在十三亿人口的贫穷大国，农村曾经依靠赤脚医生和上山采药维持较原始的健康保护。当前医保覆盖虽较普及，但农村能报销的药费仍非常有限。基层医生能利用的资源很少，当然医疗的经验不会很多，艰难的条件为群众服务十分不易，“最美的乡村医生”的事迹感动人心。

在数千万计的慢性乙肝患者中，至今最多的治疗，除中草药外，抗病毒药物用得最多的是国产药最低档的单药阿德福韦。

即使在城市，慢性乙肝医疗的现状也是众所周知的。

最近奥巴马的医改方案在美国议会没有通过，发达国家的穷人也并不能获得满意的医疗保护。在人均GDP仍很落后的贫穷大国，医保改革谈何容易！我国的医改当然还有较长的路要走。

虽然我门诊的服务对象主要是白领以上的阶层，能承受昂贵药费的也只是其中的一部分；而且我也还是能感受到特诊室外面广袤区域贫穷乙肝患者缺医少药的宭境。

十八大开过才几个月，最近恩替卡韦突然大幅降价，感受到医保改革正在较快的、实实在在的发展。当前乙肝抗病毒治疗除干扰素外，用的最多的是核苷类药。因为恩替卡韦大幅降价，预期过去的治疗方案将可能发生根本性改变，广大不富裕的慢性乙肝患者都能受益。

我开始《乙肝频道》6年，时间不长。有些用功而细心的网友已经发现一些前后不一致的论述，有些是随社会条件的改变而调整的。譬如我曾经提议核苷类药计划治疗的三个阶段：恩替卡韦—拉米夫定加阿德福韦—阿德福韦单药，那是此前发展中国家的可行方案，现在将可能随医保的发展而有根本性的改善了。

政府对各种国产药压价，恩替卡韦的国产仿制药，如用得较多的润众已由原来每月的药费960元，降低到700元，低于广泛应用的拉米夫定加代丁，医保的额度和广度提高后，对多数患者来说，可以承受长期恩替卡韦治疗了。这可能只是一小步，却是重要的一步，有重要象征意义的一步，我为此欣喜不已。

恩替卡韦是核苷类药中的一线药，绝少耐药，绝少不良反应。

核苷类药必须长期服药，耐药是其共性，但耐药的门槛各药有很大的高低差异。拉米夫定开创了乙肝抗病毒治疗的核苷类药时代，从90年到05年独领风骚，称其对乙肝治疗有丰功伟绩并不为过，但至今也留下了百十万患者的耐药，有的治疗还较棘手。恩替卡韦发生耐药的门槛很高，治疗3、5年后，临床试验只有<1%的耐药率。耐药因病毒变异而发生，病毒变异又必需在病毒复制中发生，在治疗3、5年后病毒复制极低，耐药率当然也极低。我门诊从2006年后用恩替卡韦，至今可能患者近千，除因拉米夫定交叉耐药者外，至今只有寥寥数人，且各有原因：慢性肾炎同时用激素1人，因“自创谨慎停药法”逐年减药者1人，酗酒者3、4人，只有1人并无失当、因对拉米夫定自然耐药而牵连。

至今有人对恩替卡韦的安全性还有顾虑，起因于说明书中35倍剂量对小动物致癌的实验报告。无论动物与人有异，35倍剂量无毒也会有害。至今恩替卡韦临床应用多年，国内外尚未确定发生过癌变。欧洲曾报告在失代偿性肝硬化发生多脏器衰竭5例，已为深入的研究所否定。除对胚胎致畸尚有顾虑外，恩替卡韦对肾脏和肌肉并无毒性，因而，当前认为恩替卡韦是最安全的核苷类药之一。

还有少数人认为核苷类药需要长期治疗，应该保留一种好药为“万一时”必需；早年耐药问题尚未显现，我也有过这一荒谬想法。现在觉得很可笑。试想：用低档药耐药了，恩替卡韦会发生交叉耐药，还怎么去应对“万一时”的必需？

预期明年替诺福韦能上市，随着政府作风的进一步改善，推想其医保发展也会与恩替卡韦一样，甚至发展更快。

如果国内也逐渐与国外发达地区一样，主要用两种一线药。耐药将不会成为患者恐惧的问题；药效大幅度提高，只要长期用一种药就可以了，治疗方案要简单许多；乙肝患者消耗于疾病的精力会节省许多，因不再用药不当、也能避免大量浪费了

当然，拉米夫定和阿德福韦也还会有不小的市场，只是不能作为抗病毒的主流核苷药物了。