【‘你说还有希望吗’小姐跟帖摘要】 2013-03-19

女性28岁。2010.02检查病毒数4.06 E+08 copies/ml，吃了一个月的中药。2011.05月体检中发现转氨酶升高50多，2011.07 ALT 96 U/L，服用中药。2011.08肝功能反反复复，不能回到正常值。2011.08病毒数3.11 E+07 copies/ml，服用拉米夫定开始抗病毒治疗。8个月后 2012.04病毒数1.87 E+05 copies/ml，继续服拉米夫定5个月后，于2012.09.检查病毒数1.10 E+07 copies/ml，医生说耐药了【1】，换阿德福韦【2】。2个月半于2012.12病毒数8.02 E+03copies/ml。再1个月后 2013.02病毒数1.74 E+04 copies/ml，我又绝望了，这是不是又耐药了！因为临近春节，所以我继续吃阿德福韦，节后加中药。2013.03.09，经朋友介绍去了人民医院肝病专家门诊，医生建议我肝穿。定量测定;表面抗原大于225，乙肝E抗原17.04，乙肝E抗体0，乙肝核心抗体2.97 E+04 copies/ml乙肝病毒YMDD变异检查；结果未发生变异【3】。因发现手臂上出现淤青，所以未进行肝穿，经朋友介绍去了另一家专家门诊。2013.03终于挂上了从上海来的肝胆专科医生的号了，我把我的情况和他说了，他说像我这样的未婚女子，不建议吃药的，因为这些药对以后究竟有无影响还不知道。如果考虑生育，他叫我保肝停药【4】。

我问：那不是病毒数会反复升高吗?

医生：你以前不是也很高吗！不也没事吗！只要肝功能正常不反复！【5】

因为我现在还没男朋友，也不打算在这两年内要孩子，再两年我30了。所以我选择了继续抗病毒治疗。医生建议拉米夫定和恩替卡韦联合治疗，拉米吃半个月停掉【6】。我发现治疗乙肝大三阳很困难，我的心理是备受折磨的。不是不愿意治疗，而是看不到希望，感觉是听天由命！而我还未婚。像我这样的未婚姑娘，当初治疗已经选择错了，现在该怎么办，才是最好的选择？

【博主回复】2013-03-23

你12年9月，用拉米夫定单药13个月，病毒反弹7次方，应该是耐药。当时换用阿德福韦，到13年3月，相隔6个月阿德福韦不会耐药，只因药效最低，病毒没有转阴，此时做耐药试验（应该在去年9月做，此时做白浪费钱）。对拉米夫定出现假阴性（请看博文《乙肝贴士28：不要把耐药试验的假阴性，误认为没有耐药》）；试验阿德福韦，因用药时间很短，不应该耐药。

你现在用恩替卡韦每天1片又错了。因为恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药，拉米夫定耐药后，用恩替卡韦每天1片只要短短几个月后，病毒又会反弹！

现在的最好的选择是换用替诺福韦；如果在当地买不到，暂时可用恩替卡韦每天2片，用国产仿制品润众每月药费1300元，6个月内病毒不会反弹。

【博主点评】2013-03-23

核苷类药临床应用已经13年了，拉米夫定耐药及其耐药后的困境已经相当多见！怎么还能无动于衷，一再失误？！

【1】拉米夫定单药1年的耐药率约20%，竟用了13个月！

初治病毒7次方，拉米夫定药效不够强，初治就不该用。8个月时病毒还有5次方，还不换强效的药，至少应该加用阿德福韦。怎么还不敏感，继续拉米夫定单药！

“耐药了！”说此话时可能心情沉重，患者此后治疗会增加多少困难！此后用药的路很窄：替比夫定和恩替卡韦交叉耐药，当前只有阿德福韦敏感，但药效弱、耐药率也有提升。

【2】已知拉米夫定耐药，只是换上阿德福韦，有没有想过阿德福韦再耐药怎么办？

至少应该加用阿德福韦、而不是换用阿德福韦。阿德福韦05年上市时我们都有过教训，现在临床应用已7年，作为专科医生应该知道这一条。

【3】在知道拉米夫定可能耐药时，当时应该做耐药试验，弄清楚耐药的位点，使以后用药更准确。因为耐药病毒株的复制活性较弱，停药3个月后可被野毒株（即没有耐药的病毒株）替换，尤其在用敏感的阿德福韦后，对拉米夫定耐药的复制病毒株已被清除，没有耐药的试验结果是假阴性，因为耐药病毒株已经潜伏在肝细胞内。当时阿德福韦还只用过6个月，还不会耐药。当时病毒4次方，是由于阿德福韦药效太弱。

这一问题比较专业，只是做一次不很必要的试验，不能算是失误。

【4】核苷类药停药后病毒几乎都会反弹！有时病情可以很凶险。不应该停药！以后需要生育时，可以换用对妊娠安全的核苷类药。

【5】对于慢性乙型肝炎，抗病毒治疗无可替代，这已经是常识。我不信专家会说这样的话。

【6】拉米夫定与恩替卡韦是同一类药，有交叉耐药性。拉米夫定耐药后用恩替卡韦需要每天2片，还不能时间过长。

当前核苷类药多了，用药的经验也较多了，只要规范用药耐药，的发生率可以降到极低。为患者多想想，我们当医生的（包括我自己）也都要知识更新才好。

幸亏‘你说还有希望吗’小姐知道必须坚持抗病毒治疗。慢性乙型肝炎是一种短期难以解决的疾病，在当前的医疗环境，乙肝人有必要自己学习一些基本知识，就医时可向医生请教和讨论。