穷举法排查睡眠问题@小土大橙子

很多时候睡眠问题也许不是睡眠问题，可以先尝试从下面几个方面进行一些排查。

身体原因： 如肚子饿、胃食管返流、打鼾、过敏、腹痛、胀气、腹泻、湿疹、发热、肺部感染、耳部感染、尿路感染、营养缺乏、长牙、 大运动发展、大脑发育,打疫苗等；

环境因素： 如室内有刺激的噪音、室内光线太亮、孩子穿得太多、穿得太少、床品不舒服、换床不习惯、衣服没整理好不舒服、尿布没穿好；

睡眠时机：入睡的时候不困、运动量不够、睡前过度刺激、入睡前清醒时间过长过度疲劳、睡眠量缺乏严重、作息不规律等。

心理因素：换护理人、妈妈上班、受惊吓、分离焦虑等

下面结合一些资源详细叙述一下各种可能的情况。

身体原因

胃食管返流（Acid reflux and gastroesophageal reflux disease）婴儿或多或少都有一些胃食管返流，但是只有情况特别严重的才称之为病症。严重的表现有：拒食、呕吐物带血、贫血、咽部红肿、体重增长缓慢等。有些研究者认为重症的比例大概在 4% (Jolley et al 1999). 也有说比例更低的 (Jung 2001)。进食后上身保持直立20分钟能够帮助缓解症状。如果比较怀疑患有此症的，可以去医院做一些检验，甚至采用药物治疗。

牛奶过敏（cows’ milk allergy ）大概有2%-7%左右婴儿有可能有这方面的问题，大部分是配方奶喂养，母亲饮食也有可能引起母乳喂养儿此类问题。 症状有肠胃方面的问题，比如呕吐、腹泻、腹痛等，还有可能皮肤发红、咳嗽、流鼻涕。过敏问题有可能引起更多的夜醒和更短的睡眠周期，并导致睡眠量减少 (Kahn et al 1988; Kahn et al 1989)。一项小规模的研究显示，18周大的婴儿停止过敏原摄入7周后，睡眠时间增加了22% ，减少40% 的觉醒，但继续摄入过敏原后睡眠问题也回归。(Kahn et al 1988). 另一个更大规模的研究（13个月）证实了这些结果，过敏源移出后睡眠量有显著的增加。要注意蛋白过敏和乳糖不耐受不一样，虽然症状上有一些相似比如腹痛和腹泻。乳糖不耐受指不能消化乳糖，不管是母乳，牛奶羊奶还是任何其他类型的。一般婴儿不会乳糖不耐受，有此症状的一般为消化系统未发育好的早产儿。严重营养失调的婴儿或者肠道感染。

打鼾和睡眠呼吸紊乱(Snoring and sleep-disordered breathing)大概有15-25%左右的婴儿会打鼾 (Mitchell and Thompson 2003)。有一些有习惯性打鼾症状的孩子可能会遭遇呼吸暂停，这导致婴儿醒来。阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea） 妨碍婴儿获得足够睡眠并且导致缺氧。

以上三种身体因素翻译自 http://www.parentingscience.com/baby-sleep-problems.html

另外关于打鼾补充一下《睡眠圣经》一书中的说法：“我曾对141个4到8个月大的婴儿做过研究，12%的孩子打鼾，10% 睡觉用嘴呼吸，打鼾的孩子相对于不打鼾的每晚要少水1个半小时，而且醒来的次数要多一倍” … 打鼾可能是扁桃体或扁桃体腺肥大的结果。但所有孩子都会轻微打鼾，反复感冒或花粉热季会加重打鼾的现象，但通常对孩子无害，只有打鼾不断，长期持续，影响睡眠和白天的情绪才需要视为一个问题。

关于最著名的”肠绞痛“ 其实研究上尚未定论，节选一下《实用程序育儿法》一书中的内容，仅供参考。

   如何定义腹绞痛，即使医生也没有统一的说法。大多数人认为它是一种综合症，表现为长时间的、无法安慰的大声哭闹，看上去似乎伴随着疼痛和刺激。有些人把它看做是一种笼统的称呼，包括：消化问题（食物过敏、胃肠气胀或者胃食管反流），神经问题（过度敏感或者高度活跃），不利的环境（父母的紧张或疏忽、家里的紧张气氛）。被诊断患有腹绞痛的婴儿可能会有上述任何一种不适，或者全部都有，但并非所有的不适都一定是腹绞痛。有些儿科医生依然使用过去的3/3/3原则：3个小时不停歇地哭闹，一周3天，连续3个星期，加起来大约涵盖了20％的婴儿。儿科医生兼腹绞痛研究员巴里·莱斯特，是《大声哭出来》的作者，他把腹绞痛说成是“一种哭病”。他简单解释道：“有些事情让孩子哭得很不寻常，不管是什么事，也影响到了家里的其他人。”莱斯特认为只有10％的婴儿患过真正的腹绞痛——激烈的大声哭闹，每次持续几个小时，经常发生在一天中的同一时刻，没有明显的原因。第一个出生的婴儿比后出生的婴儿似乎更易患上腹绞痛，通常开始于出生后10天至3周，一直持续到三四个月大时自行消失。

该留意些什么：    当妈妈怀疑宝宝患有腹绞痛时，我会先排除是否是胃肠气胀和胃食管反流，即使它们被认为是腹绞痛的分支，至少你也可以采取措施减轻它们带来的痛苦，而如果是腹绞痛的话，你是办不到的。腹绞痛和胃食管反流之间有一个重要的区别，那就是患病的婴儿尽管都哭闹，但患有腹绞痛的婴儿体重会增加；而很多患有胃食管反流的婴儿体重则会减轻。另外，患有胃食管反流的婴儿在哭闹时经常向后仰，患有胃肠气胀的婴儿会抬腿，这两种病情的发作通常都是在进食后一个小时或不到一小时，而腹绞痛不一定与进食有关。现在有研究显示，腹绞痛和肚子痛根本毫无关系（尽管“腹绞痛colic”一词来自希腊文colon，“结肠”的意思），而是因为各种各样的突发事情冲击宝宝的感觉，使他无法应付、无法自我安慰而导致的。

 该怎么办：    有一个麻烦是所有的婴儿都会哭。他们饿的时候会哭，不高兴的时候会哭，或者当你改变他们的常规程序时，他们也会哭。我帮助“治愈”过所谓的患腹绞痛的婴儿，我对他们实施常规程序，教父母如何观察宝宝的信号，如果需要的话纠正喂食方法（如果宝宝喝奶瓶，就换安抚奶嘴；或者喂奶的时候改变宝宝的身体姿势；或者换一种让宝宝打嗝的方法），排除食物过敏（换奶粉）。但是在这些情况下，我们处理的都并非真正意义上的腹绞痛。    你的儿科医生可能会开一种药性温和的镇静剂（让宝宝昏睡的药水），建议你避免过分刺激宝宝，或者建议使用各种各样的小窍门，例如利用流水、吸尘器或者吹风机来分散宝宝的注意力。有些还会建议你更频繁地哺乳，这个方法我绝对不会推荐，因为如果问题出在宝宝的胃肠系统，喂得过多只会加重病情。不管什么建议，你都要记住，真正的腹绞痛是没有“疗法”的，你不得不等它自愈。

下面是babycenter上的一些影响睡眠的病症 ，有一些常见有一些少见，列出来希望能有一些启发，帮助更好的排查原因。翻译上可能不完全准确，如有需要请自行查找更具体的内容。 http://www.babycenter.com/symptom-guide?sgStage=baby?sgStage=baby 

水痘Chicken pox小、红、发痒的鼓包，有液体的水疱然后4天左右结痂。 轻微的发热。 鼓包一般首先出现在脸部、躯干然后遍及全身，小婴儿比较少见。

感冒Cold 鼻塞流鼻涕，打喷嚏，咳嗽等

喉炎Croup 典型症状：很深的咳嗽，听起来像咆哮，常在有感冒症状几天后出，夜晚尤其严重。有时呼吸困难，吸气时声音比较响，低烧。6个月到3岁，冬季比较多发。

尿布疹Diaper rash 尿片区的发红皮肤，换尿片时不舒服

耳部感染 Ear infection典型症状：易怒、哭闹、最近感冒。有时拉耳朵，发热，胃口差、腹泻、呕吐。少量情况耳朵有黄色渗液，耳朵有气味

湿疹Eczema 典型症状：慢性的痒,皮肤干燥，发红，便厚，鳞状，小红点，后来会结痂。一般在肘部、膝盖的皮肤褶皱，面颊、下巴、头皮、背部。一般家族有过敏史。

胀气Gas pain典型症状：拒食， 无法安抚的哭泣。有时身子挺直，拍咯和排气能减轻不适。

痱子/过热 Heat rash/Overheating典型症状：浑身出汗、易怒，皮肤褶皱处或衣服过多的地方有时发热、发红，比如颈部、胸部、胃部、腋下、尿布区。暴晒、过热的房间以及穿太多都有可能导致。

铅中毒Lead poisoning典型症状：易怒，反常嗜睡、睡眠紊乱、胃口不佳、体重降低、便秘、平衡能力差。

蠕形住肠线虫Pinworms 典型症状：白色线状虫引起肛门瘙痒，尤其是在夜间，白天也有易怒表现

反流Reflux 典型症状：狼吞虎咽但吃了一点很快就不吃了，开始哭或者尖叫，佝着背显得很痛苦，一天严重呕吐超过两次；有时喘息，咳嗽，喂食时作呕，慢性鼻塞。

感染后即发哮喘/支气管炎 RSV/Bronchiolitis 典型症状：轻微的感冒症状类似咳嗽、流鼻涕、鼻塞。有时候，轻微的发热，大声的咳嗽，呼吸加快，呼吸困难，哮喘鸣音，呼吸时肋骨间的肌肉内陷。如果每分钟呼吸超过60次或者口周发暗要去医院。

Scabies瘙 严重皮肤发红瘙痒,一般出现在手指之间，关节附近，肘部，尿片区域，也会出现在膝盖、手掌、脚掌、头部、脸部。有时候在洗完热水澡或者夜里发痒尤为严重，会使孩子醒来。

长牙Teething典型症状：流口水，嘴附近有红色口水疹，烦躁，牙龈红肿，啃咬，胃口差。

一般如果是对夜间睡眠有影响的病痛在白天可能也有相应的症状，通过对白天的观察能够判断一些，身体上的病痛一定要早发现求医。

肚子饿 这个要结合孩子的月龄， 白天的进食量，运动量来综合判断。白天吃得少的婴儿会更容易夜间醒来，这种夜醒就要结合白天的进食量全面梳理。如果对肚子饿不确定的话可以挤出来瓶喂，辅助判断一下。

猛长期 婴儿的成长和需求并非线性的，由一段时期婴儿所需要的养分比较多，他就通过频吮吸来刺激母亲制造更多的乳汁。猛涨期一般出现在3周、 6周、 3个月、 6个月，有可能导致夜间更频繁的醒来，注意观察及时调整白天和夜间的喂养量，一般几天后会达到新的平衡。

大运动发展 ： 翻身、学坐、学站都会有可能影响到夜间的睡眠，这也是正常的生理现象，大家要平常心对待，不要过分焦虑，多观察少干预，孩子熟悉了这些运动，会自然平复的。当然如果夜间有翻过去翻不会来，或者坐起来躺不下去这些情况，帮助孩子重新躺好也是必要的。

关于大脑发育有可能对睡眠的影响，来自《the wonder weeks》一书，引用@爱莘麻麻 微博里面的内容： “宝宝出生的第一年是大脑发育最快的一年，但是婴儿大脑发育不是直线的，而是跳跃的。每次大脑发育跳跃发生的前宝宝都会有脾气暴躁，爱哭，不好好吃饭等等症状，经常让妈妈们担心以为孩子生病了。如果了解孩子实际是在大脑发育跳跃期能放心一些。和大家分享一下跳跃期的时间表，供大家参考～”黑色的部分代表跳跃期，数字是孩子的周龄

营养缺乏： 最常见的怀疑是缺钙 ，这段是来自@崔玉涛的：“正常婴幼儿不论是接受的母乳喂养，还是配方粉喂养，及辅食添加，都不会出现缺钙的问题。枕秃、睡觉不安、肋缘外翻、出牙晚、走路迟等等都与缺钙无关。只有纯母乳喂养儿需每天补维生素D。再强化一次＂佝偻病＂是＂维生素D缺乏性佝偻病＂不是＂缺钙性佝偻病。＂这个论断是基于奶量摄入量充足的前提，如果是持续较久的厌奶期生长速度又快，症状显著，还是有缺的可能，是否缺钙指标性验证不准的话，主要还是靠临床的症状提示，一部分症状是和缺钙（摄入量和吸收两种可能）可能关联。当然没事不要乱怀疑乱补，钙和睡眠的关联并没有那么直接。但如果真是非常怀疑的话，我个人觉得尝试一下以排除原因，以便减轻家长的怀疑和焦虑，那也是可以的。

环境因素

如室内有刺激的噪音、室内光线太亮、孩子穿得太多、穿得太少、床品不舒服、衣服没整理好不舒服、尿布没穿好；夜间醒了先观察一下，然后摸摸体温是否有异，尿片是否满了或者拉了。

噪音 如果是临街的房子，可能户外噪音会对睡眠有影响，尝试关窗睡觉，用厚一些的窗帘，在窗户上添加一些隔音部件等。另外如果是和父母同房睡的孩子，要考虑是否父母有打呼噜的情况，影响到孩子睡眠。

光线 睡眠最终是受大脑和内在节律控制的，而光线对内在节律的影响非常大。一些孩子晚上睡太晚，早上起太晚，这个会导致夜间受人造光源的照射过久，而白天自然光源的照射不足. 还有孩子早上起太早有可能也是受室内光线的影响，应该配合遮光布。在婴儿已经建立昼夜分别后，白天小睡的时段还是保持室内较暗，明亮的室内环境刺激比较多，不利于顺利入睡。

温度 孩子过冷过热都不利于睡眠，20度左右的温度是比较适宜的。孩子和父母穿差不多甚至更少一点即可，头部不要包裹太多，以免影响散热。摸脖子看看是否有汗或者冰冷，相应的增减衣物。对于夜间最好能够使用睡袋，避免踢被子情况发生。热可以使用空调，避免风口直接对着孩子，冷可以用暖气片，配个室内温度计掌握温度。

床品不舒服 床上用品选用全棉的，避免丝毛类易过敏的物品，床上东西不要太杂乱，以免引起呼吸不畅。

衣物尿片 孩子的衣服检查好是否大小合适，有没有勒住绊到，有没有缠绕，标签刺激皮肤等，手指也要注意是否有头发等缠绕。睡眠期间最好使用优质的纸尿裤，以免对睡眠造成感染，有时候纸尿裤不够干爽透气也会很影响睡眠，不好的尿片也容易引起红屁股等问题。

心理因素：换护理人、妈妈上班、受惊吓、分离焦虑等

关于妈妈上班宝宝夜里频醒，我曾打过个不恰当的比方，好比爱人出国，头几天想的夜里睡不着要起来给他打电话，这比较正常，但如果他去了一段时间，情绪已经基本平复了，但夜里仍还要靠打电话才能睡着，这两种处理方式上就要有所差别了,具体如何处理和起几次，影响大不大有关。

分离焦虑在7-9个月时尤为明显，这是正常的， 用欢快的语调像孩子做出保证“没事的，妈妈在”，加上耐心，会帮助孩子平稳度过这个时期。 宝宝如果有情绪上的不开心,帮助疏导发泄出来而不用一味压抑。夜间的问题很多都起源于白天，找到问题，并努力从根源上进行一些改善，不要让孩子怀着太多心事惦记入睡，入睡前稳定的情绪,减少刺激。

下面这段来自《实用程序育儿法》一书，供参考： ”7-9个月大，当你离开房间时孩子开始呜呜的哭，或者白天小睡晚上的睡眠有问题，有可能是正常的分离焦虑开始了。可以从以下几点去避免这种正常的分离焦虑变成长期的分离焦虑: 当他不高兴的时候，可以用言语和拥抱安慰，不一定要把孩子抱起。用轻松愉快的语气回应宝宝的哭声。家长注意自己的语气不要反映出他的惊慌。宝宝安静之后立即分散他的注意力。此时不要用哭声免疫的方式解决问题，因为这等于告诉孩子，他的担心是对的。 跟孩子玩躲猫猫，让他明白你即使离开终究会回来。离开房间的时候让孩子的父亲或者照顾孩子的人把他带到门口挥手再见。“

睡眠时机

入睡的时候不困、运动量不够、睡前过度刺激、入睡前清醒时间过长过度疲劳、睡眠量缺乏严重、作息不规律等。

睡眠量和清醒时间参考下面这张表的数值。如果离平均水平较远，应当怀疑孩子可能由于缺觉造成过度疲劳，引发恶性循环出现了睡眠问题。缺觉的孩子是很容易哭闹很难睡长的。

6周以上的孩子一般就已经可以有相对规律的作息了，如果孩子每天小睡的时间，入睡的时间每天都处于比较大的变化、混乱的状态，也就是生活没有规律，那就很容易引起长期的睡眠问题。

另外孩子如果白天始终抱着逗玩处于被动娱乐，没有足够的活动量，也会引起睡眠问题。

影响睡眠的因素非常多，睡眠训练仅仅针对不当的睡眠联想和依赖进行校正，切切不可匆忙，开始之前一定要充分地排查。身体环境心情都属于睡眠问题的非睡眠因素，也是需要首先排查的部分。环境因素是始终要注意的。偶尔突发的睡眠问题，可以从身体原因，心理因素去排查。长期的睡眠问题，一般可以先从作息和睡眠时机上来调整。具体睡眠问题本身本文只列举易于排查的几条，至于不当睡眠联想等其他内容又是另一个很大的话题，篇幅有限这里不展开了。

改善需要家长耐心细心的观察，找到问题的根源，进行解决和安抚。

不过有时候也不一定能够找到原因，不要过分焦虑，耐心陪伴，相信一切都是暂时的，都会过去。