2022年1月8日，上海汾阳路肇嘉浜路口的好望角大饭店的会议厅中，窗外寒风凛凛，屋内暖意浓浓。已经坚持了15年的复旦大学医院管理研究所的第61期学术沙龙，来自上海卫健委、医保局、申康中心，乃至全国医院管理者们集聚一堂，围绕着去年6月国家五部委联合签发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，在三位学者、医院管理者引导发言后，沙龙成员正在唇枪剑舌地探讨着这次公立医院薪酬改革的内涵、意义和要点。我的思绪则已飞回遥远的过去，回眸着自己作为医生、医院管理者到医改参与者的公立医院薪酬改革的亲历之路。

我做医生的历史要追溯到上世纪的1975年，18岁的我中学毕业后直接分配到集体所有制事业单位——闵行地段医院工作，跟着当地伤科名中医王震乙中医学徒。集体事业单位学徒工资17元/月，两年满师后36元，在当时“36元万岁”的上海，已达到大部分普通工人的薪酬水平。那是医院统收统支的计划经济时代，结构工资是唯一收入，师父那样的名老中医也就60多元钱，全院无奖金。工资发放除了与缺勤、长期病事假有所挂钩外，与工作量、工作质量均不挂钩，真的是“干多干少、干好干坏一个样”。医疗行为的公益公平性似乎没什么大问题，因为医院收入归国家所有，员工薪酬、基建、日常支出向国家申请。医院设备简陋，全院只有一个X线胸透机，药品供应十分稀少，无论从动机和可能上，都没有大处方、大检查的必要和现实可能性。但员工的工作积极性普遍不高，大锅饭痕迹明显。记得我们伤科每个医生每天上下午各限挂号10个病人，名其曰“保证医疗质量”，师父看了几个老病人后就捧着茶杯走开了，后面病人就留给我这个学徒工“实习”了。上午10点多，下午3点多就可以早早收工看报，而病人每天早上5点就要排队挂号……医疗和服务水平滞后，工作效率低下的问题十分严重。

1977年改变我人生轨迹的冬日高考，让我幸运地进入上海第一医学院。应该是考虑77级高考生许多都已是成家立业的历届生，高考前在职的学生大学四年每月有11.2元的生活津贴。1982年毕业后分配在儿科医院任小儿外科住院医师工作，大学毕业生每月工资45元。在那个清贫，但物价稳定的年代，尽管手术刀比不上个体执业的理发刀的薪酬价值倒挂的情形存在，但相对普通工人36元的工资，我们小知识分子的薪酬也可维持社会平均生活水平。作为医生的我，每次国家加工资，由于自己的工龄、学历比同龄人不低，晋升比别人不晚，在强调学历、工龄、职称的基本工资上是可以满足的，至于只占总收入10%左右的奖金的激励引导作用十分有限，似乎也无人关心奖金的构成、计算方式，只是把它作为一种福利享受。至于医院工资薪酬的来源，我这个外科医生是从不会关心，总以为是政府统筹安排的。

1992年春，我从一个外科主治医生直接担任医院分管财务、后勤、设备的院长助理和副院长，懵懂地踏上医院管理之途。医院的补偿机制和薪酬来源成为我面临的第一个难题：90年代医院“建设靠国家、吃饭靠自己”的补偿机制，员工薪酬主要来源于以药品加成、检查和耗材费用等医疗创收，而主要是自费或家长减半医保的儿童医院本来用药量、检查、耗材都少，当时还有儿童减半收费政策，其收支结余之少可想而知。那时我每个月医院发薪前两天，要到银行求行长特批贷款才能发放工资奖金；每次国家加工资我再也不像过去做医生那样兴高采烈，而是让财务科长算出一个月需要多发多少，为那筹资而愁……。面对儿童医院面临的运营困难、人才流失、效率低下，“穷则思变”，我和医疗副院长贾宏丽制定了上医系统最早的成本核算基础上的院科两级绩效工资方案。新的薪酬分配方案实施半年，医护人员的行为发生明显改变：过去收治病人推诿，尤其急诊病人没人收，现在各病房抢着收；过去胶布、导尿包、针筒全院统账，乱丢乱扔，浪费明显，现在连病史纸也管得牢牢……。仅仅半年，医院即进入良性运营，创造了儿科医院员工薪酬不低于综合医院的奇迹。应当客观承认，这种薪酬分配制度对从计划管理到市场主导的蜕变，打破大锅饭，营造成本节约意识、解决医院生存问题有一定积极意义。但从一个极端到另一极端，其弊病也显著凸显：过去几桶纱布用掉从不记账的“漏收费”变成了一桶纱布用掉记账记出两桶纱布的“乱收费”；在工作量20-25%增长的同时，医疗费用呈50%以上的增长……以收支结余为基础的分配制度导致的大处方、大检查、过度医疗为特征的趋利行为，医疗费用迅猛上涨带来的医患和社会矛盾……。尽管规范收费、规范服务不断强调，但源于补偿机制和分配导向的积弊依旧深重。

2001年10月18日，我揣着复旦大学眼耳鼻喉科医院院长的任命书，站在汾阳园那棵象征着坎坷经历又顽强成长的歪脖子凤杨树下，深感责任重大的同时，立志要在这片热土上探索与收入脱钩的医院薪酬分配制度。任职半年后，在调研和详尽的数据分析后，推出了新的薪酬分配方案：推翻了原本以收支结余为基础的分配体系，改为以岗位工作量和手术难度系数为导向，结合科研产出、教学任务、成果转化、职能部门工作系数的“多元素分配”。医院内重视学科建设、临床科研、争做疑难手术的氛围形成；医生们争做名家、高层次人才蔚然成风；院士、杰青、国家奖……硕果累累；人均门诊量、手术量、薪酬水平都创上海之最。2004年国家人事部在上海召开的事业单位薪酬改革交流会上，我作为卫生系统代表做了“医院五元素分配和员工竞争上岗的实践和探索”的报告，《健康报》把我称为“第一个与收入脱钩的医院分配实践者”。

2005年初春的北京国二招待所，那个被称为“卫生部专用招待所”的会议室，卫生部人事司召集的医疗事业薪酬改革课题组的专家正唇枪剑舌地各抒己见。我作为唯一的医院院长，被复旦大学卫生管理学教授郝模推荐参加本次调研和讨论。在郝模教授指导和主持下，我们课题组借鉴国外美、法、英等国和香港、日本的薪酬水平，提出公立医院医务人员的平均薪酬水平应该达到社会平均薪酬的2.86-3.25倍，医生平均薪酬水平应该是社会平均薪酬的4-5倍，基层社区卫生中心和村乡卫生人员的薪酬水平参照当地同级公务员的薪酬水平，通过政府拨款、医保支付、社会募集、服务收费各方筹资。清楚地记得，当我们提出建立体现知识价值和行业特点的薪酬制度，二、三级医院公立医院，尤其高层次医务人员聚集的附属医院医生薪酬应该高于同级公务员薪酬水平时，课题组除我之外都是卫生行政官员们不理解，反复问“凭什么？”。我一个人实战群儒，孤军作战，一木难支，最后甩下一句“一个国家的医生都想着钱，这个行业就没救了；但一个国家的医生收入比公务员还低，这个国家就没有希望了！”，我愤然离场。也是那年，居然有官员在两会上抛出“中国看病难、看病贵的症结是医生欲望无穷大”，我直接在博客上回怼《较真说说医生的欲望》。虽然我再也没有参加那个课题组的活动，但那次调研公益导向和知识价值的薪酬水平确定的标准和方法，是我以后在申康，乃至新一轮薪酬改革的研讨中经常引用的。

2005年9月，拂着秋风，怀着我职业生涯少有的忐忑之心，作为我国第一个省市级管办分开机构——上海申康医院发展中心的副主任，我第一次走进那个拥有三幢西式别墅的康定花园。在梳理职责，建立了战略规划、绩效考核、全面预算制度后，针对医疗费用迅猛增长、医院趋利行为引起的社会矛盾，我们结合国家新一轮医改的药品零加成、集中采购、劳务价格调整为主要内容的补偿机制改革和医保预付改革，开展以控制医疗收入增长和医疗成本增长，降低药品增长和耗材增长的“双控双降”，指导医院内部绩效考核完善，强调岗位工作量、服务质量、病种和手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、科研和教学质量“八要素”，严格要求切断与医院收入挂钩的薪酬分配。而对确保公益性、摒弃趋利最有效的是市级医院工资总额核定的探索：2013年，申康中心对所属市级医院开展全国最早的按工作量和工作难度系数结合学科建设和科研产出、绩效考核的工资总额核定，从补偿机制上使医院的薪酬彻底与医院收入脱钩，并通过政府拨款再分配使公卫中心、精神病院、儿童医院等“政策性亏损”医院仍能达到核定薪酬的全额发放。如此补偿机制和薪酬分配改革，开创了前三年在工作量增长12-15%的前提下，医疗费用增长控制在3-6%的奇迹；营造了上海公立医院院长关注绩效、关注学科水平而淡化医院收入的氛围。这个时候恰逢全国事业单位岗位绩效工资制度总量调控落实，如按要求做，已达人均收入20多万的市级医院要退回到16万的事业单位平均水平，这将对市级医院的队伍稳定、积极性调动产生巨大影响。经过我们的积极沟通，得到时任上海市委书记俞正声的认同，同意市级医院在严格绩效考核前提下探索按“八要素”严格工资总额核定的薪酬分配改革。实际上，这是“允许医疗卫生机构突破行政事业单位工资调控水平”的最早实践。

欢迎我总结发言的掌声把我从回忆中唤回。国家五部委的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》的颁发，重点落实“两个允许”，在薪酬水平、薪酬结构、资金来源、考核评价上提出了明确的指导意见。尽管其在薪酬筹资渠道上的政府责任、医院薪酬总额核定的方法诸方面尚待完善，但对强化公立医院的公益性，建设以知识价值导向和行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬制度，提高医务人员积极性，更优服务人民群众具有重大现实意义。

从医生、医院院长到办医主体的负责人，作为医改参与者从计划经济时代走到今天的近半个世纪的亲历，充分显示医院的补偿机制和薪酬分配制度是关系到医院和医生医疗行为的重要杠杆，如何根据国情和社会发展趋势，从顶层设计、方法措施上做得更好，是医院管理者的重要命题。