□杨青平

　　新医改，与其说是医疗改革，不如说是财政改革。公立医院要生存发展，必须有收入，其收入要么来自财政，要么来自看病收入，不是此长彼消，就是此消彼长。之所以称“新医改”，是因为过去有“旧医改”。旧医改把公立医院推向市场，公立医院于是就追求利润，病人于是就看病贵。新医改让公立医院回归公益性，但公立医院靠自身无法实现公益性，必须靠财政拨款才能实现公益性，所以，表面上是医改，实际上是财政改革，而财政改革首先要改观念。

　　改观念，横看美国怎么做。绝大多数发达国家早已改了观念，主要由财政负担覆盖全民的医保费用。美国算是改得晚的，但终于改过来了。

　　改观念，纵看4年前的农村税费改革怎么做。农村税费改革的实质，是上级财政向县乡财政转移支付，这样，免除农业税和一切收费后，县乡财政才不至于捉襟见肘。

　　美国医改是一个里程碑，它标志着所有发达的工业化国家都完成了财政职能的转变，这个转变就是为人民特别是为穷人办福利，专业术语叫“公共财政”。我国的农村税费改革也是一个里程碑，它标志着我国公共财政的开端，之后还将扩而广之，比如新医改。

　　公共财政与工业化社会相伴而生。工业化社会创造的财富远远超过农业社会，政府征收的税也远远超过农业社会，政府的钱多了，就要拿出一部分钱用之于民，特别是用于穷人，这样才能体现社会公平、公正。政府拨款的每一个法案都是一次财政改革，保民生的社会制度正是随着一次次财政改革而逐步完善的。但在农业社会不是这样，农业社会的每一次财政改革，都是为了增加财政收入，而不是为了用之于民。

　　各国历史上农业社会的财政改革都是相似的，就说咱们熟悉的中国历史吧。每个朝代都进行财政改革，只说最著名的吧。比如战国时期秦国的商鞅变法。商鞅废井田，开阡陌，让农民扩大耕地，耕地扩大了，按亩征税，国家的税收也增加了，由此奠定了统一六国的经济实力。比如北宋的王安石变法。王安石变法有十项，每一项都是让富人多承担赋役或者通过政府经营剥夺商人的商业利润和金融利润，从而增加财政收入。比如明代的张居正变法。张居正丈量土地，丈量出全国一半的土地竟然不纳税，这一半的土地都属于富人，对不起，补税吧。政府财政因此大增。

　　有人会反问，西汉文景之治土地税率降至“三十税一”，不是减少财政收入的典型例证吗?其实，实行“三十税一”之前，先实行了“输粮赐爵”制度。富人向国家无偿贡献粮食可以赏赐爵位，获得低等爵位须贡献几百石粮食，获得高等爵位须贡献一万多石粮食。爵位代表社会地位，可以免劳役，犯法可以顶罪免刑。富人因此趋之若鹜。国家仓库里的粮食多得没地方放，都烂掉了，这才实行“三十税一”。可见，文景之治增加的财政收入其实更多。

　　只以增加财政收入为目的，而并未用之于民的商鞅变法、王安石变法、张居正变法以及文景之治之所以具有进步意义，是因为无损穷人。在整个农业社会，增加财政收入的方法，更多的是反动的，这便是横征暴敛、压榨穷人，对此不再列举。进步的也好，反动的也罢，增加财政收入成为历史惯性，这种惯性，至农村税费改革而止，因为中国已进入工业化中期阶段，是该实行公共财政的时候了，这成为新的历史趋向。

　　在新的历史趋向之下的新医改，财政义不容辞、责无旁贷。如果财政不足，可以学美国，向富人加税;可以学古人，不让富人逃税。

　　此为开源。还可以节流，削减政府其他开支，比如吃喝招待、小汽车、楼堂馆所等等。

　　本文所说的政府，包括各级政府，因为各级政府都有其所管辖的公立医院。