【保险公司按最低系数0.2赔摩托车事故？】法院认定属免责条款且未说明，判决按投保系数1.0全赔！附住院补贴双赔胜诉案例

案件事实

被保险人谭保刚于2019年4月购买两份《幸福安康专属激活卡（2015版）》保险。保险责任包括意外身故（10万元/份）、意外残疾（2万元）、意外医疗（8000元）、意外住院补贴（30元/天）。

谭保刚在激活时职业类别填写为“农业（2类-农夫）”，对应赔付系数1.0。

2019年12月10日（保险期内），谭保刚驾驶摩托车与货车发生擦挂事故，住院31天后抢救无效死亡。

交管部门认定货车司机承担全责，谭保刚无责。法定继承人刘某（妻）向保险公司索赔。

保险公司意见

保险公司认为，投保职业类别不符，应按条款“驾驶摩托车出险按5类职业（系数0.2）”计算赔付：身故保险金：10万×0.2×2份=4万元，住院补贴：30元×0.2×30天=180元。此外，还认为住院费用仅赔付1份保单，不应重复赔付。

受益人刘某主张按投保职业类别（系数1.0）全额赔付：身故保险金：10万×1.0×2份=20万元，住院补贴：(31天-1天)×30元×2份=1800元。双方因理赔成诉。

法院意见及处理

法院审理认为，比例赔付条款，属于免责条款。根据《保险法》第17条及《保险法解释二》第9条，比例赔付条款（如按职业类别系数降低赔付额）实质减轻了保险人责任，应认定为免责条款。此外，保险公司当庭承认“保险事故赔付与是否发生于职业活动无关”，即职业风险与保险责任无关联。

条款将摩托车事故统一按最低系数（0.2）赔付，大幅缩减赔偿金额，构成对保险人责任的免除。

如上所述，免责条款应进行特别的提示说明，虽条款文字加粗，形式上符合提示要求，但不足以证明履行了说明义务。

投保声明书“投保人签字处”为空白，无证据证明向投保人解释过条款内容及法律后果。

保险公司未能举证已通过书面或口头形式进行常人能理解的说明，免责条款不产生效力，应按合同约定的职业类别系数（1.0）赔付。

关于保险公司提出的，住院补贴不可重复赔付问题。法院认为，保险合同允许同一被保险人购买两份保险，且未约定住院补贴限赔一份，故双份赔付符合合同约定。

判决保险公司支付身故保险金20万元（10万×2份×系数1.0） + 住院补贴1800元（30元×30天×2份），共201,800元。

二审驳回保险公司上诉。

案件启示

凡涉及减免保险人责任的条款（如比例赔付、免赔率），无论是否置于“责任免除”章节，均需履行提示说明义务。

保险人需提供投保人签字确认的书面文件或其他有效证据，否则承担举证不能的后果。

即使条款位于“特别约定”部分，若内容实质减轻保险责任，仍受免责条款规则约束。

保险合同未明确禁止的责任项目（如住院补贴），在购买多份保单时可叠加赔付。

此外，住院补贴并非住院医疗费用，不适用损失填补原则，可以重复赔付。逻辑上分析，倘若不能重复赔付，在保险公司允许同一投保人投保多份，那应退回多承保的保险费用。