婴儿睡眠问询表

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1. 年龄 上次就医时间

2. 出生日期 是否早产 晚于预产期

3. 身高 体重

4. 白天睡在什么地方 小床 大床 推车 汽车 晚上睡在什么地方 小床 大床 推车 汽车

5. 是否单独房间 房门关么

6. 房间的具体情况描述（温度、光线、玩具等等）？

7. 睡眠情况记录（睡前的活动是？睡着要多久？如何睡着的？睡着时在那里？睡了之后睡在哪里？睡了多久？ ）

8. 睡觉的姿势 ？ 侧睡、仰睡、趴着？

9. 小睡的时间和长度？以及具体描述

10. 是否采用了襁褓？

11. 如果采用了襁褓，何时停止的？

12. 平均每晚起夜的次数？

13. 除你以外的家人如何哄孩子睡觉的？（喂奶？摇晃？或描述其他方式）

14. 当由除你以外的家人哄孩子睡时会更容易还是更困难？

15. 有没有采用以下物品？安抚奶嘴、安抚物、白噪音？或其他安抚物品请具体描述

16. 孩子一天晒太阳的时间多长？

17. 孩子一天接受多长时间的人造光源照射？

18. 孩子的喂养方式？母乳亲喂、母乳瓶喂、混合喂养、奶粉瓶喂？请具体描述

19. 描述吃的时间、长度、吃的内容、吃了多少

20. 如果是乳母喂养的，请描述喂养频率？具体描述母亲的日常饮食？

21. 如果是奶粉喂养的，请描述品牌以及吃这个品牌多久了？

22. 有没有过敏？最近有没有用药？描述具体情况

23. 你认为孩子有肠绞痛么？有胃食管返流么？是否确诊？

24. 最近有打过疫苗么？哪种疫苗？何时？

25. 孩子打呼噜么？是否口呼吸？睡觉时出汗么？

26. 是否有噩梦的情况？请具体描述

27. 描述孩子的个性？随和型？慢热型？情绪易激动？混合？请具体描述

28. 孩子的活跃程度？请具体描述

29. 孩子注意力集中的时间有多长？请具体描述

30. 孩子适应能力强么？请具体描述

31. 孩子是否有分离焦虑？请具体描述

32. 孩子进食和睡觉的大致时间可预期么？

33. 如果孩子睡在小床、汽车座椅里？这些东西买了多久？会有释放有毒物质的可能么？

34. 孩子的床品是否优质？

35. 孩子的睡衣是否舒适？是否是棉质的？

36. 房间是否装修过？多久之前？

37. 母亲是否使用香水？护发护肤产品是否香味独特？

38. 孩子的护肤产品是什么？洗浴用品是什么？

39. 用的尿布的品牌？

40. 还有其他值得注意的身体状况么？请具体描述