蒋 静(学号：200610601005)

临床流行病学(Clinical Epidemiology)是一门临床科研方法学，是近年来发展起来的一门新学科，其实质是在临床工作中运用流行病学和医学统计学的原理和方法，从群体的观点出发，探讨和解决有关疾病病因、诊断、治疗、护理和预后等问题，在研究过程中注重科研设计的质量控制和医学文献的评价。曾经被简称为DME，即临床研究的设计(Design)、测量(Measurement)与评价(Evaluation)。1992年欧美一批掌握了临床流行病学知识的医生，将临床流行病学原理引申到临床实践中。形成了“医学决策需要基于科学证据”这样一个理念，这就是循证医学(Evidence-based Medicine)。可见，循证医学实际上就是临床流行病学从临床科研方法学过渡为临床实践方法学的一个飞跃^[1]。可以说临床流行病学和循证医学，实际上就是一个内容在两个方面的体现。

循证医学是遵循证据的医学。它强调运用现有的最佳证据。最佳的研究证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康复、预防等措施，用这些更准确、更得力、更有效、更安全的新的证据取代过去的诊断和治疗方法。

临床流行病学是循证医学的基础，一方面临床流行病学的研究方法，为循证医学提供了有效的外部证据；另一方面临床流行病学的评论性判断(critical appraisal)方法，使临床医生能够更加有效地从众多的文献中挑选出科学和有效的外部证据，作为临床决策依据^[2]。

1982年在美国洛氏基金会的赞助下建立了临床流行病学网络组织(International Clinical Epidemiology Network， INCLEN)，其宗旨是:“在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，致力于改善人民的健康水平。”INCLEN成立后首先在美国、加拿大和澳大利亚建立了国际临床流行病学资源和培训中心，为全世界，尤其是发展中国家培养了大量优秀的高级临床流行病学人才。此后的20多年来临床流行病学的知识得到了在世界范围内的普及和推广，已成为循证医学和循证护理的重要基础。

一、从经验医学逐步走向循证医学

传统医学对疾病诊断、治疗和预后的决策是建立在临床医师个人经验基础之上，因此，有“医师越老越值钱”的说法。但是，一个人一生的经验积累也不过几十年，由于实践经历的不同，难免带有片面性。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)克服了个人经验主义的弊端，医师提供给病人的各种医疗服务是建立在真实、可靠的研究成果(证据)的基础之上，这些真实、可靠的证据主要来源于医学期刊杂志、系统评价、有关学术专著或专辑。由于论著的水平不同，可能存在着发表偏倚(publication bias)，因此，要求临床医师应进行医学文献的有效检索、运用医学文献评阅的客观标准来筛选最可靠的医学证据，以此作为给予病人某种医疗服务的客观依据。循证医学虽然是近几年发展起来的新领域，但它是21世纪医学发展的方向。这就意味着现代的临床医务工作者应将专业技能与系统科学研究所获得的最佳成果(证据)有机地结合起来，以此来指导临床实践。当临床医护人员对患者作出最佳诊断、治疗和护理决策时，应向患者作出必要的解释，取得患者的密切的配合，以保证良好的依从性，才能取得循证医学的最佳效果。

实践循证医学，需要保持知识的更新。要根据临床上所遇见的问题，从医学期刊中寻找最佳的决策依据。掌握临床流行病学知识的医生，能熟悉各种临床研究的策略及其优缺点，以及它们对临床决策依据的贡献；能评判性阅读临床医学文献，并养成良好的阅读习惯；懂得识别临床研究中的各种混杂与偏倚，使之能够更加准确地获得有效的临床决策依据。

评论性判断临床医学文献，是实践循证医学最重要的环节之一。针对某一个临床问题，我们常常可以从医学期刊上寻找到许多不同观点的外部证据。这些研究，由于采用不同的研究策略，采用不同的方法去控制和校正混杂与偏倚，研究者不同的学术背景，以及研究经费来源的不同等等，都可能会直接和间接地影响到外部证据的有效性。如果我们盲目地将医学期刊中某论文的结论和方法，应用于临床诊疗，那是非常危险的，也不是真正意义上的循证医学。“评判性阅读”是临床流行病学的重要内容。掌握并养成了评判性阅读的习惯，可以帮助我们更加快速和有效地获得有循证医学价值的外部证据^[3]。

二、临床流行病学与循证医学

1、循证医学是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范　

实施循证医学的条件包括:最佳的科研证据；高素质的临床医生；临床流行病学的基础；现代的医疗措施。可见临床流行病学不但为循证医学提供证据，也是开展循证医学的基础。临床流行病学研究为循证医学提供证据包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。临床流行病学的研究证据按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依此降低):一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级:无对照的系列病例观察；五级:专家意见。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价(systematic review或Meta-分析)结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在没有这些金标准的情况下，可依此使用其他级别的证据作为参考依据但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。临床流行病学中的随机对照试验是过去半个世纪医疗卫生领域中的最重要发展，目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。

2、循证医学为临床流行病学研究提供了可供参考的统一标准　

它有利于提高临床流行病学研究的整体水平，也为临床流行病学研究成果的总结、推广和应用提供了良好的平台。国内许多科研成果、诊疗方法、试验报告及学术论文得不到国际同行的认可，就是因为没有按照循证医学的方法去实施。目前国内90%以上的诊断性研究论文和79%以上的临床治疗性论文存在研究方法不合理，30%左右的国家级重点科研课题存在方法学问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事实结果差异太大，临床经济分析(成本—效果)的失误太多。这些问题都可以用循证医学的方法科学有效地解决。

三、临床流行病学是实践循证医学的方法学基础

循证医学的目的是临床医学决策科学化，通过应用最新最佳的证据来指导临床实践，从而使患者得到最佳的医疗。实践循证医学包括确定临床实践中的问题、检索医学文献、严格评价文献、应用最佳证据指导决策和具体临床应用5个步骤，每环节都涉及到临床流行病学的科研设计、衡量和评价的方法学知识。因此，临床流行病学是实践循证医学的方法学基础。

临床证据评价是主要的两方面内容:证据的真实性和临床重要性。不同的研究类型有它本身的评价原则，如前面已撰写的“诊断性试验评价原则”^[4]。

临床流行病学在我国的引入是在20世纪80年代初。1989年成立了以华西医科大学、上海医科大学为首的中国临床流行病学网，1992年成立了中华医学会临床流行病学专科学会。在全国50多所医学院校开设了临床流行病学课程，编写了教材^[5、6]。通过医学教育和学习班的形式向全国广大医师介绍临床流行病学的原理和方法，对我国临床工作、临床医学教学和临床医学研究产生了深远的影响。其教学内容反映了医学模式从生物医学向社会-心理-生物医学模式的转变，也反映了临床医学从关心医疗每个病人个体转向研究病人的群体。经过十多年临床实践，90年代Sackett等对在80年代提出的指导医师阅读评价医学文献的“阅读者指南”(reading guides)加以改进，制定了一套新的“使用者指南”(user′s guides)^[7]，着重于指导如何在信息时代应用医学文献中得到关于诊断、治疗、预后等的证据来解决每日碰到的临床问题，提出了“循证医学”(evidence-based medicine，EBM)的概念^[8]，使其系统化并推向全世界。

EBM是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及病人价值观(关注、期望、需求)的结合^[7]。EBM要求运用最新、最有效的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，在评价疗效时考虑到病人生活质量以及经济效果。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

四、循证医学是临床流行病学在临床医学中的应用和发展

循证医学的基础之一即是占有最新最佳的临床科研成果(证据)。随着临床流行病学发展的日趋成熟，临床科研方法学越来越多地应用于临床医学研究中，出现了许多高质量的研究成果，尤其是随机对照试验(Randomized control trial，RCT)，为临床决策的科学化提供了可遵循的证据(Evidence)。另一方面，在“知识爆炸”的今天，时代的发展，科学的进步，临床医学的科研成果日益增多，医学杂志发表的学术论文数量皓大。由于论文水平的差异、发表偏倚(Publication bias)的存在以及读者有限的阅读时间，使得获取的证据可能存在偏差，因而在获取证据的同时还应进行严格的质量评价，只有具备真实性、可靠性和适用性的证据才能视为最佳的证据，与临床医生专业技能有机结合后应用于临床，才能产生最佳的医疗结果，这也需要临床流行病学的理论和方法。因此，循证医学可以说是临床流行病学在临床医学中的应用和发展产物。

临床医学及临床流行病家和相关的一些方法学家，从大量的医学文献中收集整理并评价，从而获得临床研究的最新最佳成果并予以发表在杂志或光盘上。当前，推荐的最佳可用证据来源有^[8]:1、美国内科年鉴杂志发表的ACPJC(American College of Physician Journal Club)附刊。2、循证医学杂志(Evidence-based Medicine)(http://cebm.jreox.ac.uk)。3、Cochrane Library(http://www.cochrane.org)。4、Clinical Evidence(BMJ &ACP编辑)。

参考文献

1、杨岫岩.怎样实践循证医学[ J].中华风湿病学杂志.2001,5(5): 275-277.

2、杨岫岩.循证医学与临床文献的评阅[J].中华风湿病学杂志.2000,4(5): 264-265.

3、杨岫岩.在临床流行病学的基础上谈循证医学.中国实用内科杂志.2007,27(10):806-808.

4、廖晓阳,王家良.循证医学和临床流行病学.医学文选.2002,21(4):560-561.

5、王家良,主编.临床流行病学.北京:人民卫生出版社.1999.1-180.

6、林果为,沈福氏.主编.现代临床流行病学.上海:上海医科大学出版社.2000.1-293.

7、Jaeschke R,Guyatt G,Sckett DL. User′s guides to the medical literature III. JAMA,1994.271: 703-707.