题记：一直感到医疗卫生改革是一个太沉重的话题，不愿在博客中太多涉及。但围绕着《深化医药卫生体制改革总体方案》的即将出台，众多“学者”的争论把医院管理者们搞得云中雾里。作为复旦大学医院管理研究所所长和一个关注中国医改的医院管理者，就涉及公立医院改革的若干问题谈一些个人的观点，希望有助于医改方案的不断完善。

医疗资源整合的瓶颈与方向

            ——论医疗体系中公立医院的资源配置

不知何时开始，一谈及医疗资源整合，就是社区首诊、分级医疗和双向转诊。这种以市场和病人为对象的外部资源的整合固然重要，但对中国医疗服务体系的内部资源优化，尤其是占全国医疗服务机构90％以上的公立医院的资源整合往往被忽视，原因何在？

几十年的多种财政渠道、多头行政隶属、缺乏统一规划，造成了中国公立医疗机构不合理的资源配置和无序竞争。就上海医疗机构设置来讲：资产归属卫生部、行政隶属教育部的复旦大学附属医院；资产归属上海市、行政隶属教育部的交通大学附属医院；资产归属上海市、行政隶属大学的中医药大学附属医院；资产和行政均隶属申康医院发展中心的市属医院；军队在沪举办的第二军医大学附属医院和众多部队医院；资产和行政隶属各区县政府的二级医院、社区服务中心；众多大中企业举办的职工医院……。仁济医院与黄浦区中心医院近在咫尺；徐汇区云集了近20家二、三级医院……。我们刚完成的《上海市医疗资源现状调查和纵向整合研究报告》提示：上海每千人口执业医师数达3.33人；每千人口床位数达5.2张，已远远高于香港、澳门、新加坡、澳大利亚、英国和美国。一边是医疗机构拥挤、资源浪费与恶性竞争；一边是不少区县没有三级医院，远郊的医疗资源仍显缺乏。公立医院的资源整合和有效配置已显而易见是卫生改革策略的焦点。但尽管各种医院集团蜂拥而起，模式多样，医疗资源的现状非但没有改善，公立医院的竞争更加剧烈。其瓶颈和障碍究竟是什么？

在有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求的矛盾交织和国家对医院公益要求和价格限定的框架下，注重医疗资源整合和医疗资源配置效率是全球医疗改革的方向与焦点。英国、芬兰等福利型国家，十分注重大医院与社区医疗机构以区域规划为依据整合而成的医疗集团；综合性医院与专科医院以功能整合和资源共享为主要内容的的医疗中心建设；新加坡将全国的公立医院重组整合成新保和健保二个医疗集团，统一规划、公平竞争；香港将所有非营利医院在医院管理局的统一管理、统一财务、同一薪酬、统一采购的基础上，按区域实行网片管理，强调网片内专科设置和大型设备尽可能地避免重复配置和浪费；即使在美国这样多元办医倾向明显的医疗机构内，也会为了共同的医疗保险偿付利益而将不同资产的医院以及私人家庭医生组成股份制医疗集团，已达到缩减成本、提高医疗资源配置效率的目的。这些不同体制下医疗资源整合的经验，对我们全部为国有资产的中国公立医院进行不同投资主体、不同隶属关系医院的统一规划、资源整合，难道真的没有借鉴价值？

论及中国医疗资源整合的瓶颈与障碍，必然涉及不同层次医院的协调、产权主体之间的合作与资产评估、行政隶属关系确定、政府主导与集团利益的冲突、不同整合对象的文化差异与行为习惯、人员土地财产的处置、管理体制和法律政策的配套等等。但不可否认的是：中国医疗资源整合的最大瓶颈和障碍实际上是中国管理体制上的“官本位”，各个产权与行政主体在整合中的利益冲突。各个卫生行政部门宁可死抱住自己的卫生资源和管理权限不放，而一味地希望获取政府更多的补偿，更追求在市场和病人的竞争中获取更多的份额。为什么我们不能站在公益目标、有效配置、优化资源的角度做好医疗资源整合，使我们的公立医院为公众的健康发挥更理想的作用呢？

庆幸有更多的有识之士和政府决策者在关注公立医院的医疗资源整合。希望即将出台的《深化医药卫生体制改革总体方案》对此有更为明确的内容。我认为：以覆盖城乡居民的医疗保障体系为基础，以医疗机构资产属地化统一管理为前提，在政府统一卫生规划下，以统一行政管理、统一资产配置、统一医保核算为主要内容，进行以区域服务需求为依据的城市大医院与社区卫生服务中心的网片整合和农村县、乡、村的三级网络整合；以功能为依据的综合性医院与专科医院共享的医疗中心建设；以需求导向、有严格准入监管的医生自由执业制度建设，将会构画出一幅质量保证、资源优化、就医方便、管理有效的基本医疗服务体系的蓝图。