——医改必须从社会政策开题

（今天在北京开全国医政工作会议）

医疗卫生领域不和谐之现状 1
从社会政策角度来看，医疗卫生领域的不和谐具体表现为：
社会资源再分配没有顾及到老百姓的“看病贵、看病难”。社会资源的再分配忽视了我国医疗资源分布不均衡的现状，医疗资源80%在城市、20%在农村。社会资源再分配忽略了对弱势群体的扶持和救助，国家没有一种体制性的保障。

中国卫生筹资在亚洲的状况
长期以来，我国的医疗卫生政策一直没有达到理想的目标，我们可以我国所处的西太平洋地区和东南亚地区的医疗卫生状况了解一下就知道我们的任务是非常艰巨的。

医疗卫生领域不和谐之现状
从社会政策角度来看，医疗卫生领域的不和谐具体表现为：
（1）医疗资源不能满足社会需要。我国总体医疗资源不足，目前我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。尤其是在中国农村地区，医疗资源严重缺乏，农村公共卫生体系的建设十分薄弱。医疗卫生做为一项社会政策，应该保障人们获得公共卫生、健康照顾这些资源的权利，无论他是富有还是贫穷。

从数字看政府对公益事业的重视程度
1998年：政府投资总额为1.5万亿元，其中公益性投入只占11.94％（包括卫生、教育、社会福利、教育、文化艺术、广播电影电视、科研及国家机关、社会团体的支出）而基础性投资占47.52％，竞争性行业投资占40.54％。在比例很小的公益性投资中，卫生、体育和社会福利业三项加在一起只占当年全部财政支出的1.23。
2001年，社会公益性投资（包括离、退休人员费用支出）也只占当年中央财政支出总额的1.41％。
这种情况反映了公益性投资项目设置的严重不合理。

投入明显不足！
2003年我国卫生总费用中政府投入仅占17％，（05年占18%）企业、社会单位负担占27％，个人支付的高达56％；
欧洲发达国家政府负担80－90％；
美国政府负担45％卫生总费用；
泰国政府负担56％卫生总费用
中国政府负担39%（含社保资金，05年）

医疗卫生领域不和谐之现状
（2）社会资源再分配没有顾及到老百姓的“看病贵、看病难”。社会资源的再分配忽视了医疗资源均衡的问题。医疗资源80%在城市、20%在农村、农民缺医少药，政府没有利用财政转移支付手段对医疗资源进行合理配置；社会资源再分配忽略了福利分配的公平性。总体上说，我国的社会政策的通过再分配缩小收入差距的作用比较小，社会政策设计中以普遍性方式提供的项目极少，处于核心地位的社会保险的收入再分配功能很弱；社会资源再分配忽略了对弱势群体的扶持和救助，弱势群体有病无法得到救治，对此现象国家没有一种体制性的保障。

医疗卫生领域不和谐之现状
（3）我国医疗卫生社会政策一直以减轻企业（国家）的社会负担、增加家庭和个人责任为主导思想，因此，过去很多由政府承担的责任直接转向由家庭承担，或者说，由家庭承担了改革的主要成本。在政府投入上严重不足，导致社会资源在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占17%。

医疗卫生领域不和谐之现状
（4）社会保障制度的碎片化，政策（如社会保障制度）的制定造成了明显的社会排斥和社会断裂迹象。
首先，社会保障制度完全沿着城市、农村二元分割的思路来设计的，从而形成了城市和农村两套社会保障制度体系，在这两套体系中重点是城市的社会保障制度建设。

医疗卫生领域不和谐之现状
其次，在社会保障制度的城市、农村分裂和以城市为重点的前提下，在城市中又有如下分割：
一是对进入城市的农村劳动力及其子女存在着明显的社会排斥。
二是在城市的社会保障制度建设中，其核心部分是社会保险，由于目前我国的社会保险制度设计是与就业相联系的，所以有资格加入社会保险的只能是城市中的就业人员。而就业人员又存在着单位就业人员和非单位就业人员的区别。

医疗卫生领域不和谐之现状
三是在城市的企业职工和国家机关与事业单位工作人员之间，在社会保障制度方面也存在着分割和差别。
四是社会保险实行各省、自治区、直辖市各自统筹，这又形成了一种分割。同一类型的企业因为在不同的地方，就可能要缴纳不同比例的社会保险费。
五是不同群体都享受着差异较大的医疗保障和福利政策。
我国目前44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。

医疗卫生领域不和谐之现状
（5）医疗卫生公平性差。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4，属于世界上最不公平的国家之一。中国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务。1998年全国卫生服务调查显示，中国87.4%的农民完全是自费医疗，37%的患病农民应就诊而未就诊，65%的患病农民应住院而未住院。

医疗卫生领域不和谐之现状
（6）政府在社会政策中主导地位不强，职能缺位。对于医疗体制改革，我国政府在改革的基本思路上有一些偏差，基本是以经济改革的思路进行，尤其是改革之初，经济政策与社会政策不分，主要是用经济政策来主导各项改革。

医疗卫生领域不和谐之现状
（7）医疗体制改革缺乏系统的考虑，头痛医头、脚痛医脚。对于目前出现的种种问题，如“看病贵、看病难”，政府主管部门首先想到的是医院，乐观地盼望有立竿见影的效果：医药分家、医院产权制度的改革；平价医院；“四降一升”、“药房托管”、“药品猛降”，再就是狠抓医疗行风建设和医德医风建设。总是抓着医院来改革，明显是头痛医头、脚痛医脚，缺乏系统的考虑和设计。

政策催生医院趋利行为
二十多年来的医疗卫生体制改革中，政府以提高医疗机构效率为主要目标，怱视了医疗卫生的公平性和可及性，商业化和市场化趋势明显。政府对医疗卫生领域的定位是“给政策不给钱”、“医院建设靠国家，吃饭靠自己”。政府的意图很明显，就是将医院甩给市场，政府逐年减少投入，医院的生存和发展是医院自己的事，无形中引导医院去寻找自我补偿办法和窍门。
按人头拨款--按床位拨款--按项目拨款

结果：市场失灵和政府无力
政府一直没有对公立医院建立比较好的补偿机制，相反，制造了一个“医院反哺政府”的怪现象，因而对医院多开药、多检查、不合理治疗、分解收费等自我补偿行为无可奈何，无力纠正。
医疗卫生服务商业化和市场化加剧，政府对医疗市场监管力度薄弱，医疗服务的公平性和可及性进一步下降，费用越来越高，农村医保体系越濒临崩溃边缘，“看病贵”导致“看病难”成为一个严重的社会问题。
目前，政府似乎管理不了市场，制约不了市场，更加剧了市场失灵。

“医院反哺政府”现象严重
在一些地区，地方财政不但不能顾及医疗卫生事业的发展，还从医院的积累中提取资金做非医疗卫生经费；也有的医院，在政府的“支持”下通过无息贷款购买先进的医疗设备，使医院的负担增加，从而加深医院对市场的依赖性，力求在最短的时间内回本。
我们知道，市场的特点就是资本运营和追求利润最大化，医院在这种压力下没有理由不按市场规律营运，因而加速了医患矛盾，增加的社会矛盾和社会的不和谐。

“医院反哺政府现象” 举例：
从医院抽提资金从事其他非医疗工作
政府公费医疗和社保长期拖欠，甚至分担缺口
长期的支农、扶贫、下乡、义诊等义务活动
预防接种的资金不足，由卫生院承担了
卫生宣传、健康教育的任务由基层医院机构承担了
弃婴的收养问题
无人认领的尸体殡葬费
无效的政府行为，质量安全检查（高压氧仓事故的责任）
如同企业，交纳中多的建设费用，如地价、扩容费、地铁费、抗洪费
上缴行政管理部门的管理费
所谓的“政府贷款”，大型设备的购置、医院的建设
卫生部门借调医院的工作人员
……

医改存在的五大悖论
   悖论——与人的直觉、经验或客观事实相违背的种种问题或论述。

   医改本身特有的悖论：受益者从不公开承认自己是受益者，受损者又会大声疾呼，但，声音最大的又往往不是受损最大的人。

有病不敢就医
　——由于医疗费用昂贵，人们普遍对到医院看病抱有恐惧心理，导致许多小病拖成大病、轻病拖成重病。很多人采取不积极就医的原因，就是医疗费用过高。

医院建筑气派
——大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。据悉，绝大多数医院的扩建、装修都来自医院的盈利和银行贷款。近年来，医院纷纷比拼硬件，几乎每个医院都有星级病房，便宜的一天收费几百元，贵的则收上千元。 

医生变成商人
——现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋。某大医院在病人欠费逃走的管理规定上明文规定：病人未交的医药费用，由主管医生负责10%，科室负责40%，并从科室奖金总数中扣除。

贵重药品“卖”得好
——截至2004年底，全国共计有5000多家药品生产企业，批发企业有12000家，零售企业12万多家。药品处于供大于求的情况，价格应该下降才对，但是药品却出现价格上升、越贵越好“卖”的反常情况。其原因就是“以药养医”的政策——药品加乘政策，药品越贵，医院得到的利润就越多。

高端设备是抢手货
——从1994年医疗体制改革开始，有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检查费赚钱。到2005年年底，我省广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经或者即将拥有PET-CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多。

注一：《医改存在的五大悖论》资料来源：社科文献出版社和中国卫生产业杂志社5月22日联合发布的《医疗卫生绿皮书》

注：这是幻灯的大纲，不是文章。具体的现象需要讲解和辅助的解释。但是是可以塔轮的。