某疾病控制机构-小儿内科-主治医师 陶黎纳

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肺炎疫苗用于预防肺炎球菌感染，是世界卫生组织最推荐接种的疫苗之一。

目前，世界上主流的肺炎疫苗有2种，13价结合疫苗（7价结合疫苗已经被13价结合疫苗替代）和23价多糖疫苗，必须把什么是【价】和什么是【多糖/结合】解释明白，你才能看懂这篇文章。

肺炎球菌有90多个型别，13价疫苗预防其中13个型别，23价疫苗预防其中23个型别。价数越大，疫苗能预防的细菌型别越多，保护面更全。从这个角度来说，23价疫苗优于13价疫苗。

肺炎疫苗又有【多糖/结合】两种工艺。多糖疫苗（PPV）的对婴幼儿无效，对儿童和成人的免疫效果一般，且只能维持3～5年；结合疫苗（PCV）可以用于全人群，免疫效果良好，且可以维持多年。从这个角度来说，13价结合疫苗（PCV13）远远优于23价多糖疫苗（PPV23）。世界卫生组织力荐的，其实是PCV13，不是PPV23。

以前，我会建议儿童这两种疫苗都接种。

我认为这样做，既能获得良好免疫效果，又能获得全面的保护，实现1 1=2的效果。

但是，最近我看到一篇证据确凿的论文，完全颠覆了我的看法。

这篇论文的题目是《高风险人群中接种肺炎疫苗：我们做对了吗？》

（论文链接：http://cvi.asm.org/content/23/5/388）

作者对肺炎疫苗1 1=2（效果叠加）的观念提出了质疑：

实际的效果可能是1 1＜2（效果不好）甚至1 1＜1（效果更差）。主要原因是多糖疫苗（PPV23）会导致一种免疫应答低下的现象，使后续接种的PCV或PPV23无法达到预期的免疫效果（甚至更差）；即便先接种PCV再接种PPV23，也会出现类似情况，但情况没那么糟糕。

这个质疑，基于6个国家的10项研究结果，详见下表。

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那么这种现象如何解释呢？这是一个复杂的免疫学问题。

还好，作者提供的示意图能直观解释该现象。我们体内有两种重要的免疫细胞（其实还有其他细胞），一种叫记忆性B细胞，一种叫浆细胞。记忆性B细胞可以转变为浆细胞；浆细胞分泌抗体，就是我们通常熟悉的、能预防疾病的抗体；抗体越多，免疫力越强。简单理解：一种疫苗能刺激人体产生越多的记忆性B细胞，其效果就越好。

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上图中有ABCD四种排列组合情况，实现的免疫效果大相径庭：

A：接种PCV13后，记忆性B细胞略微增加；再接种PCV13，记忆性B细胞大量增殖，浆细胞也明显随着增加（长期预防效果好）。

B：接种PCV13后，记忆性B细胞略微增加；再接种PPV23，记忆性B细胞没有明显增加，但浆细胞有明显增加（记忆性B细胞没怎么增加，无法补充浆细胞，长期预防效果差）。

C：接种PPV23后，记忆性B细胞减少了；再接种PCV13，仅能增加少量记忆性B细胞和浆细胞（效果不如B，和没接种PCV13差不多，短期效果和长期效果都差）。

D：接种PPV23后，记忆性B细胞减少了；再接种PPV23，记忆性B细胞进一步减少，浆细胞少量增加（效果不如C，记忆性B细胞比未接种PPV23前更少，理论上可能导致感染肺炎球菌的风险增加）。

文中还有几个重要的论述：

接种PPV23后6年内，对于再接种PCV13的免疫应答都会产生负面影响；

接种PPV23后，随着时间的延长，记忆性B细胞数量会有一定程度的恢复，所以接种PPV23后再接种PCV13，长间隔的效果优于短间隔；

PPV23导致免疫应答低下的现象，目前还没有导致受种者肺炎球菌感染风险增加的证据。

作者在文末提出这样的疑问：目前的肺炎疫苗接种安排，考虑到PPV23导致的免疫应答低下了么？

中国大概还没有考虑到。那些将PPV23纳入免费给老年人接种的地区（上海、深圳和成都），都应当考虑这个问题。

基于PPV23导致免疫应答低下的证据确凿，我更正对于肺炎疫苗的看法。

在大陆已经上市PCV13的情况下：

婴幼儿和儿童接种很有必要全程接种PCV13，而且在接种前或接种后都避免接种PPV23。

普通成人也有必要接种1剂PCV13，接种前或接种后都避免接种PPV23。

60岁及以上人群有必要接种1剂PCV13，避免再接种PPV23。如果无法接种到PCV13，则可以接种PPV23。如果第1剂接种了PPV23，可以再接种1剂PCV13（间隔≥5年），避免再接种PPV23。

（完）

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个人介绍：陶黎纳，复旦大学公共卫生学院预防医学本科，微博2016十大影响力医疗大V，医疗公共卫生管理硕士，果壳网医药达人，医来er趣公众号特邀疫苗科普嘉宾。微博粉丝22万，公众号粉丝3万，收到众多粉丝的好评！欢迎加入我的粉丝群，与我和众多宝妈交流宝宝疫苗事宜，每周一（法定节假日除外）还为粉丝免费答疑。

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