家庭静脉输液协议书

    根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：

    1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。

    2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

    3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。

    4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。、

    5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。

    6、病人静脉穿刺时间：    年   月   日   时  分，医务人员离开时间：   年  月   日   时  分（按北京时间24小时制）。

    此协议一式两份，签字后生效。

        某某单位医务人员签字：                        病人及其家属签字：

        年     月    日     时     分              年    月    日    时    分