关键词：慢性心力衰竭  ACEI  疾病管理  规范化诊疗程序  刘铭雅  李云婧  魏盟 

    尽管许多大规模的临床试验结果证实了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断剂的应用显著地降低了CHF患者的死亡率。然而，国内外流行病学的资料却显示在实际诊疗过程中，药物治疗的进展并没有明显改善真实世界中CHF患者的预后 。临床试验结果与流行病学数据的差异，可能主要来源于对入选患者群管理强度的不同。来自欧洲的荟萃分析表明，疾病管理干预可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30％，使再住院及死亡联合终点事件降低18％。因此对CHF患者实行严格的疾病管理有可能达到改善CHF患者预后的目的。
1　疾病管理的概念
    美国疾病管理协会将疾病管理定义为在病人能自我管理条件下的全民医疗干预和沟通的系统。其通过改善医患关系，建立详细的医疗保健计划，以循证方法为基础提出各种建议、策略来预防病情加重，并对临床结果和经济成效进行评价，达到不断改善全民健康的目标。早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，而现代的疾病管理则是以人群为基础，以促进整个患病群体的健康并减轻社会医疗负担为目的。
2　心衰疾病管理的特点
2.1　以指南为依据
    临床指南是以循证医学为依据有效开展疾病管理的基础。例如，我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南包括了按照循证医学方法得到的CHF治疗、保健的基本原则和措施。临床指南在减少医生临床实践的差异，缩小医生诊断和治疗的变异性等方面发挥了重要作用。为了提高医生对指南的依从性，更新知识，可定期对基层医师进行培训，将指南溶入患者的日常治疗、保健和管理工作中。
2.2　多学科参与 
    专业医生能够严格按照临床指南的要求为CHF患者提供治疗，但是仅依靠医生并不能满足CHF患者复杂的保健需求。CHF的治疗仅依靠药物是不够的，还需要患者对自身病情及其发展转归、治疗措施等具有一定的知识，并在此基础上监测病情变化，改善生活方式；同时还需要来自家庭、社会等多方面对CHF患者的支持，这些支持既包括提供合理的医疗保健服务，也包括精神及心理卫生方面的支持。在对患者进行咨询或给予自我管理支持方面，许多医生没有接受过培训，也没有时间。而研究表明，由医生、护士、药剂师、营养师及心理学家等多学科人员组成团队来管理CHF患者，能取得最优的效果，其效果明显优于传统的治疗。
2.3　建立规范化诊疗程序 
    疾病管理团队共同制定出规范化诊疗程序，促使患者、家属和医务人员共同参与医疗过程，既可避免遗漏患者必须接受的检查项目和教育内容，又能够削减医疗费用。例如，心力衰竭的诊疗程序包括患者首诊病史、家族史的记录，必要的化验检查，以后的随访间期，非药物和药物指导，全科医生和专科医生双向转诊的标准等。程序均应参照指南制定，且具有可操作性。规范化的诊疗程序能够保证患者在不同医院及医生间流动时，信息的交流和数据的共享，使患者获得协调的医疗保健服务。
2.4　提高依从性 
    发达国家慢性病治疗的依从性仅为50％，发展中国家更低。增加患者的依从性比任何特殊的治疗都更加有效。依从性不仅仅指遵从医嘱，还包括患者的自我管理，如经常查体、服药、按时就医、控制吸烟、体育锻炼、合理膳食等。疾病管理主要从患者自我管理和医疗机构定期随访两方面入手来提高患者依从性。
2.4.1　自我管理和教育 
    自我管理可以定义为维持病情稳定，避免恶化，发现早期症状的行为，是CHF治疗的重要组成部分，对症状和预后改善都有着很大的作用。自我管理旨在充分利用患者的知识和经验，因为有时候患者比医生更了解自己的病情。患者不再仅仅简单地接受照顾，还充当着治疗过程的决策者，可以增加自信心和主观能动性，促进医疗资源合理的应用。 
    实行自我管理是以对患者进行教育为基础的。可通过发放资料、开设健康教育课堂等方法开展。教育的对象不仅是患者，还包括家属。内容主要包括辨别体征和症状；药物的适应证、剂量和效果；各种药物常见副作用；血压、血糖监测；改变不良的生活方式；适当的体力活动以及社会心理教育等。
2.4.2　定期随访 
    仅依靠患者自我管理是不够的，定期随访是CHF疾病管理的关键。随访能够及时监测患者的病情变化、治疗效果，以及患者的依从性，以便及时调整治疗方案，对危险因素进行干预。随机试验表明，由护士或其他成员进行的电话随访可以有效促进慢性患者的保健。目前，国外对CHF病人的随访主要包括电话支持、远程监控等几种模式，设定适当的随访周期，定期提醒患者就诊，同时提供相应的医疗指导。
3　国外心衰疾病管理的成效 

文章来源:  www.365heart.com
点击查看全文: http://www.365heart.com/shownews.asp?id=34075