软组织外科学知识系列讲座——（八）

所谓“腰椎间盘突出症”、“习惯性腰扭伤”、“腰椎小关节突功能紊乱”、“腰椎间盘缘性腰痛”即由慢性软组织损害引起的腰部疼痛或伴有臀部下肢外侧或外后侧疼痛的发病机制

常见急慢性腰痛、所谓的习惯性腰扭伤、腰部酸痛伴有臀部酸痛、大腿外侧或外后侧、小腿外侧或外后侧足外侧酸痛麻木甚至发凉发冷，走路疼痛加重。有的病人先有腰痛，过一段时间出现臀部疼痛、大腿外侧疼痛小腿外后侧疼痛足踝外侧疼痛伴/或麻木。CT/MRI显示腰椎间盘膨出、突出或脱出。西医体格检查，患者弯腰时疼痛，后伸腰部时也有疼痛或诱发下肢疼痛，患侧直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性。腰部叩痛阳性并时有下肢放散痛。足拇指背伸正常或减退，小腿外侧、足外侧感觉迟钝或感觉异常。上述症状、体征、结合影像学检查和实验室检查，通常被诊断为“腰椎间盘突出症”。认为腰椎间盘突出是引起腰腿疼痛、麻木、感觉运动异常症状的原因，即突出腰椎间盘机械压迫学神经（脊神经后根、窦椎神经、硬脊膜、神经根），引起腰痛或腰痛伴有臀部疼痛、大腿外侧疼痛、小腿外侧疼痛、足踝外侧疼痛感觉障碍肌力异常的主要原因。治疗方面，主要是针对突出的腰椎间盘进行治疗。保守治疗的方法有：卧床休息，牵引、推拿、整（正）骨、外用膏药、针灸、理疗、中西药外敷内服等手段。多数患者都能得到一定程度的缓解，甚至一段时间的症状消失。少数患者症状改善不明显甚至加重，则手术治疗，手术方式有单纯开窗减压、半椎板减压、单一阶段或多阶段全椎板减压等，少数病人手术效果不佳，由于症状改善不明显，又考虑脊柱不稳行再次手术，减压后椎体内固定融合术，但也有一部分病人行脊柱融合术后症状无改善甚至加重。因为对腰痛、腰腿痛的保守和手术方法治疗效果不肯定、易复发。无论是保守和手术治疗其效果都不尽如人意，这样对腰椎间盘突出症的诊断、治疗方法就产生了怀疑，疑问1、医生认为诊断明确，治疗方法多样，这些方法都没有对突出的椎间盘进行干预，对多数病人为什么有效，保守治疗对特定的病人有效果显著，对多数病人症状都能缓解，症状减轻或消失后再次做CT、MRI等影像学检查时，发现腰椎间盘突出程度并没有改变。按照是腰椎间盘突出物压迫神经引起的症状的机械压迫学说来推论，压迫卡压因素未解除，疼痛是不应该得到缓解的，更谈不上消失。疑问2、手术治疗虽然去除了突出的腰椎间盘，解除了对神经的压迫，但手术解除临床症状成功率为60%左右，还有一部病人临床症状得不到缓解甚至加重，那60%症状缓解的病人中2年内复发率又在50%左右。

随着CT、MRI的普及，近十年来腰痛或腰腿痛的病人CT、MRI检查已经是常规检查，发现有以下几种现象：1、有相当一部分病人只有腰痛腰酸，没有臀部疼痛、下肢麻木症状，但CT/MRI检查70%呈现腰椎间盘不同程度的突出（膨出、突出甚至脱出）影像学改变。2、有典型的腰痛伴有臀部下肢疼痛麻木病人，此类患者CT、MRI检查显示中80%呈现腰椎间盘不同程度的突出（膨出、突出甚至脱出）影像学改变。20%左右无影像学改变。但在这些腰椎间盘没有突出的病人中，有的腰腿痛症状特别明显，特别是直腿抬高试验、直腿抬高加强实验强阳性。3、随着电脑、电视、手机的应用和青少年学习任务的繁重，青少年锻炼身体的时间越来越少，由于久坐不活动，颈肩腰腿痛在青少年中发病率逐渐增高，呈现青少年化的趋势，一部分12岁——20岁腰臀腿痛病人中，CT、MRI检查腰椎间盘突出明显，有的突出的腰椎间盘占椎管的1/3甚至2/3面积，显示椎管明显狭窄，这一部分病人根据典型的病史、体格检查、影像学成像，西医医生诊断腰椎间盘突出症的诊断是成立的，这一部分病人由于年龄小，肯定不会接受手术治疗，通过银质针对腰臀部软组织治疗绝大多数取得临床治愈的效果。4、腰椎间盘突出症手术后复发腰腿痛的病人，多数都做过椎管减压、椎体融合手术，手术后1年——几年内腰腿痛复发，再做CT、MRI检查多数腰椎间盘突出依然存在或其它阶段腰椎间盘突出，临床症状腰腿痛症状非常明显。因为惧怕手术再复发或效果不佳，接受银质针治疗，在这些病人的腰臀部、内收肌处、大腿根部均能找到敏感的压痛点，针对腰臀部、内收肌、大腿根部等软组织进行银质针治疗，绝大多数症状消失并能取得满意的远期疗效。通过对上述现象的分析，我们发现临床症状和影像学检查、治疗方式方法不相符的现象：1、即临床症状很重（腰腿痛特别明显），影像学检查显示正常。2、只有腰部疼痛症状、但CT、MRI显示腰椎间盘突出很明显。3、临床症状较重，CT、MRI显示腰椎间盘突出很明显腰椎间盘突出明显，但不针对腰椎间盘突出物治疗，通过保守（非手术疗法）如针灸、按摩推拿、理疗、中西药外敷、内服等治疗多数病人临床症状都能得到有效缓解，特别是银质针疗法治疗往往达到10年不复发的显著效果。4、针对腰椎间盘突出物或腰脊柱的治疗虽然多数近期有效，但远期近腰腿痛症状易复发、甚至无效等现象。5、通过对手术后复发的腰腿痛患者，95%以上的患者通过银质针对腰臀部、内收肌处、大腿根部等处软组织进行治疗，都能取得远期不复发的良好效果。通过对上述现象的分析我们有理由对腰痛或腰腿痛是腰椎间盘突出引起的病因提出严重的怀疑。也就是对“腰椎间盘突出症”的诊断进行质疑。

宣蛰人教授通过对52000例颈肩腰腿痛患者的治疗进行分析，提出了无菌性炎症致痛学说，认为颈肩腰腿痛的病因是无菌性炎症所致，即由于急性损伤后遗、慢性劳损、特异体质等因素使身体骨骼附着处产生无菌性炎症介质，无菌性炎症介质刺激神经（运动、感觉、植物）末梢或神经干产生临床症状。而不是腰椎间盘突出卡压神经产生症状。

软组织外科理论认为，腰痛、腰底部肝门会阴部疼痛伴有臀部、大腿外侧或外后侧疼痛、小腿外侧疼痛或麻木、踝关节外侧、足外侧疼痛或/和麻木是由腰椎旁浅深层肌肉（背阔肌、腰背筋膜后叶、竖脊肌、旋椎肌、多裂肌、腰背筋膜前叶、腰方肌）骨骼附着处、臀肌（臀大肌、臀中肌臀小肌、阔筋膜张肌）、和内收肌群骨骼附着处的无菌性炎症介质刺激运动、感觉、植物神经末梢或神经干引起的。即椎管外无菌性炎症引起的神经分布区域的临床症状，腰部腰臀部疼痛可以沿着肌肉、筋膜、肌膜传导到大腿外后侧、小腿外侧、踝关节外后侧、足外侧的出现酸麻胀痛、发冷、发凉、灼热引起感觉异常。腰臀部、臀外侧的无菌性炎症介质也可以通过肌肉的收缩运动和重力作用随着肌肉、肌膜、筋膜的组织液传导到大腿外侧、膝关节外侧、小腿外侧、踝关节外侧引起相应部位炎症反应，表现为相应区域出现疼痛或感觉异常。内收肌处大腿根部的无菌性炎症介质通过肌肉、肌膜、筋膜的动力和重力作用传导到大腿内侧、膝关节内侧、小腿内侧、踝关节内侧、足内侧的肌筋膜和软组织骨骼附着处，并在相应部位刺激神经末梢产生相应征象。腰臀部、内收肌处、大腿根部无菌性炎症刺激相应附着处肌肉的收缩，使肌肉止点软组织骨骼附着处受到反复过度的牵拉刺激，导致肌肉止点处软组织缺血，渗出、水肿，从而产生继发性无菌性炎症，形成继发性炎症病变区，而产生炎性病变，继而出现相应的临床症状。极少数病人由于椎旁软组织骨骼附着处的无菌性炎症介质通过椎间孔渗透并积存在椎管内硬膜外脂肪组织中，椎管内硬膜外炎症介质集聚达到一定密度，炎症介质刺激神经根鞘膜产生炎症反应，临床上表现为相应神经分布区域的临床症状，即腰部、腰臀部、大腿外后侧、小腿外侧、踝关节外后侧、足外侧的酸麻胀痛或感觉异常如发凉、发冷、发烫、蚁走感等临床征象，同时腰臀部、腰骶部软组织无菌性炎症介质积存在软组织骨骼附着处特别是交感副交感神经节附着处筋膜的地方，刺激交感神经链，就会同时出现腹胀腹痛、大小便异常如便秘和腹泻交替出现、尿频、尿急、尿痛、尿不尽类前列腺炎前列腺肥大症状。

腰椎间盘是连接椎体之间的弹力纤维垫，周围由纤维环和在其内的髓核组织构成，纤维环在上下椎体边缘呈交叉编织状附着，纤维环非常坚韧，能够承受局部髓核受到强大积压的膨胀冲击力。纤维环内是富含胶原弹力蛋白组成的胶冻状髓核，上下是椎体上下面的软骨终板，在上下两个主体之间形成一个具有弹性连接体，以保证人体正常前屈后伸、左右侧方弯曲、负重、纵向跳跃、身体扭转等椎体个方位活动时有足够的弹性和力的分解作用，起到椎体间里的缓冲从而保护椎体之间不受撞击和摩擦损伤。腰椎间盘随着年龄的增长而逐渐成熟，它一般在18——21周岁逐渐趋于成熟，纤维环一般能短时间（2个小时）承受维持人体自身重量200%重量不变形，但由于长时间髓核受到压迫向四周的膨胀力对纤维环的作用会导致纤维环的纤维被迫拉长、超过纤维环正常承受范围，牵拉力一方面作用于椎体边缘纤维环骨骼附着处，长期持续反复的牵拉刺激使骨骼附着处形成炎性病变并慢慢形成骨性凸起，即影像学上所谓的“骨质增生或腰椎退行性改变”。纤维环受到髓核受到过度挤压向外膨胀作用力的持续作用，纤维环缺血、变性。久而久之纤维环在最薄弱的部位破裂，髓核随着破裂处向外膨出、突出或脱出。腰椎间盘纤维环在短时间超过正常3倍以内作用力作用其纤维被迫拉长，但不会变性，例如肩部挑重担扛麻袋等会，不会导致纤维环破裂，所以也就不会导致腰椎间盘突出。故腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出髓核突出或脱出是腰部持续受到纵向挤压力导致髓核组织膨胀力持续作用于外周的纤维环致使纤维环变性变脆的结果。阐述腰椎间盘突出的原因，已说明：1、腰椎间盘突出不是腰椎间盘自身变性、老化造成的，而是持续外力造成的。2、尽管老年人腰椎间盘随着人体各组织器官的衰老而衰老，如果没有持续外力作用也不会引起纤维环的异常变性、破裂，故也不会出现腰椎间盘突出。3、现在青少年的腰椎间盘正在发育和成熟阶段，不存在老化、和退变，但有相当一部分青少年腰痛或腰腿痛，CT、MRI检查结果显示腰椎间盘突出、有的突出很严重，突出到椎管内部分占椎管内容积1/3甚至2/3，从而进一步证明腰椎间盘突出不是腰椎间盘老化所造成的。

软组织外科学无菌性炎症介质致痛学说能解释腰椎间盘突出的原因，腰臀部、内收肌处大腿根部深浅肌肉和筋膜受到急性损伤后遗或慢性劳损结合其特异体质导致腰椎和骨盆周围软组织软组织骨骼附着处的无菌性炎症反应，这种炎症刺激运动神经导致腰背肌、旋椎肌、多裂肌、竖脊肌、背阔肌和腰背筋膜前后叶痉挛，使腰背部发紧。刺激感觉神经，出现疼痛反应，疼痛信号传导到大脑皮层大脑皮层通过反射就会出现保护性肌痉挛。异常持续的竖脊肌、旋椎肌、多裂肌、背阔肌等跨越椎体间肌肉的肌紧张和肌痉挛，椎体间纵向压力压力的增大，使腰椎间盘内髓核组织膨胀力持续增加，髓核组织持续的膨胀力作用于周围的纤维环导致纤维环的变性，变脆。作用力超出所能承受的范围就导致纤维环破裂、髓核的膨出、突出、甚至脱出。由此可以说明，腰椎间盘突出是腰部软组织骨骼附着处无菌性炎症介质的反复持续刺激神经引起椎旁肌持续肌紧张、痉挛作用在上下椎体导致其间盘组织压力异常持续增高的结果。即持续的腰旁肌疼痛痉挛导致腰椎间盘突出。而腰椎间盘突出不是引起的腰痛病因。如果腰椎管内硬膜外脂肪组织内没有无菌性炎症介质，即使腰椎间盘有突出、甚至压迫硬膜囊和神经根，也不会引起疼痛。临床上从一下方面得到证实：1、很多只有腰痛没有臀部和下肢疼痛麻木的患者，CT/MRI检查却显示有腰椎间盘突出，甚至对硬膜囊、神经根压迫明显。如果是腰椎间盘突出压迫神经引起的腰腿痛，影像学上显示突出的椎间盘对硬脊膜和/或神经根压迫明显，必然会引起受压的神经根所分布区域的臀腿部症状。而实际此类CT、MRI所显示的腰椎间盘突出是在只有腰痛症状没有臀腿部症状的病人中检出的。2、90% CT、MRI显示出腰椎间盘突出的腰腿痛患者通过保守治疗其临床症状都能得到一定的缓解，甚至一段时间的消失，特别是只针对椎管外软组织压痛点密集型银质针针刺加热疗法针对此类腰腿痛患者进行系统的治疗后绝大多数能够达到临床治愈和永久治愈的疗效。治愈后CT、MRI检查结果显示，患者腰椎间盘突出依然存在，和治疗前没有明显差别。这就可以另一点说明腰椎间盘突出不是引起腰腿痛症状的主要原因。3、一部分腰痛伴有明显臀痛下肢外侧疼痛麻木，直腿抬高试验和直腿抬高加强试验阳性阳性的患者，影像学检查显示正常。4、腰椎间盘手术后复发的病人，CT、MRI检查均能显示原有突出的部位在突出或有新一阶段的腰椎间盘突出，通过银质针治疗后90%患者都能取得显著的疗效，多数患者症状完全消失维持10年以上不复发的优良效果。5、一部分所谓的腰椎间盘突出症患者，经骶管注射或硬膜外神经阻滞后症状多能缓解。以上是通过治疗过程的疗效、影像学检查和实验室检查来综合分析佐证腰椎间盘突出不是引起腰腿痛的病因。6、手术方面，尽管手术方式多种多样，椎板间开窗减压、半椎板减压、全椎板减压、椎板加压加脊柱融合术，还是微创的椎间孔镜手术。多数短期内有一定的效果，复发率高，有20左右的病人近期效果不明显。有50%的患者术后腰腿痛症状复发。这同样表明，尽管针对突出的腰椎间盘进行彻底手术治疗，无论近期还是远期效果都不是十分令人满意的。

综上所述，1、利用椎管外软组织无菌性炎症致痛学说，可以完整地解释腰部酸痛、腰臀腿酸痛、麻木、发冷、发烫的病因、病理和发病机理。是绝大多数由椎管外或椎管内外混合型软组织损害引起的，极少数是单纯的由椎管内硬膜外脂肪组织内无菌性炎症引起的。2、根据无菌性炎症介质致痛理论作出更加接近实际的诊断即“由慢性软组织损害引起的腰臀腿部疼痛综合征”的符合客观事实的诊断。3、根据软组织外科原理针对此类疾患创用了三大治疗手段，即压痛点强刺激推拿疗法，压痛点密集型银质针针刺加热疗法，规范的软组织松解手术，利用这三大治疗手段对由慢性软组织损害引起的腰臀腿部疼痛和相关征象进行治疗并取得优异的疗效。软组织无菌性炎症致痛学说为广大从事疼痛研究人员和临床医务工作者提供了更加接近事实真相的理论依据。为从事软组织损害引起的各类疾患提供了各种无限的可能。