软组织外科学知识系列讲座—（九）

椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程

（一）什么是慢性软组织损害：软组织外科学所讲的慢性软组织损害是指软组织骨骼附着处受到异常的力的反复牵拉刺激、局部缺血缺氧、组织内环境改变影响，使软组织骨骼附着处组织细胞出现异常代谢产物，如五羟色胺、缓激肽、H+、过氢铵离子、乳酸等，或在肌肉筋膜处产生异常代谢产物通过肌肉筋膜筋膜的传导到相应的软组织骨骼附着处，这些异常的代谢产物直接刺激所在部位的组织细胞，使所在部位组织间及细胞内环境进一步恶化，导致血管通透性异常增高，导致软组织骨骼附着处出现炎症反应症状，由于牵拉力和炎症介质双重反复刺激，软组织出现不同程度的软组织变性、软组织炎性黏连、软组织变性和挛缩，这一反复刺激的过程统称为慢性软组织损害。

椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程

急性损伤后遗或慢性劳损形成，初始部位一般都在骨骼肌、韧带、关节囊、滑膜、脂肪结缔组织等软组织骨骼附着处，早期这些软组织仅有充血、水肿等一般创伤性无菌性炎症反应，数着时间的推移和病程的延长，在软组织骨骼附着处逐渐形成不同程度的炎性黏连、炎性纤维组织增生，逐渐形成不同程度的炎性组织变性和挛缩。软组织变性有水肿变性、胶原纤维变性、透明变性、黏液变性、脂肪变性等。这些病变组织中常可见到白细胞和炎症细胞明显增多，这些由于慢性软组织损害（反复的牵拉刺激）引起的软组织骨骼附着处的炎性介质的聚集和肌肉筋膜组织间和细胞间/内环境的改变而产生的炎症介质输送到软组织骨骼附着处的炎症介质共同作用，产生局部的炎症反应，出现疼痛、酸胀、麻木、发冷、发凉、发热、发烫、蚁走感等一系列临床征象。

（二）传导痛：

传导痛这一概念是宣蛰人首先提出的，原发病变部位炎症介质的密度达到或超神经末梢或神经干刺激阈值时出现原发病变部位疼痛，因无菌性炎症介质是通过肌肉肌膜和相应的筋膜鞘传导到肌肉筋膜止点软组织骨骼附着处并在此集聚，必然在其走形方向的筋膜内遗留有无菌性炎症介质，久而久之炎症介质达到一定密度时，刺激炎症介质走行肌膜脂肪组织和抵止点骨骼附着处的神经末梢就会产生疼痛。因为这种疼痛是由原发病变部位产生炎症介质沿着肌肉、肌筋膜、筋膜向其它部位传导引起的，所以称之为传导通。这种传导痛也称之为“显性传导痛”。如果传导通路和/或肌肉筋膜抵止点处的炎症介质的密度尚未达到刺激神经根或神经干的刺激阈值时，则不会出现传导痛。但按压原发病灶部位时，原发病灶部位疼痛加重，由于疼痛引起的反射性肌痉挛使筋膜鞘或肌肉筋膜收缩，抵止点处的单位体积变小，相对炎症介质密度增加达到或超过神经末梢或神经干的刺激阈值时，就会出现沿其肌肉筋膜走行方向及肌肉和筋膜末端软组织附着处部位的疼痛症状（传导痛），并在其循行路径和肌肉肌膜软组织附着处的疼痛位置查找到敏感的压痛点即传导性压痛点。

（三）炎症介质产生临床症状是通过刺激组织间隙中的神经轴突来完成的，

1、炎症介质刺激运动神经末梢的神经轴突或神经干，是运动神经接收到异常刺激信号，直接产生肌紧张、长期的刺激产生持续的肌紧张，致使肌肉处于长期的紧张状态形成了肌痉挛，由于肌纤维的持续缺血、营养不良，肌纤维的缺血营养不良就导致肌纤维的不可逆损害继而发生器质性改变、纤维化。持续的肌痉挛，使肌纤维缺血、纤维化进一步加重，导致肌纤维失去活性的数量和面积加大，形成了肌挛缩，导致肌肉收缩舒张功能障碍。

2炎症介质刺激感觉神经末梢的神经轴突或神经干，通过神经干或神经末梢轴突的感知炎症介质的物质特性并传导到大脑。大脑皮层感知到的物质特性，因为炎症介质成分的不同，反应到大脑皮层的信号就不同，分布在人体组织间隙中的感觉神经末梢就像人的舌头表面的味蕾一样，分布在局部的炎症介质是致痛物质，刺激局部的神经末梢轴突或神经干大脑皮层反映出的就是局部的疼痛或神经干所接受的神经末梢区域的部位的疼痛，如果炎症介质是乳酸等导致酸胀的成分，就会刺激局部的神经末梢轴突或神经干大脑皮层反映出的就是局部的酸胀疼痛或神经干所接受的神经末梢区域的部位的酸胀疼痛。如果所产生的炎症介质是过氢铵离子、H+离子等，就会刺激局部的神经末梢轴突或神经干大脑皮层反映出的就是局部的凉或神经干所接受的神经末梢区域的部位发凉、冰冷的感觉。这样就能够解释人体某个部位或区域疼痛、酸胀、发凉、发冷、发烫的感觉了。因为骨骼附着出通常是无菌性炎症的聚集部位，所以有一部分病人表现出透骨的凉，像骨头烧烤样的灼热，像钻到骨髓样疼痛的感觉了！

3、炎症介质刺激植物神经——交感副交感神经节、导致植物神经功能紊乱（内脏神经、各器官植物神经功能紊乱），会出现各组织、器官、脏器的功能紊乱和下肢上肢的皮肤干裂、无汗或多汗、皮肤的免疫力下降、感觉异常如蚁走感、异物感等等现象、如刺激颈部神经节（颈上、颈中、星状神经节）会导致瞳孔、鼻部、咽部等一系列症状，炎症介质刺激上胸部交感神经节，会导致冠状动脉收缩异常和呼吸功能异常或类呼吸功能障碍的感觉；以此类推，炎症介质刺激相应部位的交感神经链，就会导致相应阶段植物神经支配区域器官或脏器的功能紊乱。

（四）原发病变部位疼痛产生和疼痛的传导过程。

人体躯干背部以腰骶部和颈项部这两个地方活动范围最大和负重应力最大。又是支配躯干和四肢大的肌肉起点最为集中的部位，肌肉肌膜持续的异常牵拉刺激受力最大的部位，因此这些部位软组织骨骼附着处也是容易最早出现软组织损害病变区，这些部位往往是全身软组织损害的原发性病灶部位。1、腰部或腰骶部软组织损害引起腰骶痛，由于肌肉筋膜的炎性介质的传导和牵拉刺激，久而久之往往在腹部、臀髋部、骶尾部、大腿根部整个下肢出现传导痛，也可以使臀髋部、大腿根部出现继发性无菌性炎症传导到下肢，使下肢出现传导痛或继发无菌性炎症病灶。腰部腰骶部的慢性软组织损害，疼痛可以向背部、胸部、肩胛部、上肢、锁骨上窝、项颈部、枕颈、头颅、面部、五官、口腔等部位传导引起相应部位的疼痛或相关征象；腰骶部炎症介质刺激神经末梢使腰骶部附着肌肉持续收缩导致竖脊肌、背阔肌等止点处过度牵拉产生继发性无菌性炎症或腰骶部炎症介质通过肌肉的收缩传送到肌肉止点软组织附着处并集聚形成继发性无菌性炎症引起头颈面部和上肢疼痛等征象。2、原发的颈项痛、颈枕痛患者，因炎症介质积存在颈椎和项平面软组织（肌肉、肌膜、韧带、及筋膜间隙）软组织骨骼附着处，炎症介质达到一定密度，可以直接刺激颈丛、臂丛、颈交感神经链出现头颅、面部、五官、口腔以及锁骨上窝、胸背部、肩胛部、上肢等疼痛或/和并发其它征象。也可以由于重力的传导、通过肌肉、筋膜把颈项部炎症介质输送到腰臀部并在腰臀部集聚，引起腰臀部及下肢的疼痛、麻木、发冷发凉等征象。

原发病灶和传导痛是通过压痛点检查和预示性强刺激推拿效果来印证的。在人体骨骼软组织附着处软组织损害病变区的特定部位必然存在着具有一定规律的压痛点，滑动按压这些压痛点可以诱发与主诉相符合的局限痛，相当多的病人中滑动按压这些压痛点可以引出向肢体远侧循行（沿肌肉、肌筋膜、筋膜延伸部覆盖区）的传导痛，有时可诱发处与疼痛相并存的传导性麻刺感，直至肢体末端（手指或足趾）。上肢的传导征象通常是在滑动按压脊柱颈胸段伸肌群的棘突、椎板、后关节突附着处和/或冈上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌肩胛骨面附着处压痛点时引出。下肢的传导征象通常是在滑动按压腰臀部深层肌腰骶椎骨骼附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处，臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌髂骨背面骨骼附着处压痛点时引出。

（五）、继发病变部位的产生和发展过程（待续）