道显示，IMN占原发性肾病综合征的30％~40％。近年来，我国膜性肾病发病率超过IgA肾病，成为肾活检中最主要的诊断，最终大约有40%的患者进入终末期肾衰竭。有报道称，在原发性肾小球肾炎进展至终末期肾衰的患者中，膜性肾病成为第二大病因。病程持续在3年以上的患者均难以自发缓解，最终进入肾衰竭阶段。
本文报道国医大师、江苏省中医院主任医师邹燕勤治疗原发性膜性肾病验案一则。该患者超大量蛋白尿3年，对糖皮质激素及多种免疫抑制剂治疗抵抗，病情持续进展，经重复肾活检已发展至膜性肾病III期，肾脏结构破坏，病变严重，将发展至肾衰竭。
孙某，男，21岁，就诊于2011年3月9日，发病节气：惊蛰。主诉：水肿间作3年余。现病史：患者于2008年2月感冒后出现大量蛋白尿，诊为肾病综合征。在某三甲医院行肾活检，诊为原发性膜性肾病（期），予足量糖皮质激素，并先后予雷公藤多甙片、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂治疗，病情无明显缓解，24小时尿蛋白定量波动于6.87g~17.08g。2010年2月重复肾活检提示：膜性肾病（期）。肾小球膜性病变，血管袢皱缩，广泛链条样改变，小管间质慢性化病变明显加重，广泛纤维化。因患者免疫抑制治疗无效，膜性肾病进展，小管间质慢性病变加重，遂停止激素和免疫抑制剂治疗。病程中血压正常，肝肾功能正常。24h尿蛋白定量8.48g。尿常规：蛋白（+++），红细胞58/uL，隐血（++）。血清白蛋白26g/L。刻下症：患者面色晦暗，形体消瘦，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，时有腰酸乏力，尿中泡沫堆积，纳谷一般，寐安，夜尿1次，大便日行1次，偏稀。舌淡红，苔薄腻，舌边有齿痕，脉细。平素易受凉感冒、咽痛反复，饮食不洁后易腹泻。
中医诊断：水肿（脾肾气虚，风盛湿瘀证）。
西医诊断：原发性膜性肾病期。
中医治法：健脾益肾，祛风除湿通络，逐瘀利水消肿。
方用自拟益肾护膜方加减：川断15g，桑寄生15g，杜仲20g，太子参30g，生黄芪40g，炒白术10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，猪苓30g，石韦20g，僵蚕15g，全蝎3g，蝉衣8g，牛蒡子15g，地龙10g，猫爪草10g，白花蛇舌草20g，丹参20g，川芎10g，红花10g，车前子（包煎）35g，泽兰25g，泽泻25g，小红枣10g，生甘草5g，佛手10g，防风5g。14剂，水煎服，日1剂。
中成药处方：健肾片（院内制剂），5片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。
西药处方：厄贝沙坦150mg，每日1次，口服，14天，共2盒。
医嘱：低盐低脂饮食，忌辛辣刺激、生冷等食物，以及发物，如海鲜、香椿、芫荽等。早睡早起，劳逸结合，避免剧烈运动，注意保暖，清洁卫生，避免呼吸道、皮肤、胃肠道等感染。保持心情舒畅。若有尿量减少、肉眼血尿、胸闷、呼吸困难等不适及时就医。
患者服上方14剂，未诉明显不适，无腹胀，大便偏稀，每日1行。其后逐步将生黄芪加量至40g~65g，以加强补气之力；并加入桃仁、水蛭以加强破血逐瘀；加入山慈菇、龙葵、白花蛇舌草加强清热解毒利湿之功；加入当归、赤芍、白芍、女贞子、旱莲草以养肝和络。期间患者多次感冒、腹泻，方药遂调整为治感冒剂及治腹泻剂，兼顾肾脏，待表证一去，腹泻停止，又转为原法治疗。
2011年7月初：患者精神状态逐渐好转，面色转华，水肿消退，纳谷渐增，感冒腹泻次数明显减少，唯尿中泡沫堆积，复查24h尿蛋白定量10.05g。考虑其膜性肾病（III期）属难治性肾病，且肾小管间质亦慢性化严重，若要逆转病情，须费时日。治疗上守法守方，并嘱其减少体育锻炼，多休息，节制饮食，延长煎药时间须达1~1.5h，方可煎透，令药效尽出。
2012年7月25日：患者诉双下肢轻度水肿，无腰酸腰痛，无乏力，大便3日2行，咽红，纳食可，夜寐安，无口干苦，脉细，苔薄淡黄。辅助检查：24小时尿蛋白定量3.328g。血常规未见明显异常。中药处方：生黄芪60g，制苍术10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，淮山药20g，续断15g，槲寄生10g，制僵蚕8g，蝉衣6g，牛蒡子15g，石韦20g，地龙10g，全蝎3g，水蛭3g，丹参15g，川芎10g，白茅根10g，芦根20g，车前子（包煎）30g，白花蛇舌草20g，防风6g，猪苓20g，泽兰20g，泽泻20g。中成药处方：健肾片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶；甲花片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。
2012年8月至2014年4月：守方守法治疗，患者蛋白尿波动于2.3g~2.7g之间。此期间患者因家贫，经济负担重，一度中断服用汤剂，邹燕勤听闻，鼓励其坚持服药，并免除挂号费用，使患者能够坚持治疗。
2014年5月5日，患者未诉明显不适，面肢不浮肿，纳寐可，夜尿0~1次，大便成形，3日2行，咽红，苔薄淡黄，舌边齿痕，脉细。辅助检查：24小时尿蛋白定量：1.863g。中药处方：生黄芪65g，炒白术10g，炒薏苡仁30g，制僵蚕15g，蝉衣8g，牛蒡子15g，黄蜀葵花20g，石韦20g，地龙10g，全蝎4g，水蛭4g，车前子（包煎）30g，丹参15g，川芎10g，泽泻20g，玄参10g，射干10g，桃仁10g，红花10g，防风5g。中成药处方：健肾片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶；甲花片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。
2014年6月尿蛋白定量最低降至0.42g，病情基本缓解。患者顺利大学毕业参加工作，临床疗效满意。
按 本例患者原发性膜性肾病已进展到期，超大量蛋白尿3年，对糖皮质激素，及多种免疫抑制剂治疗抵抗，属于难治性肾病综合征。邹燕勤认为，膜性肾病属于中医学“水肿”范畴。病变涉及肺脾肾三脏，兼加风湿、湿热、瘀血等病理因素。《诸病源候论》认为：“风水病者，由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚……风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤。”《景岳全书•肿胀》进一步阐述了肺、脾、肾三脏功能障碍是水肿发病的关键环节：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”《金匮要略》开创性地提出了“水分”与“血分”互相转化，是久病致瘀、瘀血致病的重要理论依据。
邹燕勤认为，对于该患者已至膜性肾病期来说，脾气亏虚，肾元衰惫，风湿、湿热、瘀血胶着于肾，是其发病关键的病理环节，肾脏痰瘀癥积形成是其最终的病理表象；反复呼吸道感染，风湿、湿热、瘀血搏结，不断循经下扰肾关，是其病情加重与恶化因素。治疗上须健脾益肾，祛风除湿通络，逐瘀利水消肿。临证偏湿热者须重点清利湿热，有咽喉肿痛则兼以清肺利咽。
方用自拟益肾护膜方加减。健脾益肾以川续断、槲寄生、生黄芪、党参（太子参）、炒白术、茯苓（皮）、生薏苡仁、甘草等组成基本方药。邹燕勤尤喜用大剂量生黄芪大补脾肾元气。《神农本草经》将黄芪列为上品，其味甘，性微温，归脾、肺、肝、肾经。《本草纲目》云：“耆，长也，黄耆色黄，为补者之长，故名。”《金匮要略》立防己黄芪汤以治疗风水，故用生黄芪增强补气利水功效，大剂量轻药重投提高了生黄芪降尿蛋白作用。
邹燕勤擅用虫类药，取虫类药搜风剔邪，逐瘀通络功效。如蝉蜕、僵蚕，祛风利咽、降蛋白尿；地龙祛肾风、通肾络适用于风火湿毒之证；全蝎祛风解毒、化瘀通络，适用于气血毒瘀之证。僵蚕无毒，可用至10g~20g；蝉衣轻灵，6g~8g即可；而全蝎、蜈蚣均为有小毒之品，注意剂量控制在蜈蚣3g、全蝎1.5g~4g，避免其毒性反应，亦使无伤正气。活血化瘀药物大多采用当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、红花等活血通络之品，养血不伤正。若患者瘀血程度较重，可使用虫类药如水蛭，破血瘀、散积聚、通经脉，因其有小毒，故水蛭剂量不超过6g。在健脾益肾，祛风通络的基础上，邹燕勤采用茯苓皮、猪苓、泽泻等淡渗利水消肿之药，更用石韦、牛蒡子、猫爪草、黄蜀葵花、白花蛇舌草、车前子等清热解毒利湿之品，以加强湿热之邪的祛除。
综上，邹燕勤于本案中采用复法大方，用大剂量黄芪、党参、续断、槲寄生等补肾健脾扶助正气，兼以祛风通络、活血化瘀、清热利湿之法如僵蚕、蝉衣、全蝎、水蛭、防风、丹参、泽兰、泽泻、石韦、猫爪草、白花蛇舌草等抗炎、调节免疫，减轻免疫复合物及诸多炎症因子在基底膜的沉积和损伤，改善肾脏基底膜的结构和功能，诸药并进，相互配合，协同作用，全方共奏益肾护膜之功。
邹燕勤认为，治疗难治性膜性肾病需强调在辨证准确的基础上，守法守方，以平淡之剂缓缓图治，方可取得良效。这是因为此类疾病病程绵长，一方面风寒湿瘀热胶结，病邪难以速祛；另一方面脾肾亏虚，正气难以速复。故若无兼夹外感、腹泻等急症，在病势相对稳定阶段，基本病机不会发生急剧变化。本例医案中，邹燕勤抓住该病人脾肾亏虚、风盛湿瘀的基本病机，以健脾益肾、祛风除湿通络法为主进治，守法守方历时3年余，使得正气渐充，邪气渐去，尿蛋白渐降，逐步获效，其后仍坚持治疗，最终患者尿蛋白显著下降，血清白蛋白上升，肾功能稳定，病情基本缓解，恢复了正常的生活。