社区慢病管理的内容和办法
  

     一、 建立个人及家庭健康档案。内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 
     二、  按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。
     三、 健康教育

   （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。

  （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。
    四、制定个体化治疗方案。进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。

    五、 强调遵医行为。坚持服药、定时服药、定期复诊。
    六、周期性的体检。慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。
    七、  每次访视后完善病人信息，完善健康档案。

    八、 预约下次访问时间。详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。
    九、 告知病人特殊情况随时复诊。掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。
    高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。