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保险理赔及续保纠纷案:保险责任期间与续保义务的认定

(2025-05-30 11:22:42)

原告代某于2022年3月13日通过网络投保被告某安保险的《尊享e生2022版(年缴版A)医疗保险》,保险期间为2022年3月14日至2023年3月13日,保费473元。

2022年6月13日,原告确诊“左侧乳房导管原位癌”,先后在县人民医院、四川省某医院住院治疗10次(共50天)。2022年7月7日申请理赔后,被告以未如实告知为由拒赔并单方解除合同。

原告曾起诉索赔2023年1月31日前的医疗费,一审败诉。

二审法院认定:投保环节由保险代理公司员工操作概括性询问,未尽法定提示义务,故被告无权解除合同,判令赔付医疗费95,208.43元、护理费7,500元等((2023)渝87民终XX号判决)。

具体到本案的诉求,原告再次起诉,主张2023年2月16日后的新增治疗费用(住院8天及后续门诊费用合计39,946.38元)及要求保险公司续保

保险公司则提出,合同为非保证续保的短期健康险,且合同到期已逾一年,原告未在期满前提出续保申请,违反合同约定。仅认可按二审判决履行赔付义务,拒绝承担保险期间届满(2023年3月13日后)的治疗费用。

关于合同约定仅承担期满30日内的住院医疗费用问题。法院审理认定,保险合同约定“保险期满时被保险人未结束住院治疗的,保险人继续承担期满后30日内的住院医疗费用”。该条款位于“保险责任”项下,属于确定责任范围的条款(明确赔付期限),非免责条款。故保险公司无需履行对免责条款的特别提示义务。

但法院支持原告在2023年3月13日前(含期满后30日内)的费用,驳回2023年3月14日后的费用(如2023年5月门诊费8,934.99元)。

关于续保义务是否成立的问题。法院认为,双方约定条款明示“本合同为不保证续保合同”,续保需重新申请并经保险人同意。此外,《保险法》第11条明确,保险合同自愿订立原则,排除强制续保。

本案双方的合同已于2023年3月13日到期,原告时隔一年才主张续保,违背自愿原则,对原告主张续保请求不予支持。

本案中,值得注意的是如何界定“责任范围条款”与“免责条款”,期限约定属于前者,无需特别提示说明。但笔者认为,尽管本案通过具体案例对俩概念进行了界定,但两者之间仍具有很大的模糊性,不少合同条款,通过严重限缩责任范围,来达到“免责”的效果。此时,就要通过具体的案情来分析论证,不能一概而论。保险理赔及续保纠纷案:保险责任期间与续保义务的认定

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