医改这一世界难题的借鉴与启发

(2006年12月11日清晨   波士顿longwood 公寓)

       转眼第一周的培训已经结束。这次的“中国医院国际高级研修班”是哈佛大学公共卫生学院与卫生部签署的一个合作项目，美方的中国项目负责人刘远立，是一个中国同济医学院毕业的留美博士，目前已是哈佛公共卫生学院的终身教授，将很大的精力投身于中国卫生政策研究，是我国卫生部卫生政策与管理专家委员会的委员。这次是第一期医院管理培训班，由申康医院发展中心组团，如果以后源源不断，我们就成了中国院长美国培训的“哈佛一期”！

    如此的项目背景，使我们双方在培训内容上反复斟酌、精心安排，从战略管理到卫生体系，从集团运作、品牌营造到质量控制、成本核算；有理论授课，也有医院参观；有课堂讲授，亦有现场演示；为了保证讲课效果与效率，专门配置了先进的同声翻译。大家普遍反映效果很好，对美国的卫生体系和医院管理的现状和趋势亦有了更为直观的了解，也在不断反省我们的卫生改革方向与医院管理水平提高问题。

    听了美国医疗卫生体系介绍后，深刻地体会到我们现行的医疗卫生体系受美国地影响太深太深，在同样的市场调控带来的高效率与医院飞速发展地同时，也带来同样的费用上升过快、过度检查、医院趋利带来的社会不满、4000万贫困人群不能享受医疗保险也同样成为其医疗保障体系公平性的软肋。但美国对那些问题的改革思路与我们“翻烧饼”似的全盘否定全然不同：他们首先改变保险支付办法，以按就诊人数和按病种给付（DRG）替代过去的按项目后付，在美国私人非营利医院占60％以上的背景下，即使对公立医院也不实行收支分离，保险公司和政府强硬的削减医院不合理的劳务收费，完全是在政府主导下运用市场机制去改变医院的运行体制。我在国内也多次提出“医保预付和收支二条线是理论上相孛的”，也多次告诫不能以牺牲效率来换取费用降低。对于将近4000万未保人员的保障，美国不是简单地用减免费用和将“看病贵”的责任简单地归罪于医院的趋利，近日麻省首先通过立法，强制所有公民参加医疗保险，而对于确实收入低下者由政府补助。这种将医疗保险与民政援助从理念和操作上严格区分地方法应该值得我们借鉴。

    关于另一个国内医疗体制改革的热点———纵向资源整合，在美国，尽管多是私人产权的非营利性医院，为了共同的利益，自发组成相关集团，麻省总院在1995年就与Pragham woman医院组成了Partner集团，后又接纳了4个社区医院和世界闻名的Dana Farber癌症研究中心。尽管资产属性决定经济相对独立，但在保险谈判、物质供应、床位通配、双向转诊，甚至CEO聘任上，统一部署、统一调配；与其竞争的Peth israel医院，1996年也即与Deaconess医院组成统一的集团。在产权属性私有化、治理结构是董事会领导下的CEO负责制的美国，尚能因为共同的利益可以自发组成集团和纵向资源整合；我们具有强大行政调控，全部均为国有资产的医院，为什么同样的国有卫生资源，却因为市、区二级财政的隔阂、不同系统资产障碍而不能有效的医疗资源整合呢？难道不值得深思吗？

    许多官员出国考察，我们不能简单地以体制不同而对别人的经验不屑一顾；更不能以投入补偿绝对数的差距而为自己的管理不善轻易开脱，还是应该从管理的共同性的视角，能发现点什么，借鉴点什么，来丰富我们的知识宝库和显验他山之石的神奇。