这些年来，糖尿病管理一直在强调“以患者为中心”，这应该包含了两重含义，一是要根据患者的个体病情来确定治疗方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、处于围手术期的患者；二是要充分考虑患者的个人需求，比如驾车、斋月等。上述情况都需要给予“特殊化”管理。

　　我国目前对于这些“特殊”糖尿病患者的规范化管理还很欠缺，只发布了专门针对老年糖尿病、妊娠合并糖尿病人群的指南或共识。下面我们去看看近期国外发布的针对特殊人群糖尿病管理的指南或共识，希望对大家有所启发和帮助。本期将介绍日本透析治疗学会（Japanese Society for Dialysis Therapy）针对糖尿病患者的透析治疗发布了的声明。

　　血糖控制目标

·建议将随机血浆血糖和糖化白蛋白（GA）作为评估透析前血糖控制水平的指标。

·糖化血红蛋白（HbA1c）只能用作参考，因为当存在贫血或使用促红细胞生成类药物（ESAs）时，HbA1c水平会降低，不能准确反映透析患者的血糖控制情况。

·血糖控制的试行目标：建议透析患者的透析前随机血浆血糖（或餐后2小时血浆血糖）＜180～200mg/dl，GA＜20.0％；有心血管或低血糖事件既往史的患者GA＜24.0％。今后还需要更多研究来最终确定目标水平。

·应综合评估包括透析前随机血浆血糖和GA在内的多个血糖指标，以便降低低血糖风险和改善患者预后。

血糖监测频率

·对于采用胰岛素治疗的患者，每次血液透析前后都应监测随机血浆血糖。

·对于采用口服降糖药治疗的患者，应每周监测一次透析前随机血浆血糖。

·对于未使用上述药物治疗而血糖控制良好的血透患者，应每月至少监测一次透析前随机血浆血糖。

·所有接受血透的糖尿病患者都应该每月监测一次GA。

·无糖尿病的血透患者应每年至少监测一次GA。

血透前后高血糖和低血糖的治疗

·血糖开始时的高血糖

*如在每次透析开始时观察到显著高血糖（≥500mg/dl），建议皮下注射小剂量（2～4U）超短效胰岛素。在这种情况下，应在2小时内再次监测血糖。血浆血糖目标为100～249mg/dl。应避免注射胰岛素后血糖突然大幅降低（＜100mg/dl）。

　　　*当发现血浆血糖≥600mg/dl时，应急查血气和血钾，如果可以，建议查血酮以排除糖尿病酮症酸中毒（DKA）。如诊断DKA，应立即收入院。

　　　*如频繁发生高血糖，强烈建议糖尿病专家会诊，从根本上调整当前的糖尿病治疗方案。

·血透前后的低血糖

　*采用胰岛素治疗的患者如果透析前血浆血糖＜60mg/dl或出现低血糖症状，需要立即治疗。

　*如果患者可以经口进食，应让其口服5～10g葡萄糖。否则，应通过血液透析回路在大约60s内推入20ml 50％葡萄糖注射液。

·开始透析后应每30～60min复查血浆血糖，如降至60mg/dl以下，应重复上述治疗。

·如在血透结束时发现低血糖，应通过上述治疗和血糖监测确保患者在离开透析室之前血糖稳定在正常水平。

·当反复发生低血糖时，强烈建议糖尿病专家会诊，从根本上调整当前的糖尿病治疗方案。

口服降糖药的使用

·磺脲类（SUs）、双胍类、噻唑烷二酮类、那格列奈和西格列汀为透析患者禁忌。

·下列口服降糖药可用于透析患者：

*格列奈类：米格列奈、瑞格列奈

*α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

*DPP-4抑制剂：维格列汀、阿格列汀、利拉利汀、特力利汀、阿拉格列汀

·口服降糖药的用量

*格列奈类：米格列奈和瑞格列奈应从低剂量谨慎起始。

*α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖和伏格列波糖可使用常规用量，米格列醇应谨慎使用。

* DPP-4抑制剂：维格列汀应低剂量（25mg/d）起始；阿格列汀（6.25mg/d）和阿拉格列汀（100mg/d）应谨慎使用；利拉利汀和特力利汀可使用常规用量。

胰岛素治疗

·胰岛素分泌受损的1型糖尿病患者必须接受胰岛素强化治疗（每日注射3～4次胰岛素）。

·2型糖尿病患者如果使用一种或多种口服降糖药仍不能控糖达标，也应当接受胰岛素治疗。

·对于2型糖尿病患者，胰岛素的类型和用量以及注射次数应根据他们的胰岛素分泌能力和血糖水平来确定。很多2型糖尿病患者可以通过以下方案使血糖得到良好控制：每日三次餐前短效或超短效胰岛素、每日两次（早晚）预混胰岛素、每日一次中效或长效胰岛素。

·采用胰岛素治疗的糖尿病患者在血透过程中，血胰岛素水平可能降低。

·透析后需注射额外剂量的胰岛素，以预防因透析过程中血浆胰岛素水平降低所导致的高血糖事件。

·强烈建议采用胰岛素治疗的患者进行自我血糖监测（SMBG）。

·由于血液透析严重影响血浆葡萄糖和胰岛素水平，相较于透析日的用法，非透析日的胰岛素注射剂量与时间需要调整以达到理想的血糖控制。

非胰岛素类注射药物：GLP-1受体激动剂

·利拉鲁肽应谨慎用于透析患者。

·艾塞那肽禁用于透析患者。

能量摄入

·大多数透析患者的能量需求按照25～35kcal/kg·d进行估算，但需要根据患者的性别、年龄、体力活动水平等个体化制定。

·对于需要减轻体重的肥胖患者，能量需求应按照低于上述水平的标准计算，而对于需要增加体重的营养不良或消瘦患者，标准则应提高。

·营养处方应通过监测患者的体重变化来定期评估和优化。

并发症管理

·糖尿病视网膜病变

*起始透析治疗后，糖尿病视网膜病变会发生进展，建议定期眼科随诊。

*当严重玻璃体出血或玻璃体切除术围手术期患者需要立即透析时，建议用甲磺酸萘莫司他或低分子肝素代替普通肝素来作为抗凝剂。

·体位性低血压

　*糖尿病患者接受透析治疗时，可能会在透析结束后起立时发生严重体位性低血压，因此应关注患者的头晕、意识丧失等问题。

  *对于频繁发生体位性低血压的患者，建议透析后起立时监测血压。

　*对于这类患者，委员会经讨论给出以下治疗建议：（1）透析结束后让患者先保持坐位一段时间，然后缓慢扶起；（2）通过限制每日盐和水的摄入来使透析期间体重增加最小化；（3）调整透析方案（联合体外超滤[ECUM]或转为高通量血液透析）或延长透析时间。

·动脉粥样硬化

　*相比于非糖尿病患者，糖尿病患者在开始血透后，严重动脉粥样硬化和血管钙化更为常见。

　*动脉粥样硬化的诊断可以依靠X线摄影评估大血管和外周血管钙化，也可以依靠B超评估内中膜厚度（IMT）和脉搏波传导速度（PWV）。

　*进行血透的糖尿病患者的外周动脉疾病（PAD）发生率大约比非糖尿病的血透患者高四倍。医生应定期进行足部（包括足背动脉）触诊，至少每六个月一次，如发现异常，应给予恰当的治疗。

　*对于接受血透的糖尿病患者，并没有特定的血压控制目标。研究显示，他汀治疗用于接受血透的2型糖尿病患者改善血脂紊乱有效。