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ACC前主席痛批“易损斑块”理念
(2020-04-18 14:25:49)
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脂质斑块易损斑块冠心病介入治疗健康 |
分类： 健康新知 |
导读：富含脂质的斑块属于高危斑块。对于脂质斑块罪犯病变的介入治疗，一些病理学研究提示会出现远端栓塞和损伤部位愈合而恶化预后。
近期，JACC发表的一项前瞻注册研究有两个重要发现，一是脂质斑块与远期事件不相关。二是介入治疗富含脂质斑块病变是安全的，不影响介入治疗短期或2年预后。
而且，在接受介入治疗的1621例患者中，2年随访时，有高达18%的患者发生了不良心血管事件。
富含脂质的斑块属于高危斑块。对于脂质斑块罪犯病变的介入治疗，一些病理学研究提示会出现远端栓塞和损伤部位愈合而恶化预后。
近期，JACC发表的一项前瞻注册研究有两个重要发现，一是脂质斑块与远期事件不相关。二是介入治疗富含脂质斑块病变是安全的，不影响介入治疗短期或2年预后。
而且，在接受介入治疗的1621例患者中，2年随访时，有高达18%的患者发生了不良心血管事件。
但只有8.3%的事件与罪犯血管(即接受治疗的血管)有关，10.7%的事件与其他血管有关。
研究纳入1999例患者，平均年龄64岁，77.9%为男性，39.4%为糖尿病患者。
研究发现，罪犯血管发生不良心血管事件的患者更年轻，有更多的糖尿病和冠状动脉再血管化史，特别是旁路手术史。病变也更复杂、更长、最终支架内最小管腔直径更小和更少使用药物洗脱支架。使用二代药物支架者发生事件者较少。
该研究中，共有1189例患者在PCI术前接受了1283个病灶的红外光谱显像检查。
9例患者出现红外光谱显像相关并发症，其中1例发生围手术期心肌梗死，1例需要紧急搭桥手术。
研究者对接受红外光谱显像检查的患者进行了分析，发现在任何4
mm长的病变血管内，罪犯病变相关2年心血管事件发生率与最大脂质核心负荷指数没有显著相关性。
在同期述评中，ACC前主席Steven
Nissen教授指出，在许多情况下，一些医生希望识别易损斑块，并植入支架，以避免不良后果。而甚至有医生测量了斑块温度，然后将支架置入无明显狭窄的部位，以“预防”未来的冠脉事件。
而且，在这一理论的驱动下，易损斑块检测技术层出不穷：热成像、血管内超声(IVUS)虚拟组织学、光学相干断层扫描称、血管镜、血管内磁共振、近红外光谱(NIRS)，血管内弹性成像、多探测器计算机断层扫描和正电子发射断层扫描。但这些方法均未通过精心设计的随机对照研究得到验证，也没有常规临床应用。
众多研究发现，似乎非常清楚的是，易损斑块的整个概念从根本上来说是有缺陷的，反映了对冠状动脉事件的病理生理学的过于简单的认识。
Nissen教授指出，发表的这项研究的设计和实施存在重大缺陷。介入医生对斑块的影像学结果很清楚，而且可以随意更决定介入治疗。
他认为，我们现在主要问题是将注意力仅仅集中在单个斑块上。尽管多数冠脉事件确实发生在某个部位，但动脉粥样硬化是系统性疾病，而非局灶性病变。有研究发现，几乎所有冠脉部位都存在一定程度的斑块。
治疗单一易损斑块的概念过于简单。治疗应基于疾病的病理生理学特征，缺血事件的发生是由炎症、高水平C-反应蛋白和血小板反应性等系统性因素驱动，而不是斑块的形态。已证明可减少冠脉事件的方法，都是全身性疗法，例如降脂、抗血小板药物和抗炎等。
Nissen认为，经过成千上万的易损斑块研究，针对单一易损斑块的努力可以休矣。
阅读延伸
颈动脉出现易损斑块很可怕吗？
颈动脉检查到斑块的情况无非两种，一种是稳定斑块，一种是不稳定斑块。稳定斑块一般没有什么危险，暂且不提。不稳定斑块也就是易损斑块，如字面意思易损，容易发生破裂或是增大阻塞血管，因为它的不稳定因素太多容易发生意外，所以需要特别注意，但也没到那种闻风丧胆的地步。对于出现易损斑块的患者来说首选治疗方式是药物治疗控制。临床常用的药物方式分为两大类。一类是他汀类药物，一类是抗血小板药物。
他汀类药物：
他汀类药物是目前为止最有效稳定易损斑块的措施。目前也只有这类药物可以减少首次卒中的发生和复发。
他汀类药物的原理是通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶，使细胞内胆固醇合成减少，减少斑块内的脂质核，增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。
他汀药物稳定斑块的作用不仅在于可以降低LDL的作用，还有改善血管内皮功能、抗炎性、抑制颈动脉血管内膜增生、减少血栓的形成及巨噬细胞增生等作用机制。
需要引起注意的是，他汀类药物会有增加出血性卒中的风险。
抗血小板药物（常用阿司匹林、氯吡格雷等）
在颈动脉易损斑块导致的脑血管病防治方面氯吡格雷不仅具有抗血小板作用，还有明显的抗动脉粥样硬化炎性反应作用。对TIA、缺血性卒中等事件，阿司匹林联合氯吡格雷治疗可减少动脉粥样硬化血栓事件的发生。因此，氯吡格雷不仅可以稳定斑块，还可以减少脑血管病的发生。
其次，是非药物治疗方式：
对已经发生颈动脉狭窄，伴随症状性的患者，建议：狭窄程度70%~99%采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）。狭窄程度50%~39%的患者在考虑患者个体因素的基础上采用颈动脉内膜剥脱术。另外一种常见的手术支架置入术建议在患者不适合CEA的情况下使用。
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