20.10神昏

慨述

神昏是指神识丧失，对环境刺激缺乏反应的症状。轻者称晕厥或昏厥。常因痰浊、热毒、外伤、气血逆乱、阴阳衰竭及其他强烈刺激等，使神明失主所致。疾病过程中出现神昏或昏厥时，多为急危重症。神昏的深度常与疾病的严重程度有关。多种外感温热、疫病类疾病，各种厥病、脱病、痫病、中风、中暑、中毒、头部内伤、电击伤等，均可出现神昏或昏厥。

临床若对导致神昏的病种尚不能确定时，可以神昏待查作为初步诊断，并进行救治。

辨病思路

一、神昏指人事不省，意识完全丧失，时间较久而不易苏醒。其轻者为一过性短暂的意识丧失，称昏厥或晕厥。神昏及昏厥与痴呆、头晕、但欲寐、昏睡等有所不同，当予鉴别。

二、体检除脉象、血压、体温、呼吸等之外，应检查反射情况：

1、吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔反射尚存者为浅度神昏；

2、角膜反射消失，瞳孔反射迟钝，病理反射阳性者为中度神昏；

3、瞳孔反射迟钝或消失，吞咽反射消失者为深度神昏。

三、根据神昏、昏厥发生的原因和经过等，进行诊断思考，如起病的急缓、有无诱发原因等。如：

1、有头部外伤、在暑热高温下劳作、暴遇寒冷、过饥过累等病史和诱因，而致神昏者，分别为头部内伤、中暑、冷厥、饥厥等。

2、因过量饮酒、食服毒物、吸入煤气等所致者，为酒厥、食物或药物中毒、煤气中毒。

3、因精神刺激或情志变动等引起者，常见于气厥、血厥、痰厥、中恶等病。

4、以往有风眩、肺心病、心系病、肝系病、消渴、肾水等病者，多为中风或脏厥，如心厥、肺厥、肝厥、肾厥、消渴厥等。

5、儿童出现神昏，多因肺热病、疫毒痢、暑温、春温等所致。

6、中老年人突然出现昏迷，多见于出血中风或缺血中风。

四、结合伴随症进行诊断思考，如：

1、伴高热、呕吐、抽搐者，多为温热、温毒类疾病，如春温、暑温、疫毒痢、肝瘟等。

2、突然昏仆伴口吐涎沫者，多为痫病。

3、头痛剧烈而神昏者，可见于春温、颅内痈、脑痨、脑瘤、瘴疟等病。

4、伴黄疸者，常见于肝瘟等。

5、伴发热、斑疹者，可见于麻疹重症、温毒发斑。

五、根据诊断需要，作有关实验室检查，以助鉴别诊断。可能系脑部病变引起者，可选作脑电图、脑血管造影、脑超声波、脑CT扫描等检查。

辨证论治

一、热闭心神证：高热，神昏谵语，面赤唇红，小便短黄，大便秘结，舌红或绛，脉滑数。清心开窍。813、清营汤送服　353、安宫牛黄丸 。

二、痰热扰神证：发热，神昏，口渴不欲饮，或烦躁不宁，狂躁妄动，咳吐黄痰，舌红，苔黄腻，脉滑数。清热化痰开窍。893、猴枣散加竹沥、姜汁等。

三、痰蒙心神证：神识朦胧，痴呆，嗜睡，甚则神昏，喉间痰鸣，或咳吐痰涎，苔白腻，脉沉滑。涤痰开窍。693、涤痰汤送服391、苏合香丸 。

四、瘀阻脑络证：神志痴呆、错乱，甚或昏迷，头部刺痛，或久痛不止，头晕目眩，健忘失眠，或面唇紫暗，舌暗或有斑点，脉弦涩。活血化瘀、开窍通闭。715、通窍活血汤加减。

五、暑闭心包证：神志昏迷或躁扰不宁，身灼热，口渴，息粗气喘，面赤，尿短黄，舌红，苔黄，脉滑数或沉实。祛暑开闭。353、安宫牛黄丸 或312、至宝丹 。

六、肠热腑实证：高热神昏，烦躁不宁，大便秘结数日不行，小便短黄，舌红绛，苔黄干，脉沉数有力。清热攻下、开窍通闭。74、大承气汤 送服312、至宝丹 。

七、浊毒闭神证：神识时昏时清，谵语，烦躁不宁，口气秽浊，舌暗苔灰腻，脉沉弦。解毒泄浊、开窃泄浊。747、菖蒲郁金汤加减。 

八、肝阳化风证：眩晕头痛，口苦，急躁易怒，突然仆倒神昏，半身不遂，口眼歪斜，面红目赤，舌红，苔黄，脉弦。潜阳熄风开窍。830、羚角钩藤汤配服 312、至宝丹 。

九、内闭外脱证：神志昏迷，口开目合，二便失禁，肢厥，鼻鼾息微，面色苍白，脉微欲绝。开窍通闭、回阳固脱。329、回阳救急汤加减，配服 312、至宝丹 等。

辨证论治

一、宜采用持续吸氧等急救措施。密切观察病情，包括体温、呼吸、脉搏、血压、精神状态、面色等。防止并发症发生。有呕吐者，保持气管、食道通畅。

二、针灸疗法：

1、三棱针疗法：十宣、大椎、陶道刺血。

2、体针疗法：长强配大椎、陶道；人中、劳宫、涌泉；内关、中脘、丰隆、气海、关元、三阴交等。

3、穴位注射疗法：常用丹参注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，0.5～1mL／穴。

三、常用中成药

1、邪热内盛而致者，常用玉枢丹、安宫牛黄丸、紫雪丹、清开灵注射液、醒脑静注射液、安脑丸等。

2、痰浊内闭所致者，常用猴枣散、苏合香丸、麝香注射液等。

3、久病体虚而致者，常用脑乐静注射液、参麦注射液、人参汤等，

四、常用醒脑中药：苏合香、郁金、菖蒲、冰片、麝香、竹沥、姜汁等，可在辨病、辨证基础上选用，

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