20.20咳血

慨述

咳血又称嗽血。

咳血是指血来自肺或气管，血随咳嗽而出的症状。多因外伤，或外邪犯肺、肺火犯肺、阴虚火旺，或气不摄血等，使肺络受损，血溢脉外所致。多种肺脏疾病如肺痨、肺癌、肺络张等，以及血溢病、疫斑热、稻瘟病、心衰等皆可引起咳血。

临床对以咳血为主症的病种尚未能确定时，可以咳血待查作为初步诊断，并进行辨证论治。

辨病思路

一、首应排除鼻、咽、口腔的出血和呕血。来自上消化道，常挟食物残渣，血液为酸性，多伴有黑便。并肯定属于咳血，血随咳嗽而出，血中常挟气泡、痰液，血液为碱性。

二、一般应作胸部x线检查，必要时可作纤维镜检查、支气管碘油造影、心电图等检查，以助诊断的确定与鉴别。

三、根据病情进行诊断思考，如：

1、反复咳嗽多年，或大口咳血，多属肺络张、肺痨。

2、咳血而伴咯脓痰者，多为肺热病、肺痈、肺络张等病。

3、持续小量咳血或痰中带血丝，尤其是40岁以上，长期吸烟之男性，应警惕肺癌。

4、有心脏病史及体征者，咳血可能与心病有关。

5、急性发病，有高热而咳血者，多属肺热病、疫斑热、稻瘟病等温热性疾病。

6、咳血难以控制，并伴全身其他出血者，应考虑全身出血病的可能，如血溢病、髓劳等。

7、百日咳为阵发顿咳，咳嗽剧烈时偶可引起咳血。

8、妇女在行经期间出现周期性鼻衄或咳血，称经行吐衄。

9、外伤损及肺络引起咳血，有明显的外伤史。

辨证论治：

一、风热犯肺证：咳嗽，喉痒，痰中夹血，发热，微恶风寒，汗出，头痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。疏风清热止咳。721、桑菊饮加栀子、藕节、茅根等。

二、燥邪犯肺证：喉痒咳嗽，痰中带血，月干鼻燥，或有身热，舌红，少津，苔薄黄，脉数。生津润肺、止咳止血。720、桑杏汤加生地、藕节、茅根等。

三、肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血或咯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，面赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。清肝泻肺止血。951、黛蛤散合491、泻白散加减。

四、肺热炽盛证：咳血鲜红、量多，痰黄稠，身壮热，胸闷心烦，口渴引饮，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄干，脉洪数。清热泻肺止血。736、黄芩清肺汤加石膏、知母、茅根、仙鹤草等。

五、阴虚火旺证：咳嗽，痰少难咯，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，苔少而干，脉细数。滋阴降火、清肺止血。317、百合固金汤加减。

六、气不摄血证：咳嗽，气短懒言，痰中带血，神疲乏力，畏冷自汗，面白无华，唇甲色淡，舌淡，脉细弱。益气摄血。534、拯阳理劳汤加减。

其他疗法

一、单方验方：

1、白及粉5克，3次／日。

2、三七粉0.5克～1克，3次／日。

3、十灰散（丸）10克，顿服。

二、西药止血：维生素Ｋ3、Ｋ4、安络血、6－氨基已酸、止血环酸、止血敏等。

三、输血等急救：反复咳血不止，可行小量（50～100ml）多次输血；量多者（1次咳血＞300ml），可试用人工气腹。如有手术指征者，可手术处理。咳血有窒息可能者，应迅速作气管插管或气管镜吸引，以清除血块。

四、常用止血中药：白茅很、藕节、仙鹤草、花蕊石、侧柏炭、大蓟、小蓟、紫珠、蒲黄、白及粉等，可在辨病、辨证基础上选用。

五、体针疗法：隔俞、孔最为主穴。风热加尺泽、合谷、曲池，用泻法；肝火加泻内关、太冲；阴虚，补复溜、太渊。

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