胡耀红200610601009

近年来，循证医学（EBM）风靡全球，被公认为21世纪临床医学发展趋势。目前，循证医学的发展十分迅速，已广泛应用于医疗卫生的各个领域，形成了许多新的医疗模式，如循证保健（EBH）、循证诊断（EBD）、循证内科（EBIM）、循证外科（EBS）、循证妇产科（EBGO）、循证儿科（EBP）、循证护理（EBN）等，使现代临床医学实践与教学进入了一个崭新的历史阶段^[1-3]。循证医学就是遵循客观证据的医学，影像医学是提供最佳证据的技术之一，在医学影像新技术、新方法层出不穷的今天，如何将循证医学的原理应用到影像诊断学，这是医学影像工作者面临的重要问题，应引起高度重视^[4]。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天,我们必须重视、进而发展循证医学影像学(evidence2basedmedicalimaging),根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估。

循证医学的起源和概念

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)是加拿大麦克马斯特大学卫生科学中心(McMasteruniversityhealthsciencecenter)Sackett等人在长期的临床流行病实践的基础上,于1992年正式提出的概念。它将循证医学定义为有良知的、明了的、公正的利用当前最佳证据以对病人的状况做出决策。它强调将个人知识、经验、临床专长和从研究集中综述中获得的外部证据相结合。1992年,Gayatt等正式对其进行全面阐述,他们明确提出了临床医学应认真、慎重地将临床研究中得到最新、最好的证据用于指导、解决临床问题。之后Friedland描述了传统医学教学的4个基本假设及其与循证医学的不同。Rosenbergh和Donald^[5]则描述了循证医学的基本操作步骤,1993年英国牛津正式成立国际Cochrane协作网。我国1996年在华西医科大学开始筹建中国Cochrane中心,1997-07获得卫生部批准,1999-03,经国际Cochrane协作网注册,在华西医科大学成立了中国Cochrane中心,并开展循证医学概念及其系统评价方法的培训^[6]。目前,循证医学的发展十分迅速,并在逐渐渗透到医学的各个领域,从而备受医学界的关注"实践循证医学将提高医生的权威,改变医生的行医模式,使得医师的临床医学实践由传统的经验医学向循证医学转变"循证医学可使医师保持知识的更新,跟上时代的发展。

EBM的基础在于:(1)真实、重要、实用的最佳的科研证据;(2)医德高尚，业务精良的高素质的医务人员;(3)以现代临床流行病学作为基本理论与方法;(4)现代的医疗设施;(5)患者的支持与参与"EBM的实践者无外乎是证据提供者与证据应用者"EBM丰富的内涵和科学性,要求不管是证据提供者还是证据应用者,必须有极其丰富的临床实践经验,

循证医学与传统医学的区别

传统医学是以经验为主，即医生根据自己的经验、直觉或病理生理原理来处理病人，其权威性很大程度上取决于个人的经验，在制定临床决策时过分依赖病理生理学所提供的信息，临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合；临床医生依赖培训和共同的感受评价新的诊疗技术，在某一特定课题范围内，临床经验和特长可以发展成为临床医生进行临床实践的指南。

循证医学的最大特点是以科学研究所获得的最新证据为基础，开展临床医学实践活动 但是，在实践循证医学过程中并不排除临床宝贵经验的作用，而是不能完全依赖经验，着重强调个人经验和所获得的最新证据的有机结合。

循证医学影像学的概念

循证医学是指在疾病的诊治过程中,将个人的临床专业知识与现有的最好证据、病人的选择结合起来进行考虑,为每一位病人做出最佳的医疗决策,循证医学在临床诊断、治疗及管理的每一个环节有疑点时都可以运用^[7]。

循证医学影像学则是指在医学影像诊断和介入治疗过程,结合医生本人的经验和知识,在遇到疑点问题时广泛查阅最新、最好的证据和文献资料,应用到临床工作,解决实际所遇到的问题,为临床和病人提供最好的临床决策选择方案。简而言之,就是将个人知识、经验与当前最新的研究成果融为一体,科学的解决问题。面对众多新的、复杂的成像诊断技术和方法，如何合理选择应用，临床医生常常也感到很棘手，他们经常会向影像科医生询问对某种疾病应选择哪一项成像技术更为合适。但要作出正确的回答，有时是很困难的。这时影像科医生需要采用循证医学的原理与实践方法对相关成像技术进行循证分析，找出最佳的证据，才能为临床医生提供最佳的、科学的建议。影象科医生必须具备了循证医学的思维方式才能更好更科学的解决临床医生提出的问题。

循证医学影像的原则和步骤^[8-12]

第一步:提出问题提出问题至关重要,它是EBM的开端,也是EBM的中心环节,所有工作和内容将围绕其展开和讨论。问题来自于临床实践,而这些问题应该是会对医学发展和提高产生极重要影响和作用的问题,也包括一些医学上的疑难问题。提出问题是实践EBM的基本技巧。

第二步:查找文献提出问题,确立了问题后,接下来便是查找证据。查找证据是一个耗时的并非简单的过程。尽管随着电子技术的飞速发展,在网上浏览文摘和全文已不太困难,但问题在于查找技巧缺乏,一些数据库尚难以进入。国外有两大医学信息中心可供查阅文献,一个是Medline/PubMed,这是大家都十分熟悉和常用的一个数据库,另一个是Cochrane组织。国内则首推万方网站和CBM数据库。对于放射学医师而言,熟悉掌握并准确、规范的应用医学主题词,熟悉放射学的相关网址,熟练地应用搜索引擎,才能更好地查阅文献。除了使用电子检索工具外,有些时候,手工检索也显得相当重要,因为电子检索系统会有时差问题(如CBM),而翻阅最新出版物或许会更有帮助。

第三步:批判性评价文献内容经电子检索系统得到的文献内容并非一定与你想要的内容完全一致,因此必须对所得文献进行认真的研读和评价。放射科医师必须确定每一篇文章是否会对他们的临床工作有指导意义。然而,许多文章与你的需要缺乏相关性。评判性评价技巧需要参与者学习如何去评价证据的有效性和与病人的相关性。因此对文献进行系统性评价显得相当重要,这包括了有关文献真实性、临床意义及临床适用性的严格评价。Cook等^[8]的研究证据(诊断成像和介入放射学的可靠性分级有助于我们将注意力集中到可靠性较高的文献并高效获得最佳证据,但这并非说明可靠性分级低就无参考价值^[13]。

第四步:得出病人的最佳解决方案放射科医生在EBM中的最后一步应把评价结果与自身的专长、病人的生物学特征等结合起来,做出正确的诊断或给予病人更有效的治疗。外在的证据不能完全代替放射科医生的专长。放射科医生的专长应密切地和文献查询、评价及病人的情况相结合。对于ＥＢＭ来说,有2种方法可以取得ＥＢＭ:一是查询和评价,包括了上述4个步骤,它最适宜于常规所遇到的情况,第二个方法仅包括了其中的第一、二、四步,它对资料的查询有所限制,并由他人进行批判性的评价,这是一个更快的方法,更加使用于不太常见的情况。教学医院理当实践和教学所有4个步骤,并鼓励系统性严格评价的发展。

中国循证放射医学的发展现状

根据《中华放射学杂志》2001年第9期的几篇报道^[15-16],我国影像医学诊断性试验的数量和质量还远不能满足临床的需要。介入放射医学的循证实践尽管有一定的起色,但也让人担忧。在1979到1999年共162期《中华放射学杂志》的2888篇文章中诊断性试验仅占9%,其中仅有8.9%与金标准进行了独立盲法对比,而同时计算了敏感度、特异度、准确度等较完整的统计学指标的仅占24%,计算了似然比、阳性和阴性预测值的文章数仅分别为0.5%、6%和5.7%、10%^[17]。高向涛等^[18]对1980到1999年共158期《中华放射学杂志》介入放射医学的论文进行逐篇查阅,检出随机对照试验(RCT)、临床对照试验(CCT)的文章,结果RCT和CCT均从80年代初期的0%分别上升到90年代的2.17%、7.97%,尽管有所升高,但与国外放射专业杂志相比其比例仍很低,实施和分析也不规范,而使结果的可信性方面存在一定的缺陷。

我国循证放射医学发展落后的原因,在于我国经济和社会因素的限制,要进行大组的随机对照试验需要在多家医院和研究机构内进行,且耗资巨大、费时,不是一下子就可以完成的。另外,我国的放射研究人员对于循证放射医学的知识还相对缺乏,对于课题的设计、实施操作上的问题、临床流行病学知识以及统计学的相关知识相当欠缺,对于诊断试验以及Meta分析等的价值还认识不足。因此,极有必要在我国开展有关循证放射医学的继续教育,使得我国的放射医生能够掌握循证放射医学的基本原则和操作方法,积极地实践循证放射医学,谨记国际流行病学家及循证医学创始人Sackett对循证医学实践者的四项要求(必须做踏实的临床基本训练,正确地收集病史、查体和检查,掌握病人的真实情况,方能发掘出临床问题;必须将循证医学作为终生的自我继续教育,不断丰富和更新知识;保持谦虚谨慎、戒骄戒躁的学风;要有高度的热情和积极的进取精神,否则就要成为临床医疗队伍的落伍者),为我国放射医学的发展做出贡献。

 循证医学这种全新的医学理念正受到世界各国医学界的广泛关注，它的兴起和发展对现代临床医学研究和临床医学实践产生了巨大的影响。尽管目前循证医学涉及影像学科的文献数量尚少，但发展循证医学影像学势在必然。医学影像科的医生要及时更新知识，奋起直追，才能跟上时代的发展。

参考文献

1  高培毅，薛爱华 . 重视和发展循证医学影像学[J]. 中华放射学杂志;2001,35(8):565-566.

2 王家良 . 循证医学与临床医学[J]. 中国循证医学;2001(1):5-7.

3 刘 鸣 . 循证医学与临床实践[J]. 中国循证医学;2001(1):8-9..

4 孙立军，贺洪德 . 循证医学和循证诊断放射学[J]. 实用放射学杂志，2003,19(6):562-564.

5 Rosenberg W,Donald A.Evidence based medicine:anapproach to clinical problem solving[J].BrMedＪ,1995,310(29):1122 1126.

6　高培毅,薛爱华.重视和发展循证医学影像学[J].中华放射学杂志,2001,35(9):565 566.

7 高培毅,薛爱华.重视和发展循证医学影像学[Ｊ].中华放射学杂志2001,35(9):565 566.

8　Cook DJ Mulrow CD,Haynes RB,etal.Systematic reviews:synthesisn of best evidence for clinical decision [J].Ann intern Med,1997,126(5):376 380.

9　The evidence based radiology working group. Evidence based radiology:a newapproach to thepractice of radiology[Ｊ]. Radiology,2001,220(3):566 575.

10　Wood BP.What’s the evidence?[J].Radiology,1999,213(3):635 637.

11　Malone De,Macenedeny PM.Applying “technology assessment” and “evidence based medicine” theory to interventional radiology(Part1):suggestion for the phased evaluation of new procedures [J].ClinRadiol,2000,55(12):929 937.

12 Thornbury JR.Intermediateout comes:diagnost cand therapeutic imapact[J].Acad Radiol,1999,6(Suppl1):58 65.

13　ＰｅｔｅｒｓｅｎＳ.ＴｉｍｅｆｏｒｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｍｅｄｉｃａｌｅｄｕｃａｔｉｏｎＴｏｍｏｒｒｏｗ’ｓｄｏｃｔｏｒｓｎｅｅｄｉｎｆｏｒｍｅｄｅｄｕｃａｔｏｒｓｎｏｔａｍａｔｅｕｒｔｕｔｏｒｓ[Ｊ].ＢｒＭｅｄＪ,1999,318(30):1223 1224.