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92岁的“老奶奶”不是一般的老奶奶：她因腰椎受伤下肢活动很困难，平常的多数时间是坐轮椅，吃饭和上厕所需要借助手扶轮车和家人的帮助，由于活动不便近一年也很少上厕所去了。老奶奶因年事已高，胸椎颈椎已经融合固定呈后突的弧形，耳朵几乎完全失聪，因脑萎缩语言也含混不清。近几个月她的左乳房生出比鸭蛋还大的一个肿块，现在肿块的表面已经青紫色，非常符合恶性肿瘤的特征，经过乳腺科医生的会诊如果不及时切除，肿瘤可能会很快破溃，需要立即做整个乳房的切除来解决。

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老奶奶的子女们希望她颐养天年，迫切想切掉这个肿瘤，但老奶奶的身体情况比较特殊：按我们乳腺肿瘤的习惯麻醉方法是做硬膜外阻滞，但老奶奶脊柱已经融合并且有侧弯畸形，阻滞成功几率极小，而且对于这样高龄的老人，乳腺的高位硬膜外阻滞并不应该提倡，因为它对于高龄老人的危险程度是很大的；如果选用全麻，老人的神经系统本就很不灵光，全麻对神经中枢的抑制可能很难恢复甚至遗留长期的影响；另外，全麻对于循环系统和呼吸系统的影响也是一个问题。

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与手术医生和家属沟通，让我欣慰的是他们对于这些情况都表示很理解。手术医生表示他们一定会以最快的速度完成手术，也愿意在对病人最有利的方式下实施手术；家属也很通情达理，详细介绍了老奶奶平素的生活状况和生活习惯，有哪些问题以及我想了解的细节也都一一解答。我也就老奶奶的状况给他们做了分析：由于很少活动，老奶奶的心肺功能是很差的，对于她自身耐受麻醉和手术的能力不能寄予太大希望。硬膜外阻滞不在我们考虑的范围；除非万不得已不做全麻；如果选择局部浸润，切除整个乳房所需要的麻药量很大可能引起局麻药中毒。思来想去，我决定做一部分肋间神经的阻滞，剩余的部分再做局部浸润，这样能够减少很多的麻药，再配合适量镇静镇痛类药，效果可能会不错。

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早晨，我很早来到手术间做好麻醉前的准备：循环呼吸监测、麻醉机、药物等等，老奶奶接来了，她自己没办法挪动，大家一起把老奶奶抬到手术床上躺好。她不能平卧只能45度侧卧，用软的垫子给她垫舒服。她不能说话，交流很困难，我们只能看她的表情来判断了。我先给老奶奶静脉注射很小剂量的镇静剂和镇痛剂助手帮我给需要做肋间神经阻滞的区域消毒。老奶奶虽然年纪大了可是仍然很胖，脂肪组织比较厚，我在腋中线范围仔细寻找肋骨，再将针头滑向肋下缘，在肋下缘注入2毫升利多卡因和罗哌卡因的混合液。出于安全考虑，我阻滞了第五六七八肋神经足以阻滞了大部分乳房的感觉，其余的部分留给手术医生做局部浸润阻滞。手术由乳腺科主任亲自操刀，进行得非常顺利，老奶奶面容安详还打了小呼噜，各项指标平稳，半个小时老奶奶患病的乳房切除了，手术圆满完成了。根据事先的约定，老奶奶被送入ICU监护，老奶奶的儿孙们对于手术结果非常满意。

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我们麻醉医生中有一句话大家都知道：只有小手术没有小麻醉，意思是麻醉不论大小都应该给与充分的重视，今天的麻醉就完全体现了这一点。对于这样高危的病人，量身定制的麻醉方案是非常重要的。老奶奶的生活还将继续，儿孙们的牵挂也将继续……

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