膀胱癌术后的护理

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膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，患病后影响患者家庭稳定和社会和谐。迄今为止，手术仍是该病主要的治疗方案。而手术又分为经尿道膀胱电切术和根治性膀胱切除术以及尿道改道术。其中尿道改道术包括两种标准手术方式包括膀胱全切除回肠原位新膀胱术和全膀胱切除回肠膀胱术后。目前尿道改道术应用比较广泛，但无论哪种方法，术后良好的护理，是手术成功的一半，下面就让我们看看手术后应该注意点什么？

1、 观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面较大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征变化，保证输血、输液管路通畅是非常重要的。

2、预防感染：应定时监测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液粘稠，不易咳出应及时给予雾化吸入，以及适当的活动等措施可预防感染的发生。

3、经尿道膀胱电切术：（1）电切术后常规冲洗1~3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色与性状，根据引流颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管。（2）膀胱肿瘤电切术后6个小时，麻醉清醒，病人即可进食，要以营养丰富，粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。

4、根治性膀胱切除术后：应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量并做好记录。

5、全膀胱切除回肠原位新膀胱术：术中放置尿管，重建了“新膀胱”，所以护理侧重点是尿管的护理和新膀胱功能的锻炼。

①尿管的护理：它作用是为了将新膀胱内的尿液和粘液引出，减轻压力并防止尿管阻塞、脱出，尿管在吻合口处起支撑的作用，可加速吻合口愈合。术后膀胱分泌肠黏液较多，采用回肠膀胱管冲洗可以防止肠黏液堵塞，维持新膀胱内压，愈合加快，冲洗从是术后第1天开始，2次/日，冲洗量每次不超过50~100ml，用5%碳酸氢钠溶液或生理盐水由尿管反复低压缓慢冲洗新膀胱，膀胱冲洗次数、速度和冲洗量根据引流液的性状、颜色和肠黏液分泌规律进行及时调整。定期复查电解质指标，遵医嘱静脉补液，排气后可口服碳酸氢钠0.5g，3次/日，以碱化尿液。同时清洗尿道口、更换引流袋。减少尿道分泌物并减少逆行感染的几率。患者恢复饮食后，鼓励患者多饮水，尿量达2000ml以上，手术后3周经逆行造影无漏尿和输尿管无返流，可拔出尿管。②新膀胱功能锻炼：与原有生理性膀胱相比，重建的“新膀胱”已经不在有正常生理性排尿反射，在排尿、控尿贮尿等方面均存在问题，易出现排尿功能障碍和尿失禁等术后并发症。术后的排尿功能训练是影响手术疗效的重要因素。虽然回肠具有外纵横肌和内环形，能产生肌收缩，但其运动是分节运动及蠕动，紧张性收缩，不仅速度慢，而且幅度小、收缩力弱。同时回肠原位新膀胱因为不存在原膀胱的神经支配及应有的反射。无自主收缩功能。早期无明显充盈感觉，故术后一段时间内，大脑皮层还未建立新贮尿、排尿反射，以致新膀胱内压增高，而导致尿失禁，因此采用以下功能训练。

1) 尿意习惯训练：术后3周，拔出尿管前3天，可夹闭尿管，间隔2~3小时开放一次，慢慢恢复膀胱充盈的感觉，锻炼膀胱反射功能。使患者排尿习惯逐渐建立，接近生理状态。新的贮尿、排尿反射在大脑皮层形成。盆底肌肉训练是在拔除尿管后开始进行，患者的新膀胱由于容量较小，没有排尿中枢进行神经支配，因此排尿次数增加，膀胱可控性差，排尿时应先尽量采取半蹲位或蹲位。

2) 腹压排尿：定时排尿，检查并确定每次排尿前膀胱最高点。手掌放在膀胱最高点位置，嘱患者憋气用力，通过腹肌收缩产生的腹压排尿，为了避免发生斜疝，应该用双手保护腹股间区。轻轻的向下按压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿作用。

3）盆底肌锻炼，亦称耻骨肌自我锻炼法，能使盆底肌收缩的平均压力和峰值明显增加，盆底肌强度能够得到改善，可以用来预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。其方法是：交替收缩和放松盆底肌各10秒钟，每次在3个不同位置进行交替收缩和放松，首先脚尖站立，此时是起到收缩骨盆肌的作用，接下来将肘放在椅上，腿外展站立，收缩骨盆肌。仰卧位两手置腹部感受腹肌收缩的力量。15分钟/次，4次/日，可以使阴部神经兴奋性尽快恢复，新膀胱的自控力提高，减少残余尿及尿失禁的发生。

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6、全膀胱切除回肠膀胱术后：

（1） 应密切观察尿路造口的血运情况，以及时发现造瘘口并发症。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。

（2） 回膀胱术术中会放置双侧输尿管支架、回膀胱引流管、回肠膀胱造瘘口及体表“尿路造口”，护理时应侧重以上导管的护理。

①双侧输尿管支架护理，起其作用是收集双侧肾脏尿液，从体外引出，可以起到减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合狭窄的作用。此导管要固定牢固并妥善处理，防止引流不畅或脱落，如果发生托管将难以重新置管。如出现引流不畅时，应先自腹壁处逐渐挤压引流管，防止逆行感染。若引流管被血块堵塞，应使用生理盐水在无菌的条件下低压冲洗。记录患者每天的详细引流量，在术后2周进行造影，确定两侧输尿管畅通，吻合口无异常后拔出输尿管支架管。

②回肠膀胱造瘘管护理：他的作用是经导管将膀胱内的尿液及部分肠粘液引流至体外，维持膀胱低压，有利于吻合口愈合。相对于其他肠道回肠分泌物的粘液较多，作为膀胱的替代物，这些粘液分泌物易导致引流管阻塞，造成引流不畅，吻合口出现尿痛，愈合减慢。粘液的分泌也是有规律的，一般在术后2~3天内分泌量开始增加，术后7天左右达高峰，之后逐渐下降。为此我们用250ml5%碳酸氢钠进行回肠膀胱管冲洗，减少黏液分泌。

③回肠膀胱造瘘口及尿路造口护理：回肠膀胱造瘘管拔出后，由尿路造口排尿，保持造口袋清洁，及时用湿纸巾清洁造瘘口，应用尿路造口袋，以免肠黏液阻塞造瘘口，避免尿液气味污垢的产生，引发皮炎等。同时给予排尿训练指导，锻炼腹肌3~6次/日，每次10分钟，呼气时放松，目的是增加膈肌和腹肌收缩力，增加排尿时腹压，可增加排尿动力。        

7、心理护理：根据患者的文化水平及年龄层次、心理状态、认知程度的差异，对手术产生的紧张、焦虑情绪，对患者进行个体化疏导。通过良好的沟通，增强了患者的安全感和治疗信心。

手术的成功与否离不开术后良好的护理，对于膀胱癌的病人心理护理及功能锻炼是尤为重要的，鼓励其家属多一些陪伴与鼓励，给予病人信心战胜病魔。

参考文献：[1] 董巧梅.  膀胱全切原位回肠代膀胱术后各种导管的护理[J]. 吉林医学. 2012(06) 

                                                       国家二级公共营养师   黄晓童

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