加载中…亚微秒级1064nmNd:YAG激光治疗甲真菌病（摘译：stone586） [译评]
(2013-09-08 10:43:01)
原文：
Treatment of onychomycosis using a submillisecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser
Journal of the American Academy of Dermatology, Available online 13 July 2013
作者：Caitlin Carney, MD et al
摘译：stone586
背景：激光治疗治疗甲真菌病已成为一个新颖的治疗方法。
目的：我们试图去确定亚微秒级1064nmNd:YAG激光对指甲真菌病原体的热效应和光学作用，以及激光治疗甲真菌病的临床疗效和安全性。
方法：体外和体内研究分四部分进行。第一部分评估混悬液中的3种不同病原体，有7种温度和暴露时间。第二和第三部分研究辐照纯真菌菌落。最后一个部分涉及人体5个脚趾甲的治疗。
结果：红色毛癣菌在50℃下15分钟杀灭，絮状表皮癣菌在50℃下10分钟杀灭。双间柱顶孢菌在55℃下5分钟就能限制生长。真菌菌落或悬浮液激光治疗后没有被抑制。脚趾甲治疗后显示没有提高甲真菌病严重程度指数得分。
局限性：Nd:YAG 1064 nm激光是唯一的激光测试
结论：激光治疗甲真菌病与热损伤或直接激光效应不相关。体内治疗未治愈甲真菌病。
--------------------------------------------------------------------------------
体内
第四部分的研究是选取10例趾甲甲癣病人，在伯明翰的阿拉巴马大学进行24周的试验性研究，目的是评估1064nmNd:YAG激光治疗甲癣的疗效和安全性。这些研究获得伯明翰阿拉巴马大学机构审查委员会的批准。病人年龄19-65岁，临床确诊远端侧甲下甲真菌病，至少1个大拇趾脚趾甲，有病例证明的皮肤真菌甲真菌病，从近端甲襞测量到至少2mm的健康趾甲生长。不是甲真菌病引起的指甲疾病，有创伤性指甲病史，3个月内局部应用处方类抗真菌药物，6个月内系统应用抗真菌药物以及1个月内应用非处方类抗真菌药物的患者排除。
治疗开始及第1、2、3、7周时，能量16J/cm2，脉冲时间0.3ms，光斑直径5mm，重复频率2.0Hz。大的脚趾需5个脉冲（横向、侧面、左右斜对角、螺旋从内到外），大约300个脉冲。整个甲板都进行治疗。所有脚趾甲大约需500脉冲。患者由3位医生中的一位进行治疗。治疗前、治疗期间及治疗后都不进行局部麻醉。
每月对患者趾甲进行评估，评估项目包括：从近端甲襞生长出来的健康甲的尺寸、病甲所占的百分比及甲真菌病严重性指数评分。治疗开始及第1、2、3、7、11、15、20、24周进行拍照。OSI评分用于评估病甲所占百分比、邻近感染是否波及基质、甲下角化过度的程度、皮肤癣菌瘤的形成。 氢氧化钾和真菌的培养在第2、7、15和24周进行。OSI评分由三位医生中的一位进行。
本次研究的主要目的是评估目标脚趾甲24周的临床改善情况，评估项目包括：从近端甲襞生长出来的健康甲的尺寸、病甲所占的百分比及甲真菌病严重性指数评分。治疗24周真菌学的治愈进行二级评估。
热治疗结果
培养4天后对照盘出现融合性生长。红色毛癣菌在温度为50℃，至少5分钟的情况下生长降低。50℃下暴露15分钟可杀灭真菌。絮状皮肤癣菌在50℃下暴露2分钟菌落数显著降低， 50℃下暴露10分钟可杀灭真菌。双间柱顶孢菌55℃下暴露5分钟下轻度生长。红色毛癣菌经过激光直接照射后生长未被抑制。琼脂板的温度在激光照射期间达到了48℃。
激光治疗结果
这些研究包括10例患者，5名男性和5名女性，平均年龄58岁，18个病甲。9例患者红色毛癣菌阳性，1例患者絮状表皮癣菌阳性（表2）。2例患者因未完成全部试验而被排除，共14病甲数据。OSI评分见（表3）。3例患者OSI评分显示有改善。2例患者严重程度分级显示改变。14个病甲中8个病甲所占百分比有所改善，但真菌学和临床未治愈（表4）。24周随访观察发现2例患者氢氧化钾阳性，培养阴性。副作用轻微；1例患者出现甲剥离。治疗前后照片见（图1）
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150412_69364.jpg[译评]" />
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150422_37463.jpg[译评]" />
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150444_80037.jpg[译评]" />
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150457_50487.jpg[译评]" />
图1治疗前（A） 治疗后（B）
讨论
Vural等人先前报道使用Nd:YAG1064nm和532nm激光能使红色毛癣菌菌落减少，作为治疗甲真菌病的一种辅助激光。1064nm激光作用的原理是红色毛癣菌细胞壁中的黑色素吸收激光而产生光热作用。Bornstein等人也曾报道联合使用870和930nm的激光照射红色毛癣菌可产生光灭活作用。在我们的研究中未发现直接用1064nm激光照射能限制红色毛癣菌生长，包括有明显色素的菌落。
据报道，55℃是杀死皮肤真菌的最低温度。在我们的体外研究中发现， 50℃下暴露15分钟可杀灭红色毛癣菌，50℃下暴露10分钟可杀灭絮状皮肤癣菌，55℃下暴露5分钟下双间柱顶孢菌轻度生长。直接激光治疗真菌菌落和悬浮液市，测得的温度最高达到40℃。目前没有报道体内激光治疗期间温度超过50℃。在这些实验中，杀菌作用是通过热实现的，然而这些作用不能转化为临床治疗，因为温度的热度和时间的长度不足以实现细胞死亡。
尽管Nd:YAG1064nm激光治疗甲真菌病的作用机制不详，但仍然有许多试验取得了良好的疗效。Hochman用长脉宽Nd:YAG1064nm激光治疗了8例患者（光斑直径2mm，能量22J/cm2，治疗2-3次，间隔3周）。每次治疗后局部应用抗真菌霜。虽然7例患者治疗后培养阴性，但阴性结果与局部应用抗真菌药物混淆。所有患者都有可见的病情改善。治疗被所有患者耐受。Kozarev和Vizintin曾报道，使用35ms脉宽的Nd:YAG激光治疗了72例患者，真菌培养全部阴性。脉宽35ms，能量35-40J/cm2，光斑直径4mm，间隔4周治疗一次。Kimura等人曾报道，使用亚微秒级Nd:YAG1064nm激光治疗13例患者，共37个病甲。脉宽0.3ms，能量14J/cm2，光斑直径5mm。治疗1-3次，间隔4-8周。有51%完全治愈，甲浊度评分改善和直接镜检分析阴性。在这项研究中，仅报道了直接镜检分析，培养分析未做。
我们的研究显示完成全部试验的8例患者都没有真菌学和临床治愈。仅有轻度临床改善。据我们所知，使用OSI评分评估治疗效果还是首次。对比其他使用Nd:YAG1064nm激光进行的临床试验，结果不同可能是由于治疗方案、能量设置、脉宽设置及规范性不同造成的。
根据我们的经验，能量16 J/cm2，大多数人能忍受治疗带来的疼痛，但需多次停顿。Kozarev和Vizintin报道能量范围为35-40 J/cm2时未使用任何麻醉；但对我们的患者来说，这种能量治疗带来的疼痛是不能忍受的。
我们最初假设，激光治疗甲真菌病是通过热作用或直接致死效应杀灭真菌，然而实验数据并不支持此假设。我们不能去非法报道临床改善或真菌学治愈。尽管作用机制不详，我们估计激光照射后引起了甲床内环境的改变，从而使真菌生活所需的角蛋白变性，或者通过宿主免疫效应，最终引起真菌死亡。用激光治疗甲真菌病仍然是一个热门潜在的治疗选择，设计一个好的临床试验需要确定一个理想的治疗参数.
Treatment of onychomycosis using a submillisecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser
Journal of the American Academy of Dermatology, Available online 13 July 2013
作者：Caitlin Carney, MD et al
摘译：stone586
背景：激光治疗治疗甲真菌病已成为一个新颖的治疗方法。
目的：我们试图去确定亚微秒级1064nmNd:YAG激光对指甲真菌病原体的热效应和光学作用，以及激光治疗甲真菌病的临床疗效和安全性。
方法：体外和体内研究分四部分进行。第一部分评估混悬液中的3种不同病原体，有7种温度和暴露时间。第二和第三部分研究辐照纯真菌菌落。最后一个部分涉及人体5个脚趾甲的治疗。
结果：红色毛癣菌在50℃下15分钟杀灭，絮状表皮癣菌在50℃下10分钟杀灭。双间柱顶孢菌在55℃下5分钟就能限制生长。真菌菌落或悬浮液激光治疗后没有被抑制。脚趾甲治疗后显示没有提高甲真菌病严重程度指数得分。
局限性：Nd:YAG 1064 nm激光是唯一的激光测试
结论：激光治疗甲真菌病与热损伤或直接激光效应不相关。体内治疗未治愈甲真菌病。
--------------------------------------------------------------------------------
近来，激光和光学治疗，例如光动力治疗，已经成为潜在的新的治疗方法。这些治疗方法的优势是有很少的禁忌症以及将副作用降到最低。
我们设计一个包括4部分的研究，旨在研究调查Nd:YAG1064nm激光治疗甲真菌病的合理机制。这种激光是第一个得到食品和药品管理局批准的用于治疗甲真菌病的美容设备。我们假设在体外真菌生物可以通过热效应致死，或者直接致死效应杀死活的真菌。体内研究被设计用来评估激光治疗轻、中及重度足癣的疗效和安全性。
体外
三种常见的，但不相关的趾甲病原体被用于体外部分的研究。红色毛癣菌、絮状表皮癣菌和双间柱顶孢菌被种植在琼脂斜面培养。S
byalinum被选来做为非真菌模型。真菌元素在无菌水中制成悬浮液，0.4×104-5×104CFU/ml。每组真菌混悬液都放入8个0.2ml的聚合酶链反应管中。这些试管放在加热器中，7个不同温度和暴露时间：
45℃中5分钟；50℃中2、5、10和15分钟；55℃中2和5分钟。加热样品被镀在马铃薯葡萄糖琼脂上，并在38℃下培养。3个真菌稀释液不加热做为对照，但也镀在马铃薯葡萄糖琼脂上。播种后从第四天开始到第九天，每天都要对培养皿拍照。热治疗的功效由培养皿上生长的菌落数量来评估。混合生长数如下：红色毛癣菌400CFU，絮状表皮癣菌1000CFU，双间柱顶孢菌4CFU。人为计数菌落，记录者对培养皿的温度和时间参数不知情。
在第二阶段的体外研究中，红色毛癣菌5-μL混悬液放在培养皿的马铃薯葡萄糖琼脂上，用亚微秒级1064nmNd:YAG激光照射（参数设置见表1）。然后将激光照射的菌落在30℃下培养。对照组做相同的处理。激光照射期间，测量琼脂的温度。激光治疗后从第四天到第九天，每天都要进行拍照和对菌落进行评估。激光治疗后的功效基于培养皿中的菌落面积进行确定。
体内
第四部分的研究是选取10例趾甲甲癣病人，在伯明翰的阿拉巴马大学进行24周的试验性研究，目的是评估1064nmNd:YAG激光治疗甲癣的疗效和安全性。这些研究获得伯明翰阿拉巴马大学机构审查委员会的批准。病人年龄19-65岁，临床确诊远端侧甲下甲真菌病，至少1个大拇趾脚趾甲，有病例证明的皮肤真菌甲真菌病，从近端甲襞测量到至少2mm的健康趾甲生长。不是甲真菌病引起的指甲疾病，有创伤性指甲病史，3个月内局部应用处方类抗真菌药物，6个月内系统应用抗真菌药物以及1个月内应用非处方类抗真菌药物的患者排除。
治疗开始及第1、2、3、7周时，能量16J/cm2，脉冲时间0.3ms，光斑直径5mm，重复频率2.0Hz。大的脚趾需5个脉冲（横向、侧面、左右斜对角、螺旋从内到外），大约300个脉冲。整个甲板都进行治疗。所有脚趾甲大约需500脉冲。患者由3位医生中的一位进行治疗。治疗前、治疗期间及治疗后都不进行局部麻醉。
每月对患者趾甲进行评估，评估项目包括：从近端甲襞生长出来的健康甲的尺寸、病甲所占的百分比及甲真菌病严重性指数评分。治疗开始及第1、2、3、7、11、15、20、24周进行拍照。OSI评分用于评估病甲所占百分比、邻近感染是否波及基质、甲下角化过度的程度、皮肤癣菌瘤的形成。 氢氧化钾和真菌的培养在第2、7、15和24周进行。OSI评分由三位医生中的一位进行。
本次研究的主要目的是评估目标脚趾甲24周的临床改善情况，评估项目包括：从近端甲襞生长出来的健康甲的尺寸、病甲所占的百分比及甲真菌病严重性指数评分。治疗24周真菌学的治愈进行二级评估。
热治疗结果
培养4天后对照盘出现融合性生长。红色毛癣菌在温度为50℃，至少5分钟的情况下生长降低。50℃下暴露15分钟可杀灭真菌。絮状皮肤癣菌在50℃下暴露2分钟菌落数显著降低， 50℃下暴露10分钟可杀灭真菌。双间柱顶孢菌55℃下暴露5分钟下轻度生长。红色毛癣菌经过激光直接照射后生长未被抑制。琼脂板的温度在激光照射期间达到了48℃。
激光治疗结果
这些研究包括10例患者，5名男性和5名女性，平均年龄58岁，18个病甲。9例患者红色毛癣菌阳性，1例患者絮状表皮癣菌阳性（表2）。2例患者因未完成全部试验而被排除，共14病甲数据。OSI评分见（表3）。3例患者OSI评分显示有改善。2例患者严重程度分级显示改变。14个病甲中8个病甲所占百分比有所改善，但真菌学和临床未治愈（表4）。24周随访观察发现2例患者氢氧化钾阳性，培养阴性。副作用轻微；1例患者出现甲剥离。治疗前后照片见（图1）
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150412_69364.jpg
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150422_37463.jpg
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150444_80037.jpg
http://www.yimeiquan.cn/static/editer/attached/image/20130819/20130819150457_50487.jpg
图1
讨论
Vural等人先前报道使用Nd:YAG1064nm和532nm激光能使红色毛癣菌菌落减少，作为治疗甲真菌病的一种辅助激光。1064nm激光作用的原理是红色毛癣菌细胞壁中的黑色素吸收激光而产生光热作用。Bornstein等人也曾报道联合使用870和930nm的激光照射红色毛癣菌可产生光灭活作用。在我们的研究中未发现直接用1064nm激光照射能限制红色毛癣菌生长，包括有明显色素的菌落。
据报道，55℃是杀死皮肤真菌的最低温度。在我们的体外研究中发现， 50℃下暴露15分钟可杀灭红色毛癣菌，50℃下暴露10分钟可杀灭絮状皮肤癣菌，55℃下暴露5分钟下双间柱顶孢菌轻度生长。直接激光治疗真菌菌落和悬浮液市，测得的温度最高达到40℃。目前没有报道体内激光治疗期间温度超过50℃。在这些实验中，杀菌作用是通过热实现的，然而这些作用不能转化为临床治疗，因为温度的热度和时间的长度不足以实现细胞死亡。
尽管Nd:YAG1064nm激光治疗甲真菌病的作用机制不详，但仍然有许多试验取得了良好的疗效。Hochman用长脉宽Nd:YAG1064nm激光治疗了8例患者（光斑直径2mm，能量22J/cm2，治疗2-3次，间隔3周）。每次治疗后局部应用抗真菌霜。虽然7例患者治疗后培养阴性，但阴性结果与局部应用抗真菌药物混淆。所有患者都有可见的病情改善。治疗被所有患者耐受。Kozarev和Vizintin曾报道，使用35ms脉宽的Nd:YAG激光治疗了72例患者，真菌培养全部阴性。脉宽35ms，能量35-40J/cm2，光斑直径4mm，间隔4周治疗一次。Kimura等人曾报道，使用亚微秒级Nd:YAG1064nm激光治疗13例患者，共37个病甲。脉宽0.3ms，能量14J/cm2，光斑直径5mm。治疗1-3次，间隔4-8周。有51%完全治愈，甲浊度评分改善和直接镜检分析阴性。在这项研究中，仅报道了直接镜检分析，培养分析未做。
我们的研究显示完成全部试验的8例患者都没有真菌学和临床治愈。仅有轻度临床改善。据我们所知，使用OSI评分评估治疗效果还是首次。对比其他使用Nd:YAG1064nm激光进行的临床试验，结果不同可能是由于治疗方案、能量设置、脉宽设置及规范性不同造成的。
根据我们的经验，能量16 J/cm2，大多数人能忍受治疗带来的疼痛，但需多次停顿。Kozarev和Vizintin报道能量范围为35-40 J/cm2时未使用任何麻醉；但对我们的患者来说，这种能量治疗带来的疼痛是不能忍受的。
我们最初假设，激光治疗甲真菌病是通过热作用或直接致死效应杀灭真菌，然而实验数据并不支持此假设。我们不能去非法报道临床改善或真菌学治愈。尽管作用机制不详，我们估计激光照射后引起了甲床内环境的改变，从而使真菌生活所需的角蛋白变性，或者通过宿主免疫效应，最终引起真菌死亡。用激光治疗甲真菌病仍然是一个热门潜在的治疗选择，设计一个好的临床试验需要确定一个理想的治疗参数.
喜欢
0
赠金笔