今天有位朋友从上海特地回深圳希望我帮助他行“膀胱根治性切除、原位新膀胱术”。10月前他尿血在医院检查出膀胱原位癌，当时行电切，术后给予吡柔比星膀胱灌注，后又改为BCG灌注。但是尿血一直没有改善，复查膀胱镜在原来病灶处活检发现肿瘤复发、并进展为浸润性尿路上皮癌，多家医院均建议行根治性膀胱切除。他老家在上海，因此入住上海一家大医院准备手术，但是听主刀医生说要做“回肠膀胱”、就回深圳来找我了。

   
对于浸润性膀胱癌，尤其是高级别、复发的膀胱癌，为了预防肿瘤转移和进展，对于年轻、身体好的患者大多专家建议还是行“膀胱根治性切除”比较合适，这样能把肿瘤病灶一网打尽，杜绝其继续危害人体。

   
但是膀胱切除后还存在一个大问题、就是怎么把尿引出来？

    以往常用的是“回肠输出道”，就是切除一小段回肠接在两侧输尿管上、然后从腹壁引出来。手术比较简单、安全、副作用也小。但是、因为要长期带尿袋、患者的生活质量明显降低了。年轻的患者难以接受。

   
近10多年来、对于部分身体较好、年轻的患者多采用“原位新膀胱术”。就是切一段肠管重新缝合成一个新的膀胱，重新接到尿道让患者跟切除膀胱之前一样，从尿道排尿。

   
我做第一例“原位新膀胱术”还是在1999年，当时是我的老师梅骅教授带着我做的开放手术。现在当然全部改成用微创（腹腔镜）手术了。全国膀胱切除做的最好黄健教授、刘春晓教授均是我的同门师兄。这第一位患者来自东莞、现在还活的十分健康，每年都回来找我复查。每次能憋尿400~500ml，一点也不尿失禁，还能有阴茎勃起，肾功能也正常。

   
迄今我所做的“膀胱根治性切除、原位新膀胱术”术还没有一位出现尿失禁的。我说遇到最大的挑战来自2010年一位36岁的深圳本地的膀胱癌患者，他坚持要求我要确保其术后的性功能，他说“否则我老婆会跟我离婚的”。要知道膀胱癌术后最常见的并发症除了尿失禁外、就是阳痿了。但是的确顶着很大的压力做手术，所幸不辱使命术后患者的性功能完全恢复、任何辅助药也不用。

   
“膀胱根治性切除、原位回肠新膀胱术”的具体手术步骤如下：

    气管内全麻、头低脚高位。肚脐上10mm切口置入套管，直视下呈扇形在脐水平腹直肌旁、髂前上棘内侧分别置入12mm、10mm和两个5mm套管。

  
一、淋巴清扫：

   
1，沿着髂外动静脉表面切开血管鞘，沿着此平面分离、清扫髂外血管外侧、后方的淋巴脂肪组织；

   
2、将髂外动静脉向前方挑起，沿髂外静脉向上游离位于髂总静脉后方、闭孔神经起始部处的淋巴脂肪组织；以闭孔神经为中心，介于髂内外动静脉之间、盆筋膜以浅的淋巴脂肪组织；闭孔血管若无损伤则不常规切断。

   
3、对于T3期膀胱癌，应扩大清扫髂总动脉、髂内血管内侧的淋巴脂肪组织和腹主动脉分叉处淋巴脂肪组织。

   
二、切除膀胱和前列腺

   
1、沟通左右两侧道格拉斯窝腹膜切缘，游离膀胱后方及前列腺直肠间隙。游离了精囊，夹住并后拉增厚的狄氏筋膜边缘，紧贴精囊后表面游离进入精囊与狄氏筋膜之间无血管平面，沿此平面直达前列腺尖。两侧的血管蒂上血管夹后切断。

   
2、耻骨联合后、前列腺前方分离，切开盆筋膜显露背复合体DVC，用缝合针结扎。

   
3、距DVC结扎线5mm处切开DVC，切开尿道提出尿管上Hemolok夹闭尿管，远端切断后提起近端尿管显露尿道的后壁并切断。完整游离仅保留输尿管的膀胱和前列腺。

    三、重建：

   
1、下腹正中开5cm小口，取标本和距离回盲部20cm远的30cm的末端回肠，系膜对侧缘切开后排列成W形，用可吸收线连续缝合先缝左右两边，再缝合中间，形成新膀胱。

   
2、回肠端端双层吻合恢复回肠的连续性。将输尿管插入式吻合在新膀胱上，输尿管留置DJ管引流。远端回肠壁切开一小口，用2-0可吸收线缝合一针拟于尿道吻合。

   
3、还纳新膀胱回腹腔，关闭腹壁切口。重新气腹。直视下将留置的2-0线连续缝合新膀胱和尿道。术后尿道留置三腔气囊导尿管引流，新膀胱留置膀胱造瘘。

   
5、检查术野无活动出血，腹腔留置胶管引流。撤气腹和套管缝合伤口。

   

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