薰医草【4996】简解《伤寒论》之二四一《辨阳明病脉证并治之四十·总二一八》

【1】原文“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”（第二一八条）【2】这一段话的意思是：患有太阳伤寒感冒的病人，病程已经四五天了。其表现是脉沉、气喘、胸腹胀满。脉沉揭示的是病在里。但是，医者却误用汗法医治，这样便引起了病人的津液外越，最终导致大便困难的现象。其实，这就演变成了一种“表虚里实”的病证。如果这种情况绵延下去，时间一长，病人就会出现不由自主的谵语症状。【3】对本段的简单解释。上一条文讲的是太阳中风表虚证的病人，由太阳经传入阳明经以后的表现和治法。本条文描述的是太阳伤寒表实证的病人，在医者误用汗法医治以后出现的症状。因为该病人患有伤寒表实证四五天以后，出现了脉沉、气喘、胸腹胀满等症候。其中，脉沉揭示的是实热在里；气喘说明的是燥热上逆使得肺气不利而喘；胸腹胀满说明的是热气壅滞在里。这些表现都说明了太阳经病已经传入到阳明经，变成了阳明里实证。但是，在这个时候医者还把病人当作单纯的太阳伤寒表实证用汗法去医治，结果必然会使病人出汗太多，进而伤及津液，最终导致大便困难。并由此而演变成“表虚里实”的病证。时间一久病人就会因为“里实”而出现谵语的症状。【4】本条文可以和上一条即第217条对照分析。（1）上一条讲的是太阳病如果还没有转归成阳明病的时候，过早使用下法，就会出现“表虚里实”的症状。本条文讲的是，太阳病已经转归成阳明病了，却还用汗法去治疗，同样也会出现“表虚里实”的症状。这两条都说明了一个问题，即：在太阳经病传入阳明经病的时候，一定要把握时机辨证论治，既不能过早的使用下法，也不能过迟的使用汗法。必须对证施治。需要强调的是：第217条讲的“表虚里实”指的是太阳中风表虚病还没有彻底缓解而出现的“病理性”的自然表虚和里实兼有的症状。第218条讲的“表虚里实”指的是太阳伤寒表实证因为误用汗法而出现的“药理性”的发汗表虚和里实兼有的症状。前一条指的是太阳中风表虚病本身的“表虚”症状，后一条讲的是对太阳伤寒表实病误用汗法导致的“表虚”症状。两个“表虚”的成因不一样。（2）至于两个条文所讲的“里实”，前一条讲的是太阳经病在传入阳明经的过程中形成的“里实”，后一条讲的是太阳经病已经传入了阳明经而形成了事实上的“里实”。总的结论是：第一，当太阳经病在没有完全传入阳明经之前，不能服用大承气汤。第二，当太阳经病传入阳明经病以后，才可以服用大承气汤。但是，不可用汗法。换句话说就是：太阳病不能服用大承气汤；阳明病不能使用汗法。2025.11.28