广州中医药大学附属第一医院-肛肠外科-副主任医师 孙锋

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        近年来关于直肠侧韧带、直肠中动脉及Denovilliers筋膜等传统争议话题，诸多研究进行了深入阐述，使直肠系膜周围解剖及手术操作平面，尤其是直肠前侧方的解剖平面变得逐步清晰，本文试结合笔者经验及该领域重要解剖研究进展作一介绍。

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       全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件，被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准，该术式使术后局部复发率由以前的20%~40%下降至3%~8%，病人的泌尿、性功能也得到更好的保护。

        不仅如此，现代高分辨率MRI影像技术的进步为外科医生提供了能够准确预测直肠癌环周切缘（circumferential margin，CRM）状态的手段，高质量TME手术结合准确的术前分期，使部分Ⅱ 、Ⅲ 期直肠癌避免术前新辅助治疗成为合理的治疗策略。如何实现高质量的TME手术有赖于对直肠系膜周围的筋膜神经解剖的深入认识。

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        Denonvilliers筋膜（Denonvilliers fasciae，DVF）是位于腹膜反折与会阴体之间的致密纤维平滑肌组织，最早于1837年为法国外科医生Charles-Pierre Denonvilliers提出。关于该筋膜的胚胎起源，是单层、双层或多层结构，是否中止于瓦氏神经血管束（Neurovascular Bundles of Walsh，NVB。如下图），手术分离平面与DVF的关系等目前文献报道存在诸多争议。

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        关于以上争论，笔者认为有两点结论是可获公认且与手术紧密相关：

1、DVF的远端（尾侧）与前列腺被膜致密粘连，除非DVF自身为肿瘤累及，否则直肠远端前间隙的分离应在DVF后方。尽管也有文献认为应在DVF前后页间的疏松间隙分离，但多个综述指出这一观点可能源于解剖学将MRF错误的定义为DVF后叶有关。

2、DVF并未终止于NVB，Denovilliers最初的描述中DVF在两侧与包绕“精囊腺下静脉丛”（即NVB）的致密纤维组织融合。近年多个组织学研究显示DVF在侧方Y型或“Fan”型展开包绕位于前列腺外后方的NVB（如下图）。

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图示：DVF中央部位融合，两侧分为多层结构包裹NVB，并最终与盆壁的肛提肌表面筋膜（LAF）融合。蓝色虚线为正确分离平面，红色为错误分离平面。

        最新提出的“压力理论”指出胚胎发育的15~20周间直肠与前列腺或阴道间形成疏松结缔组织层。这些组织在后期发育中被扩大的直肠及性器官压迫，中央部分融合，周边部位仍保留多层疏松组织结构，并包绕NVB，因而DVF可以是单层、多层或碎片化结构。

        DVF与NVB的这种解剖关系决定了在DVF前方向侧方分离的过程中，过度侧向分离容易导致NVB损伤，从而损伤病人的泌尿及性功能，如何准确判断NVB与DVF的分界线对于神经功能的保护至关重要。

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