电视剧《产科医生》的4宗罪

        文/赵天卫（妇产科主任医师，北京玛丽妇婴医院业务院长）张晶（妇产科主治医师） 编辑/英华、荣鑫    

最近很多电视台播出了《产科男医生》、《产科医生》两部电视连续剧，加之二胎政策的实施，使人们对产科医生这个行业有了更多的关注。其中《产科医生》以其紧张的剧情吸引了不少观众，不过，电视剧中的许多情节由于缺乏医学专业常识，引起不少争议和质疑。这些错误很容易对普通观众造成误导。

盘点电视剧《产科医生》的4宗罪

错误1：手术中不认真检查致胎盘残留

《产科医生》中林医生在手术中不认真检查胎盘而造成胎盘残留的事，应该说是为了故事情节而故意编写。实际工作中任何一个医生都不会如此草率，除非这个医生精神不正常。但是在实际工作中确有胎盘残留的事情发生，往往因为存在副胎盘、胎盘严重粘连等情况。因此产科医生在工作中要谨慎小心、精益求精，阻止任何一个可能发生危险的情况，确保母婴安全。

错误2：凝血酶灌注法治疗产后出血

剧中，佟丽娅扮演的医生何晶数次使用凝血酶灌注法帮产妇止住了凶险的大出血，为产妇保住了子宫，看过该电视剧的孕妈妈们肯定觉得特别神奇。但是在现实生活中，凝血酶灌注法并未见临床使用。

人们有好的凝血功能仰仗于血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原、血小板、凝血酶等。具体说，凝血酶是一种在人体抗凝、促凝的凝血级联反应中有着重要作用的生物活性蛋白，它促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。其主要功能是直接作用于纤维蛋白原，促其转化为纤维蛋白，加速血液凝固，主要应用于不易止血的小血管、创口等。

医疗用的凝血酶是一种白色粉末，用于创面微小血管的渗血，局部喷洒效果好。对于产后大量出血，凝血酶无法起到止血的作用。因此凝血酶灌注法治疗产后出血只是编剧为了剧情发展而设计的。

在产后大出血的病例中，首要的要加强子宫收缩，从而起到止血的作用。当子宫像个皮囊，不能很好地收缩，无法自行止血时，应该首要用宫腔填纱、子宫捆绑缝合、子宫动脉结扎甚至是切除子宫，来达到快速止血的目的。

错误3：进修医生主刀给植物人做剖宫产术

在《产科医生》中由两位进修医生主刀给植物人进行剖宫产术，诸位主任及上级领导驻足旁观，这在医疗行业是绝对不允许的。人命关天，来不得一丝马虎。进修医生多为下级医院、年资较低、临床经验较少的年轻医生，在进修医院不能担当重任，在工作中多是由所在进修医院的上级医生带领下处理和接诊病人。

错误4：产科医生操作开胸手术和心脏按摩

剧中当病人出现心跳停止时，郑副院长兼外科主任磨磨蹭蹭地来到手术室，指导一位产科进修医生进行开胸及心脏按摩复苏，这实在滑天下之大稽。且不说是进修医生，隔行如隔山，一个产科医生对开胸手术和心脏按摩完全是生疏的，在抢救生命的关键时刻怎么可能由一个外行的医生进行处理？

这些影视剧中的情节与我们现实中的医疗环节背道而驰。事实上，如果出现这种病情，一定是这个医院的产科权威专家协同各科的专家在术前充分讨论后，在各种防范措施齐备的情况下亲自操刀手术，努力争取最好的结果。

外行看热闹，内行看门道。希望我们的影视节目能够为优秀医护人员树碑立传，不要因为专业知识的缺陷而增加医患矛盾，扰乱视听。

最惊险的场面——产后出血

    《产科医生》中有很多手术场景，其中就包括惊险的产后出血，

每一个女人的分娩过程都是一次浴火重生的经历。俗话说：“和阎王爷隔一层纸。”在貌似正常的分娩过程中，往往隐藏着风险。产后出血是产科常见的严重并发症, 也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。

其原因大致分为四种：宫缩乏力、胎盘残留、凝血机制障碍、软产道裂伤。

1. 宫缩乏力性产后出血

对于产后发生宫缩乏力性产后出血，多是由于孕妇精神紧张，不能很好的休息和进食，使得宫缩不协调，形成原发宫缩乏力；也有因为胎头位置与骨盆不相称，形成高直位、持续枕后位、持续枕横位、颜面位等，造成头位难产，引起继发宫缩乏力，使胎儿不能正常地从阴道分娩，需要改变分娩方式，采取剖宫产迅速结束分娩。

当发生宫缩乏力时，胎儿娩出后不能有很好的强有力的宫缩使血管闭合，易于造成产后大出血。因此分娩前后产妇一定要好好休息，放松心态。医生要及时发现潜在的头位难产等异常情况并及时处理，避免宫缩乏力的发生。对于头位难产、于产时临时改变分娩方式的产妇，医生会采取积极措施在胎儿娩出后给以强力宫缩剂加强宫缩，必要时积极备血，一旦发生出血量多时及时给以血液输入。

2.胎盘残留导致产后出血

胎儿在宫内生存主要靠胎盘供给养料氧气，因此在孕晚期时胎盘的血管很粗，当胎儿娩出后，子宫继续收缩，使胎盘缺血而发生剥离。胎儿娩出后，医生都会及时地给以宫缩药以促进子宫收缩。庞大的子宫由于不断收缩，血管闭合，子宫随着收缩变小，减少阴道出血，将胎盘排出体外。

无论自然分娩还是剖宫产后，医生和助产士都会认真地检查胎盘、胎膜，如有缺损，都要认真查找，直到对合完整。如果发现胎盘或胎膜缺损，医生会采取手取或刮宫的方式将残留的胎盘、胎膜取出。有些实在不好取出的胎盘，医生会采取姑息疗法，待子宫收缩小些，产后产妇情况好些时，再采取刮宫手术。总之，只要医生对胎盘的完整性心存疑虑，都不会放弃查找，直到宫腔光滑，没有残留为止。

3.产后发生凝血机制障碍

在产后出血量巨大、又不能迅速补充血液时，产妇会出现凝血功能障碍，发生休克、DIC而危及生命。这时医生会迅速地给以补液、吸氧，为产妇输入新鲜血液及凝血药物，进行积极抢救。

4.软产道裂伤造成产后出血

在分娩后，医生和助产士也要认真检查产道，认真缝合裂伤，以防出现血肿，减少裂伤造成的出血，以此从各方面杜绝产后出血。对剖宫产的产妇，医生也会立即缝合伤口，恢复子宫的完整性，达到迅速止血的目的。

小贴士

一般分娩后24小时之内出血量超过500毫升，被诊断为产后出血。怀孕期间，为了保证供给胎儿足够的营养，子宫、胎盘的血管都变得很粗大。所以一旦发生大出血，就如同打开了水管子，十分危险。但产后出血的发生率并不高，其发病率占分娩总数的2%～3%。

对于产后出血，作为医生要重点防范，孕期要注意及时纠正妊娠期贫血，了解孕妇的凝血机制是否正常。如有血小板减少或凝血异常、稀有血型等，孕期要积极治疗并为分娩做好输血的准备。分娩时，孕妇切忌紧张焦虑，不然会影响子宫收缩。因此在临近分娩时要好好休息，正常饮食，放松心情，与医护人员好好配合，以利于顺利分娩。

小贴士

在剧中，但凡有手术，遇到危急情况，我们常常会听到医生口中喊出“多巴胺”三个字，那多巴胺这种药物到底有什么作用呢？

如果遇到产后出血，尤其是大出血的情况，产妇的血压会迅速下降，而多巴胺具有收缩血管、升高血压、加强心肌收缩力、增加心排量的作用，能在抢救病人的过程中起到非常重要的作用。

前置胎盘

其实，除了上述4种常见的原因外，还有一种产后出血的发生源于胎盘处在低置或前置状态，以及胎盘血管前置。这种情况大都需要剖宫产结束分娩。由于子宫颈部肌肉组织少，纤维组织多，不利于收缩止血，因此易于发生产后大出血，这也是需要我们医生谨慎小心处理的一些特殊病例。

什么是前置胎盘？

胎盘正常附着于子宫体部的前壁、后壁和侧壁,位置高于胎先露部。孕28周后如果胎盘附着于子宫下端,位置低于胎先露部,就称为前置胎盘。上述情况如果发生在孕28周前,就称为胎盘前置状态。

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一, 是妊娠期的严重并发症, 起病急, 进展快, 处理不当能危及母儿生命。

前置胎盘的症状

前置胎盘的典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血，初次出血量往往不多，出血可反复发生，出血量逐渐增多。由于反复出血，患者多呈贫血貌。如大量出血，可有面色苍白、脉搏微弱加快、血压下降等休克现象。

可能导致前置胎盘的4种因素

1.流产。有研究认为, 前置胎盘的发生与自然流产及人工流产有明显相关。一次自然流产可增加发生前置胎盘危险性70%，随着流产次数的增加，发生前置胎盘的危险性也增加。考虑我国目前人工流产总数及初产前的人工流产所占比例的增加, 可能是初产妇患前置胎盘比例增加的主要原因之一。目前无论用刮匙清宫或吸宫术等宫腔操作均可损伤子宫内膜,引起内膜瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移，或因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大, 从而导致前置胎盘的发生。

2.既往剖宫产。既往剖宫产与前置胎盘的发生有显著的相关性，这一点已得到了人们的肯定，但目前对于既往剖宫产导致前置胎盘发生危险性增加的机制尚不十分清楚。

3.高龄。很多学者的研究结果证实，随着孕妇年龄的增长，前置胎盘的发病率亦增加。随着妇女年龄的增长，越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。34 岁以上的孕妇，前置胎盘发生的危险性是20岁以下孕妇的3倍。

4.吸烟。吸烟会使孕妇发生前置胎盘的危险性增加216～414倍，且吸烟的数量越多，危险性越大。其致病机制可能是由于吸烟时孕妇暴露于尼古丁与一氧化碳中，导致低氧血症, 从而引起胎盘肥大，增加了胎盘种植超过宫颈内口，导致前置胎盘发生。

前置胎盘的治疗

前置胎盘产前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，随时有可能危及母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠；对前置胎盘产前非出血的患者，要等到胎儿成熟再终止妊娠。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是抢救前置胎盘大出血的根本措施。

近年来，前置胎盘的处理原则有重大改变，一般采用积极的期待疗法，即尽量延长孕周，使胎龄增加，并尽可能使胎盘向上移行，减少出血几率，产妇及胎儿的安全性也因此明显增加。期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。

对胎儿成熟度的判断是期待治疗中的关键之一。在正常妊娠中, 随胎龄增大, 胎儿体重成比例增长, 胎肺也逐渐成熟。根据未次月经推算预产期, 藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法, 但对于那些月经周期不准的患者, 必须根据早孕反应及胎动时间、B 超检查来综合分析确定较为正确的胎龄, 来判定胎儿是否成熟, 一旦胎儿成熟, 应考虑终止妊娠, 可以避免以后母体的出血及胎儿的死亡。

前置胎盘一旦确定诊断，孕妇应卧床休息。反复出血或出血量较多者应住院观察，测血型、备血，静卧休息，保持精神上的平静，避免局部刺激，禁止肛查及阴道检查。