2006年12月，美国波士顿的初冬的清晨已是接近冰点的气温，街边挺拔的北美榆树早已凋秃，在寒风中轻轻摇曳。一群中国人在象征着美国教育文化的波士顿褚红色建筑中穿梭，他们约有20多人，一边踩着霜露疾走，一边交头接耳地在争论着什么话题。这是由哈佛大学公共卫生学院与中国卫生部合作举办的第一期“中国医院国际高级研修班”学员，以上海申康医院发展中心所属医院为主的26名医院管理者将在这里进行为期20天的交流学习。我有幸成为这个中国医院“哈佛一期”的中方团长，而美方的这个项目负责人就是时任哈佛大学公卫学院高级讲师、后来回国担任北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长的刘远立。

闻及中国中部和西部的航空母舰医院床位已达4000多张，上海那些医院床位规模仅在1000多张的院长们有点按捺不住，在激烈地争辩着医院规模与服务能力、医院品牌和效益效率的相关性。我没有参加他们的争论，思绪回到5年前我担任复旦大学眼耳鼻喉科医院院长的管理历程：上任梳理后，我与班子确定了建设中国眼耳鼻喉科学术中心和人才培养基地的战略目标，发展模式上明确以汾阳路为中心，辐射周边，建成专业特色明显、医疗信誉可靠、小而精的现代化专科医院。我们在床位390张、员工690人的基础上，积极开展一日手术，以分设、融资、合作多种形式开设宝庆路分部、浦东分院、福建厦门、浙江绍兴和永康分院，创造了当时门诊量居专科医院之最、手术量居复旦附属医院之最、智能化预付电子收费、人均门诊、人均手术、医务人员人均收入……一个又一个上海之最。而今，面对国内医院规模发展迅猛的势头，我那在医院发展模式上强调学科建设、社会效益和运营效率的理念，似乎受到巨大冲击？

走上哈佛公卫学院那灰色砖墙上刻有学院名字的台阶，我们进入哈佛公卫学院的阶梯教室。今天给我们授课的是被誉为“中国和美国医改之父”的肖庆伦教授。这位在中国医改和美国医改中都被聘为首席顾问的华人公卫管理专家，个子并不高，身着紧身牛仔裤，红色格子休闲衬衫外是一件褐色休闲西装，戴着金丝边眼镜的脸庞上满满的慈祥笑容，当他作完了美国医疗卫生体系介绍的授课后，我即抛出了以后在诸多报告中都描述过的“波士顿之问”，我起身问：“肖教授，以你的经验，作为医学中心的综合医院，多大是合适的？”肖教授回答：“传统的医院管理，800-1200床位，现代管理手段后可以多一点，也就1200-1500张床位，最多2000张床位”。当我告知中国现在有4000个床位的医院，肖教授认为从医院管理规模效应上讲，（开玩笑）“那是上帝管的医院”；肖教授的反问令我哑口无言：“中国为什么要建造一个4000张床位的医院，让老百姓四面八方来到这个医院看病，而不是把这个医院做成四个同质化1000个床位的医院，让老百姓就近就能得到优质服务？”。于是，同质化辐射发展和均衡配置的发展模式就此在我心中播下种子。

转眼5年过去，曾经也有交大医学院医院管理博士生对医院规模效应做实证研究，证实医院床位超过1200张后规模效应进入平台期，1500张床位后医院运营效率与床位规模呈负相关性。作为上海申康医院发展中心的副主任，我尽管按照以规划为统领的战略管理，主持过“十一五”和“十二五”《上海市市级医院发展规划》的制定，强调坚持公益性和提高运营效率，积极开展绩效考核和预算管理，倡导一日手术，平均住院天数从13天下降到8天之内，演绎了“科学化、专业化、精细化”的“申康模式”。但在优质资源均衡配置和同质化辐射发展方面踟蹰不前。5年中，当美国的最佳医院排行榜前20的医院床位规模仍在1000-1500张的同时，我国最大的单体医院床位规模已达8000个以上；上海仍然是三甲医院云集市中心，郊区，甚至近郊都都没有一个三甲医院，优质医疗资源配置不均衡的矛盾凸显。形形式式的医疗集团、医院托管、挂牌分院风生水起，但多以大医院的“跑马圈地”式的市场占领为目的，以品牌输出同时大医院收取管理费为主要形式。引起的托管医院医疗费用迅速上涨的“虹吸效应”和不同管理体制下的人、财、物隔阂，不均衡不充分问题依然严重……，公立医院发展模式改革的迫切性日益突出。

2011年9月，作为上海政治中心象征的人民广场上迎国庆的花坛五彩缤纷。人民大道200号人民大厦三楼市长会议室，秋日妩媚的阳光下洋溢着春播秋收的喜悦。在时任上海市分管卫生的副市长沈晓明的主持下，关于上海市郊区三级综合医院的建设方案几经酝酿，终于进入市长会议审议的议程。方案的指导思想和主要内容就是优质医疗资源均衡配置，在浦东、闵行、宝山、嘉定4个区分别引入市六、长征、仁济、华山、瑞金5家三甲医院优质资源建立分院；对崇明、青浦、奉贤3个县中心医院提升；迁建金山医院；这个项目俗称“5+3+1”项目建设工程。在对新建医院的床位规模（600-1000床位）进行核实后，时任上海市市长韩正亲自拍板：新建医院冠名按“母体医院+所属地域方位名”规则实施。新建医院为独立法人事业单位，与母体医院实行同一法定代表人。这是我国政府主导成体系的同质化“一院多区”的最早实践，这种“分院”冠名和独立法人同一法人代表的治理结构，实践证明是提高母体医院的建设和管理责任、逐渐完成同质化过程具有高瞻远瞩的决策。在2011年下发《上海市郊区三级公立综合医院建设与发展的指导意见》基础上，2012年9月在华山北院、市六东院、仁济南院、瑞金北院结构封顶后，再次下发沪府办（2012）97号文《本市4家郊区新建三级公里医院改革试点实施方案》，结合医改进程，明确在4家分院实行理事会领导下的院长负责制、市区两级财政投入、医药分开、劳务价格调整、医保预付、分配与收入脱钩的工资总额预算管理和以岗位工作量和服务质量为基础的内部收入分配、集中采购、后勤社会化及服务创新试点。我作为申康医院发展中心分管医疗的副主任，有幸参加了上海“5+3+1”工程建设项目酝酿、决策和实施的整个过程，并亲自担任仁济南院的首任理事长。上海的探索和试点，尤其在四个新建分院进行治理结构、补偿机制、绩效分配和服务创新的全面试点，为后面上海市公立医院的系列改革打下良好基础，积累了丰富经验。

实际上，关于我国公立医院发展模式和规模控制的“波士顿之问”，不仅我们这些地方的医院管理者在思量和不断探索，国家卫生行政管理部门更是关注这个不得不面对、又涉及改革方向和利益调整的严峻课题。2017年的晚春时分，国家卫计委医政医管局以便函形式把我召集到北京，参加医疗机构管理政策调研。复旦大学医院管理研究所具体分工负责《三级综合医院及专科医院基本标准修订》和《医院分院、分支机构管理政策》。我们在文献检索、问卷座谈、现场走访、国内外借鉴基础上，分别完成了《三级综合医院基本标准（2017修订版）》《医院分支机构管理政策研究》和《附属医院、连锁医疗机构、分支医疗机构规范化管理研究》，并拟稿《关于促进公立医院分院区建设发展的指导意见》，对各类医院的科室设置、床位设置、人员和设备配置、建筑面积都作了相应规定，建议一般三级综合医院按服务人口和服务半径床位总数在500-1000张，区域医疗中心床位1500-2500张，国家医学中心床位总数不超过4000张。在医院分支机构管理政策上，在充分分析其必然性和进行内涵界定和行为规范后，主张以母体医院的医疗水平为依据，在卫生行政规划指导下，着力推进同质化发展，同时关注降低价格和群众就医和医院成本、平战结合做好应对突发公共事件准备。

应当肯定，上海引进优质资源开设同质化分院的实践和我们上述关于医院基本标准修订和分支机构管理政策的研究，从理论基础、经验借鉴、现状分析、建议指导的角度，明确了我国公立医院从规模扩张向内涵发展转变、优质医疗资源扩容和均衡配置的方向。或许是天时地利人和尚不理想，或许是中国庞大的公立医院发展模式的转变需要潜移默化的孕育，或许是政府主导的辐射扩容和均衡配置从思想理念、投入保证、基建配置和管理措施都需要时间的铺垫，相当长的时间内，我国公立医院的单体规模尽管有所控制，但辐射发展和政府主导的优质资源的分支机构并不多见。

2021年初，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》宛如一把新柴，将优质资源扩容和辐射发展的“大分院时代”推向热潮。《意见》明确要求公立医院发展方式从规模扩张向提质增效转变、加快优质资源扩容和区域均衡布局，各地政府纷纷按照卫生规划要求在城市新区、郊区新城、人口导入区引进附属医院和大牌三级医院，一个个规模可观、设备齐全、与母体医院人才和服务能力同质化的分院纷至沓来：浙一浙二在之江对岸；鼓楼、江苏省医在长江之畔；贵医附院的贵安分院；安徽省立的滨湖分院……。《意见》对国家医学中心和高水平医院明确提出技术人才支持的要求，开拓了顶尖医院跨省辐射的新格局：春风拂柳时，我有幸亲临福州参加华山医院对福医附一院的神经病学区域医疗中心的筹建规划论证；夏雨淅淅中，我率专家组对复旦儿科支援安徽筹建区域儿童医学中心进行学科评估；岁末冬日下，我受邀见证瑞金医院海南博鳌研究型医院的开院典礼……。“波士顿之问”引出的同质化辐射发展以“一院多区”的形式，绘就了我国优质资源扩容和均衡配置的新宏图。

2021年12月的那个下午，我推开小区门口星巴克咖啡店的玻璃门，屋内的暖风让我顿时把身后的寒冬忘却。临街的咖啡桌旁两位美女向我招手，那是《八点健闻》的两位记者特邀我在此接受关于“一院多区”和“大分院时代”的专访。手中捧着我习惯和喜欢的加奶加糖的蓝山咖啡，眼前是街上在寒风中疾走的魔都行人，我依然把采访提纲放在一边，按照自己梳理的思路娓娓道来：从“波士顿之问”到规模发展的航母现象；从跑马圈地的挂牌托管到政府主导的同质化医院集团；上海的“5+3+1”项目工程的探索；高质量医院发展助力国家医学中心的跨省辐射发展；纵向整合的资源共享和横向整合的同质化；同质化的统一、同质、共享的三要素；母体医院和分院的统一法人和独立法人的利弊得失和选择策略……

当我搁笔之际，得知《八点健闻》撰写的《三甲医院步入‘大分院时代’》获得副总理批示，得到充分肯定。从“波士顿之问”到“大分院时代”的近二十年我国公立医院发展模式的演变，见证和折射了我国医疗体制改革的艰难历程。