软组织外科学知识系列讲座——（七）

由慢性软组织损害引起的顽固性头痛、眩晕、耳鸣、眼胀及面部痉挛等头面部征象的发病机制和诊疗思路

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临床上见到很多顽固性头痛、偏头痛、全头痛、眩晕、头昏、头紧、耳鸣、突发性耳聋、听力下降、面部抽搐、面肌痉挛、顽固性鼻炎、口腔发炎、顽固性口腔溃疡的患者，之所以顽固，是因为病因找不到，常规CT、MRI检查和实验室检查结果正常范围，应用各种中医药物及手段治疗效果不佳。随着病程的迁延症状逐渐加重，所以称之为顽固性，是因为目前病因不明确，治疗手段有限，治疗效果不佳。询问病史既往多是都有不同程度的腰背痛病史或现在罹患有腰背腿痛疾病，在此类病人中往往能够在其身体上找到规律的压痛点，经压痛点强刺激推拿症状多能缓解或消失，此类疾患多数是由慢性软组织损害引起的。现在把这部分病人的诊断思路分别叙述如下：

病史：很多患者以顽固性头痛、偏头痛、全头痛、眩晕、头昏、头紧、耳鸣、突发性耳聋、听力下降、面部抽搐、面肌痉挛、顽固性鼻炎、口腔发炎、顽固性口腔溃疡等单一或几个症状作为主诉来就诊，多数都在其它多家医院诊疗过，检查方面对局部的影像学检查、功能方面检查和全身实验室检查都做过，常规CT、MRI检查和实验室检查结果正常范围。颈部CT、MRI检查正常或显示退行性改变、甚至显示颈椎间盘突出。治疗方面，神经内科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、骨科、中医科等都做过相应的专科治疗，甚至到精神科以抑郁症、神经官能症、焦虑症进行治疗。对此类病人要转换思路，要以软组织外科理论为线索，进一步询问病史，此类病人既往多数有颈背部酸痛病史、腰腿痛病史或罹患有其它如经常胸闷胸痛、腹痛腹泻、大小便异常等疾患。根据以上线索结合软组织外科理论进一步做压痛点检查，以进一步证实为软组织疾患。

检查：因为考虑此类疾患可能是由软组织损害性无菌性炎症引起的，就要在软组织外科理论指导下对患者进行全面系统的压痛点检查。首先要在上项线项平面、枕外隆突、颞骨乳突、颈椎棘突、颈椎横突、项韧带和项伸肌群、颈椎后关节突、胸骨颈切迹、胸锁乳突肌胸骨锁骨附着处等软组织附着处进行压痛点检查寻找敏感的压痛点。，随后在肩胛骨上肌肉附着处和胸椎软组织骨骼附着处寻找压痛点并在敏感的压痛点上进行强刺激推拿，并在腰椎、骨盆上的软组织骨骼附着处寻找有无敏感的压痛点，这非常重要。此类病人往往在腰臀部、髂脊缘、臀外侧、大腿根部能找到非常敏感的压痛点。

软组织外科理论是无菌性炎症致痛学说，是化学性炎症介质刺激神经运动末梢或神经干导致肌紧张、肌痉挛甚至肌挛缩，炎症介质刺激感觉神经末梢或神经干导致大脑皮层对某一局部或感觉神经干所接受感知信号的区域炎症介质成分进行表达，即大脑反映出“痛、酸、麻、胀、凉、冷、烫”等感觉，炎症介质刺激植物神经（交感神经节）导致植物神经功能紊乱（瞳孔开大或缩小、鼻粘膜充血水肿、口腔溃疡等）。通过软组织外科理论，炎症介质通过组织液和肌肉的收缩运动是由肌肉起点向止点传导的，如果上项线，项平面、下项线内侧找到敏感的压痛点，那么项平面上的斜方肌是肌肉的起点，有可能是引起头痛的原发病灶。因为炎症介质刺积聚在软组织骨骼附着处，枕大神经，紧贴项平面自上颈部神经孔向后穿过头后斜肌、头半棘肌、斜方肌在上项线附着处中份穿出分出运动神经支配枕骨后肌和帽状腱膜中的肌纤维；分出感觉神经分布于枕后部、头顶部、前额部，以接收这些区域的感觉刺激信号，如果此处炎症介质的密度达到或超出了其刺激阈值，刺激运动神经会导致颈枕部肌紧张、肌痉挛。刺激感觉神经末梢或神经干，就会使大脑皮层感知到颈枕部和/或枕大神经中的感觉神经干分布区域的感觉异常，表现为颈枕部疼痛或头顶部、前额部的酸、麻、胀、痛、冷、凉、出火等感觉，炎症介质成分的不同，所表现出的感觉就不一样；如果上项线，项平面、下项线外侧、颞骨乳突、颈椎棘突、棘突旁、椎板、颈椎关节突，横突前后结节找到敏感的压痛点，表明此处有炎症介质聚集，有可能是引起头面颈部临床症状的原发病灶，颈1/2/3/4神经根从上颈椎椎间孔出椎管穿行前中后斜角肌之间的筋膜组织并组成颈神经从、组合成耳大神经、枕小神经、颈横神经、锁骨上神经，这些神经穿行后斜角肌，穿行颈夹肌与头夹肌间隙中的肌筋膜从头夹肌后侧面和胸锁乳突肌前侧面中份的肌筋膜间隙中穿出向后上、颞部耳后、颈部和锁骨上部行走神经末梢分布在相应的部位，因为炎症介质刺激颈丛的耳大神经、枕小神经、颈横神经、锁骨上神经的运动神经干或运动神经末梢轴突，会导致颈部肌群舌骨上下集群、面肌、咬肌、颞浅深肌、等面部肌肉的肌紧张、肌痉挛或肌肉瘫痪。表现为颈部部发紧、咽部异物感、面肌或/和咬肌痉挛、抽搐，耳根部吊筋感等一系列症状。炎症介质刺激上述神经的感觉神经末梢或神经干，大脑皮层感知到局部或感觉神经干所分布区域的感觉神经末梢炎症介质的化学物质的刺激，大脑皮层对炎症介质成分进行表达，临床上表现为偏头痛，耳根通、面部疼痛、牙痛、牙龈痛、咽部疼痛、颈项部疼痛等征象，炎症介质积聚在颈侧部软组织骨骼附着处的，刺激颈交感神经链（颈上、颈中、星状神经节），就会导致植物神经（交感和副交感神经）功能紊乱，出现眼球胀痛、瞳孔变化、眼睑下垂、口角歪斜、鼻粘膜充血水肿、鼻腔分泌增多（出现卡咜样炎症）或减少（鼻腔干燥症），或舌苔变化。肩背部软组织慢性损害原发病灶产生的无菌性炎症通过筋膜的传导也可以传导到颈项部，引起头面部征象。由于此处枕颈部受到持续的牵拉刺激也会继发无菌性炎症，导致头面部的征象。

根据炎症的传导特性，腰部的无菌性炎症病变可以通过竖脊肌直接传导到颈项部。髂脊前缘处的炎症、内收肌处的无菌性炎症介质可以通过腹外三肌、腹直肌向上传导到锁骨上窝和面部，如果在腰臀部、髂脊缘、内收肌处寻找到敏感的压痛点，要考虑引起头面部征象的原发病灶在腰臀部或/和内收肌处的可能，腰臀部内收肌处、大腿根部的炎症介质可以通过腰背部、腹部的筋膜向上传导到头面部的可能。通过对腰髂脊缘内收肌处敏感的压痛点进行强刺激推拿，往往能够起使头面部征象消失或减轻的效果。这也间接证明腰臀部内收肌处、大腿根部的无菌性炎症是引起头面部征象的原发病灶。https://pic.rmb.bdstatic.com/bjh/down/a45efadb09d9c558fba295fe1905eef5.png

临床上经常会有些顽固性头痛、顽固性鼻咽部、顽固性口腔溃疡、面瘫和面肌痉挛的患者，询问病史是腰臀部虽然没有任何症状，但是压痛点检查时能在髂脊缘、腰臀部、内收肌处、大腿根部寻找到敏感的压痛点，在其敏感的压痛点上进行滑动按压往往能够使头面部临床症状减轻或消失。这种预示性压痛点强刺激推拿的疗效可以进一步证明了腰臀部、大腿根部往往是引起头面部征象的原发病灶部位所在。故在软组织外科理论指导下系统的压痛点检查非常重要。查找有慢性软组织损害引起头颈面部征象原发病变部位的主要依据。