多个大规模临床试验已证实心脏在同步化治疗（CRT）不仅可以显著改善心功能，缓解临床症状，提高患者生活质量，还能逆转心脏重构，可从根本上阻止心衰发生、发展的病理生理进程。因此2008年ACC/AHA/HRS指南将CRT治疗慢性心衰列为I类适应证，证据水平定为A级。推荐用于窦性心律(简称窦律)者、左室射血分数(LVEF)≤0.35、QRS波时限≥120ms，以及最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或可下床活动的IV级心衰患者。

      CRT并不适用于所有心衰病人这是肯定的，目前还缺乏特意性的筛选指标，主要是对存在心脏收缩失同步化的患者有效，窦律患者的应答率在70％～80％。影响治疗有效性的因素很多，包括植入电极位置、电极阈值、不适当的参数优化（VV和AV间期）、药物调整不佳、无法改变的心肌缺血、严重的左室扩大（LVEDD＞75cm）、不可逆的二尖瓣重度返流、房颤的发作以及心室率控制不满意等等。其中房颤的发作以及心室率控制不满意可以使无应答率进一步下降10％以上。房颤合并心衰的CRT治疗在指南中为IIA类适应症，证据级别为B级。目前，大部分的临床试验结果均提示房颤合并心衰的CRT治疗大部分患者是获益的，只是还缺乏前瞻性、多中心随机对照试验的支持。房颤合并心衰的CRT治疗还存在一些问题，仍在进一步观察和探讨之中，尚缺乏共识。

      在CARE－HF研究中，入选了813例中至重度心衰患者，随机分为药物治疗组和药物治疗＋CRT治疗组，平均随访29.4个月，发现两组之间房颤发生率没有差异，在新出现房颤的心衰患者中，CRT亦能提高LVEF、改善症状、显著性降低全因死亡率和其他预期终点。结果提示接受CRT治疗的心衰患者，即使出现了房颤，也不影响CRT的疗效。还有临床试验证实CRT治疗能够减少房颤的发生。

      Hugl的临床试验入选了84例难治性心衰患者，NYHA心功能分级II－IV级进行CRT治疗，随访3个月发现，CRT治疗后，不但房颤发作次数减少，而且房颤的每天发作时间由9.88±12.61小时减少到4.20±9.24小时。Lellouch的研究对96例接受CRT治疗的心衰患者进行回顾性分析，入选的标准是NYHA心功能分级III～IV级，LVEF≤0.35，QRS波时限＞130 ms，植入前是窦律的患者。在植入6个月后评价CRT应答者54例，无应答者42例，与基线情况相比，CRT应答者左房内径明显缩小(47.5±7.1 mm vs 44.6±7.7 mm，P＜0.01)，持续房颤发生率明显降低(19％ VS 2％，P＝0.02)，房颤发生时间明显缩短(7.5±43.3 h VS 48.8±129.0 h，P＝0.03)，认为CRT应答与逆转心房重构，缩短房颤持续时间有关。

CRT后部分持续性房颤病人可以转复窦律。Delnoy随访12个月，25％（24/96），Kies随访6个月，7％ (5/74)，Hauck随访22个月，17％ (8/46)。

      对于已经出现房颤的患者，是否能够进行CRT治疗，一直缺乏大规模随机对照的临床证据。早期有两个小规模的临床研究评价了CRT对于心衰合并房颤治疗效果，其中一个临床研究分析了l1例房颤和l7例窦律的心衰患者，应用双心室起搏或左室起搏，发现肺动脉压和收缩期左房压均明显下降。另一个小规模临床研究是比较了15例房颤和22例窦律心衰患者在CRT治疗后，两组之间的疗效。结果发现两组的临床症状和运动耐量均得到明显改善；房颤组心衰患者获益更明显。

      最近Delnoy的一项前瞻性临床研究比较了CRT在心衰伴房颤患者和心衰伴窦律患者中的疗效。一共入选了263例心衰患者，其中慢性房颤96例(37％)和167例窦律(63％)，随访3个月和12个月，评价了左室重构逆转、NYHA心功能分级、6分钟步行距离、生活质量评分、LVEF、二尖瓣返流、1年住院率等指标，结果发现慢性房颤组左室重构逆转在3个月和l2个月分别为74％和82％，与窦律组比较没有显著性差异(分别为77％和83％)。慢性房颤组和窦律组1年因心衰住院率均明显下降，分别为84％和90％。两组长期死亡率几乎相等。另外随访1年还发现，慢性房颤组中25％的患者恢复窦律。此研究结果认为心衰合并房颤的患者应该接受CRT治疗。

      Khadjoo的另一项前瞻性临床研究评价了CRT在心衰合并房颤患者长期疗效。入选了295例心衰患者(永久性房颤66例，阵发性房颤20例，窦律209例)，NYHA心功能III或IV级，LVEF≤0.35，QRS波时限≥120 ms，随访近6.8年，房颤组和窦律组之间死亡率等终点没有明显差异，两组均能明显地改善NYHA心功能分级(－1.3 VS －1.2)，6 分钟步行距离(92.3 m vs 78.4 m)，生活质量评分(－25.2 VS －18.7)，同时能够减少左室收缩末容积(－25.9 ml vs －34.5 ml，两者P均＜0.001)和左室舒张末容积(－20.2 ml，P＝0.001 VS 26.2 ml，P＜0.001)，改善心功能(4.69％ VS 7.86％，两者P均＜0.001)。由此可见，无论是在症状上，还是在NYHA心功能分级、左室重构、LVEF等预后指标上，CRT治疗能使心衰合并房颤受益，而且其疗效与窦律情况下相当。

    

文章来源:  www.365heart.com
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