继续聊吧：估计还是要审查，也就不管那么多了。

今天聊聊腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的预后。所谓的预后，就是腰椎间盘突出，压迫神经后如果不去治疗，或者保守治疗，乃至手术后会有什么样的结果。首先还是要重复所谓的腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的区别，前者可以不必理会，有的人可能终身如此，但是没有症状，这种情况下，可以不去搭理。上个世纪30年代，当时没有很好的影像学资料，但是病人去世后都需要做解剖，由此有人发现，在一生中没有任何腰腿痛症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率是1/3，由此人们也就对腰椎间盘退变突出有了一个临床上的了解。近些年来，有些现象提示，腰椎间盘突出后可能吸收，这是因为虽然腰椎间盘组织没有血运，如果髓核组织突出到椎管内，则椎管内的血管丰富，可能会将腰椎间盘突出的髓核组织认为是个异物，进行包围，血管长入，慢慢吞噬细胞吞噬，从而使得突出游离的椎间盘组织就会被吸收。然而可能会残留些症状。这也是我们临床上，手术前只要影像学资料超过1-2个月就会再做一次全面的影像学检查。以防万一，这些需要大家的谅解，有的时候会误认为过度检查，这是为病人负责。只有影像学检查落实了，才会进行手术治疗。曾经的教训，一个病人，病史8个月，出现了间歇性跛行伴右下肢的放射痛，检查也有阳性发现，半年前的CT片可见巨大的游离的椎间盘突出，压迫硬膜囊与神经根，由此择期手术，经典手术打开椎管后，没有发现突出的腰椎间盘髓核组织，透视定位均正确，找不到突出的椎间盘，没有办法，予以减压后，冲洗术野，关闭切口，手术后病人症状解除，完全缓解，手术后复查CT，没有找到突出的椎间盘髓核组织。虽然这是几十年以前的事情，但是，说明这个现象是存在的。而目前的研究发现，突出的髓核吸收情况还不少。当然，只是在椎间盘突出过大，完全游离与椎管内的时候吸收的可能性较大，如果连带软骨中板组织的，未突破外层纤维环或后纵韧带的，我们称之为“包容性”的椎间盘突出则自我吸收的可能性很小，会持续存在。因此，我们说，手术需要指征，这也是其中要考虑的一部分。大多数病人出现症状后，经过保守治疗，基本缓解，所谓缓解，是疼痛症状减轻或消失，自然体征也会恢复正常，然而，可能突出的椎间盘仍然存在。只是与神经根关系不密切罢了。这样也就不必去在意，关注，不必处理。我在门诊见过类似的病人，第一次检查时候，有肌肉神经系统的异常与障碍，2-3月回来复查的时候，症状体征基本消失。如此是医生最为满意的事情。几年前，曾经在一星期之内，在门诊见过两个病人，都是女性，不到20岁，大学生，都是腰5骶1椎间盘突出，都比较大，且是游离，如此椎间盘突出，一般会建议病人手术，因为安全，但是病人症状都不是很明显，只是有些腰背痛，家属手术的意愿也不高，与家属沟通以后，均采取了保守治疗，建议不要剧烈活动（适当的活动，比如游泳，走路等是可以的），告知家属有”马尾综合症“的风险，家属理解，告知定期来随访，6月以后病人放假复查，一位病人的椎间盘已经基本吸收，仅残余一些组织（MRI），症状缓解，残留一些不适感，告知加强锻炼，而另外一个病人，MRI显示椎间盘突出确实仍然存在，虽然没有加重加大，也没有明显的缩小的迹象，症状未见明显加重，但是也未缓解。如此家属还想继续保守，还是建议家长手术为好，微创手术，预计损伤不大。病人也取得了良好的治疗效果。如此想强调的是，腰椎间盘突出症的吸收时间一般为3-6月，如果半年以上仍不吸收，则吸收的可能性就不大了，建议手术。以避免“马尾综合症”的风险。而许多保守治疗，比如按摩复位，牵引复位等，均有加重的可能，需要病人与家属了解且理解方可。

至于手术后的病人，我们国家大宗的随访还是不足。我们十几年前对20年的经典的后路手术，包括腰椎融合手术的病例进行了一次随访，一共收集了1000余例病例，最终完成随访的只有273例，随访率仅仅为26%，对于这样的随访率，在当时的情况下，的确是不高。然而，当时的情况，的确没有条件达到50%以上的随访率。即使是这270余例病人，也给我们提供了非常宝贵的很不错的临床资料了，我们对病人进行了中，长期的随访，我们发现3-5年的优良率为96.3%，5-10年的优良率为90%左右，10年以上的优良率则为80%左右。这在国内也是比较多的病例了。由此，2020年，我们牵头完成了《腰椎间盘突出症的诊疗指南》发表在《中华骨科杂志》上，2020年第8期发表后，阅读量达到了《中华骨科杂志》当年阅读量的首位。而目前，相关的报道关于脊柱微创手术的随访结果，大都为短期随访，效果良好，我们自从2015年起开展椎间孔镜手术以来，已经历经7年，绝大部分的疗效肯定，当然也有复发的病例，复发率不高，大约在3%左右，由此看来，脊柱微创手术还是有一定的应用空间。

最后，还要聊聊腰椎间盘突出症手术的并发症的问题，任何一种手术都不完美，包括腰椎间盘突出症的手术，不论是经典手术，还是微创手术，都有其相应的一些问题，这些事情在一个比较好的医院，科室里应该是相对来说是微不足道的，然而，经常和病人与家属讲，医生都是人，不是神，所以所谓的“常在河边走，哪能不湿鞋”。我们没有条件保证百分百的治愈。因为医学是门经验科学，还有许多的未知数，包括前面讲到的个体差异，因此无法给予病人与家属百分之百的保证，只能好，不能坏，这的确不是我们医生所能左右的，医生在他的职业生涯中，也不可能不出一点问题。包括许多事情，按照目前的了解水平尚不确定，也就是解释不清楚的问题-我们一切按照规范的诊疗过程与手术技术进行手术，有的时候也会出现一些意想不到的事情。这也与我们的认识不足有关。也就是没有遇到，为什么医生还是老的辣，是因为他见得多，吃的亏多，因此也就积累了所谓的临床经验，当然也有教训。有些病人与家属在门诊上就问所谓的并发症的问题。所谓的并发症，一部分是疾病本身所造成的，手术后不恢复的，比如神经根压迫时间太长，手术后任然没有恢复，这与医生无关，而与你自己的决定有关。而手术则是为了缓解神经压迫而做，因此手术本身也会有一些可能的问题，有的时候称之为并发症。此乃所谓的手术并发症，比如手术中损伤神经根，出血，植骨不愈合，复发，感染等等。虽然这些并发症发生率很低，尤其是在我们这样的医院里，但是毕竟是存在的。文献报道也时常有相关的报道。由此可见，手术也是一个不得不采取的措施，以前的聊天中也聊到，腰椎间盘突出症是个老化性（退变性）的疾患，不是要命的疾患，只是可以导致功能障碍影响生活，工作而已。对于一个人如果想得到一个良好的生活质量，则需要采用手术方法来解决问题，从而达到提高生活质量的目的，俗话说“有利必有弊”，有些道理，因此这就需要与病人与家属的充分沟通。然而，手术也不是万能的，可以一劳永逸的，虽然绝大多数病人的效果都是好的。手术病例多了以后，也就会出现问题。这是一个百分比的事情。另外，现在医院里，手术指征中还包括了精神因素的评定，如果精神上有问题，包括抑郁等，建议还是保守为宜，以免出现一些莫须有的问题。个人意见，仅供参考。