关键词：心力衰竭　心脏移植　受体　供体　植入技术　王春生

1  背景
　　终末期心力衰竭是指各类心血管疾病导致的AHA心力衰竭D级，常规治疗难以控制的心衰阶段，患者预期寿命＜6月，是导致我国居民死亡的前三位原因之一，在全部人群中占90.7/10万。针对终末期心脏病的外科治疗手段包括同种异体原位心脏移植、心室辅助装置或人工心脏、左室减容术(Batista手术)或动力性心肌成形术、激光打孔心肌成形术(TMR)以及干细胞移植和组织生物工程。其中心脏移植疗效最为明确且最优，是终末期心脏病的首选方案。中国自1978年完成第一例原位心脏移植至今已取得了巨大的进展。目前卫生部已批准26家单位开展心脏移植，使心脏移植在我国规范化，标准化。国内共完成心脏移植总量近600例，年完80～100例，其中成规模的移植中心4～5个，分布在北京、上海、福建、广东、黑龙江、西安。全国心脏移植手术的成功率为90%～98.3%，1年存活率为85%～90%，疗效已与国际上报道的结果相近。其中上海复旦大学附属中山医院至今已完成原位心脏移植247例，年完成移植手术30～40例，手术规模已达到国外一流移植中心水平。心脏移植是涉及受体选择、手术技术、围术期管理、术后综合治疗多个方面的系统工程。
2  受体的选择
　　受体的选择是心脏移植成功的重要环节。各种药物或常规治疗手段均无效的终末期心力衰竭或无法解剖、生理纠治的复杂心血管畸形患者均为心脏移植的适应症。同时需排除以下几方面：不可逆性肺动脉高压伴肺血管阻力大于6 Wood单位；其他脏器不可逆性功能衰竭；恶性肿瘤或活动性感染。目前，国内心脏移植病因构成仍以终末期扩心病为主，其次为冠心病。中山医院完成的247例心脏移植中，病因分布：扩张性心肌病77.5%，缺血性心肌病7.1%，瓣膜性心肌病3.75%，原发性心脏恶性肿瘤3.3%，肥厚性心肌病2.9%,限制性心肌病1.7%，复杂先天性心脏病1.7%，心脏再移植0.83%,其他1.3%。近年来冠心病心脏移植呈不断增长的趋势。
　　病人列为心脏移植可能的受体后，术前需要接受一系列检查、评估，以决定他（她）是否适宜接受心脏移植。供体与受体是否匹配主要包括两方面，一是血型匹配，两者ABO血型要一致或符合输血的原则。二是免疫学匹配：检测受体PRA（Panel reactive antibody群体反应抗体）情况， PRA是反应机体预存淋巴细胞毒抗体的指标。PRA＜10%，一般不需进一步检查；PRA＞20%，需接受供体与受体进行淋巴细胞混合培养实验，若阳性则此供心不宜移植到该受体体内。
3  供心获取与保存
　　供体按照心脏手术标准消毒，正中切口开胸，肉眼观察心脏外观有无畸形、心脏大小、左右心室活动情况、心脏跳动是否有力；然后触诊冠状动脉有无硬化、结节、钙化。供体肝素化后游离上腔静脉至奇静脉水平，升主动脉至无名动脉起始部，肺动脉至分叉处，下腔静脉至膈肌。在升主动脉插入心肌停跳液灌注针头，远端阻断主动脉，灌注改良St.Thomas液 1 000 mL，同时切断下腔静脉、左上肺静脉使左、右心减压。心脏表面覆盖冰屑。然后切断上腔静脉，保留2～3 cm上腔静脉长度以利于吻合。再依次切断主动脉、肺动脉及肺静脉。心脏取下后再经升主动脉灌注4℃ UW液2 000 mL，置入盛有无菌冰屑的小金属桶内转运。这种供体心脏一次性灌注UW液或HTK液然后低温的保存方法，缺血时间越短越利于减轻心脏损伤，保存时间不宜＞6～8小时。中山医院心脏移植供心采用该保存方案，缺血时间为90～600 min，多数病例缺血时间在240 min之内，有50例病例缺血时间大于240 min，最长1例缺血达540 min，该些患者全部存活。
4  植入技术
　　原位心脏移植有三种吻合技术：标准法原位心脏移植、双腔静脉法及全心脏移植。标准原位心脏移植技术最早由Lower和Shumway在动物实验中确立和完善起来，自1967年沿用至今已超过30年，存在着术后可出现三尖瓣返流、窦房结功能紊乱等并发症的缺陷。1991年Dreyfus等将双腔静脉吻合法心脏移植技术引入到临床，目前已成为国际心脏移植主流。全心脏移植目前临床应用不多，心脏肿瘤病例倾向于采用此方法。
4.1  标准原位心脏移植术
　　心脏植入按左心房、右心房、主动脉、肺动脉的次序完成。左心房的吻合以双头3-0 Prolene线连续缝合法来完成。左房吻合完毕后，可以自左房吸引管内持续滴入4℃盐水降温保护心脏。然后连续缝合右房、主动脉吻合口，开放主动脉阻断钳后完成肺动脉吻合口。
4.2  双腔静脉法
　　左房的吻合过程与标准法相类似。然后进行下腔静脉的吻合，以4-0 Prolene线连续缝合吻合口，通常受体侧所保留的右房组织相对偏多，在吻合时可以折叠部分受体右房来调整。修剪主动脉以4-0 Prolene 线连续缝合之。升主动脉插排气后开放主动脉阻断钳开始心脏灌注，减少心肌缺血时间。然后完成肺动脉的吻合，最后吻合上腔静脉，避免吻合后上腔静脉过长而扭曲，通常以双头5-0 Prolene 线连续缝合来完成，保持吻合口光滑、通畅，方便于以后进行心肌活检。采用该改良技术后心脏缺血时间通常可减少10～20分钟。
5  免疫治疗方案
　　术后免疫治疗采用采用四联方案：塞尼哌/舒莱+环孢素A(CsA) 或FK506 +强的松（Pred）+霉酚酸酯（MMF）, CsA维持在谷浓度150～250 ng/mL,，峰浓度600～800 ng/mL。FK506起始剂量予0.15 mg.Kg-1.d-1，以后维持血药浓度于5～15ng/ mL。排异反应的监测采用临床表现、实验室指标、超声心动图的结果综合判定法，必要时进行心肌活检，心肌活检不作为排异反应常规的监测手段。
6  疗效
　　心脏移植的存活率不断得到提高，国外报道平均1年存活率已达85%，3年存活率为78%，其后生存率以每年约4%的速度减少。其中疗效好者报道手术成功率达95%，1年生存率91%。存活时间最长者由美国Stanford大学完成，至今已超过27年。我国心脏移植的最好疗效为1年存活率90.3%，3年存活率为83%，与国际最新报道疗效一致；存活时间最长一例至今已超过14年。中山医院手术成功率达97.5%，在1～96月的随访中， 1年存活率90.3%，3年存活率82.8%,5年存活率73.4%。存活病例90%心功能改善为I～II级，恢复正常生活，其中部分恢复正常工作。1年内主要死亡原因：移植物功能衰竭、急性排斥反应、感染、心脏肿瘤转移、猝死，3年内主要死亡原因：急性排斥反应、移植物冠脉硬化、感染、肾功能衰竭。存活患者的并发症主要包括：急性排斥反应、肺部感染、肾功能衰竭、移植物冠脉硬化、肿瘤等。其中急性排斥反应发生42例次，重度感染48例（肺部：35例（其中3例真菌感染）、败血症：1例 （死亡）、菌血症：8例（导管源性）、化脓性胆囊炎2例、急性阑尾炎1例、纵隔感染者1例）。其它并发症包括移植后高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全。
7  并发症及处理
　　心脏移植术后可能出现多种并发症，除一般心血管手术的并发症外，还包括移植相关的多种并发症如：排异反应、感染及免疫抑制剂的副作用等。从发生的时间来分，包括早期并发症与晚期并发症，而部分并发症如：感染、急性排异反应在术后早期与晚期均可能发生。
7.1  移植物功能衰竭
　　与供心保护不良、移植物缺血时间过长、受体重度肺动脉高压、手术技巧及内环境紊乱等因素相关。表现为心脏复跳后收缩无力，体外循环停机困难，持续低血压，快速性心律失常或频发室性心律失常，少尿，中心静脉压或肺毛细血管楔压明显升高，严重者有低氧血症。一般来讲，注意心脏保存、术后应用NO、PGE1等降低肺动脉压，在应用药物调整无效的情况下可以考应用机械辅助装置或心脏再移植。
7.2  急性排异反应
　　术后三个月内为急性排异反应高发时间，急性排异反应占早期死亡的6.4%， 晚期死亡的4.3%~9.5%。诊断主要包括几方面：临床症状与体征：乏力、厌食、体温升高、心律紊乱等。心电图：QRS波低电压。X线胸片：心影增大，有时出现肺水肿。免疫学与生化检查：外周血淋巴细胞CD4/CD8比率＞1.0，sIL-2R，β2-微球蛋白等，无特异性。超声心动图表现为：心室收缩、舒张功能异常，心室壁增厚，心包积液。心内膜心肌活检：准确、但危险性大、并发症多、昂贵，作者倾向于临床上怀疑排异反应时再行活检。
7.3  感染
　　最常见的并发症也是导致死亡的主要原因之一。占心脏移植早期死亡的14.2-34.2%，在晚期死亡的10%左右。术后早期感染主要发生于伤口、肺部、泌尿道及静脉留置导管等，以肺部感染为常见，病原学以院内细菌感染为主，而真菌等机会感染并不多见。晚期感染易见CMV（巨细胞病毒）、疱疹病毒感染，其他也可见真菌及院外细菌感染。感染的预防，主要在于严格的消毒隔离，注意接触的手部的消毒。治疗方面宜抗生素及抗病毒药物联合应用，严重感染，常规治疗无效时要抗细菌、病毒、真菌及原虫四联药物同用，同时减少环孢素的用量，或者可以用免疫球蛋白。

文章来源：www.365heart.com
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