三峡大学医学院2005级研究生 龚元

　【摘要】目的　针对近期收治的1例内镜下逆行胰胆管造影( ER C P)取石术后出现胆道出血并发症的患者,

检索当前最佳证据,为临床合理治疗提供依据。方法　计算机检索M EDL IN E ( 1978 ～2004 ) 、CBM disc ( 1978 ～

2004) ,以“EST and EPBD , ENBD , H em obilia”为检索词,查找与ER C P有关的临床随机对照试验和M eta分析,并

对所获得的证据进行质量评价。结果　临床证据表明,对于该患者如行内镜下乳头气囊扩张术( EPBD )或术后放

置鼻胆管引流( ENBD )可能更为有利,一方面可减少出血的发生,另一方面对以后的出血监测及治疗也有效。ER 2

C P术前对该患者肝功能状态的评价不充分、术后出现胆道出血、积极的内科治疗不足导致术后虽然出血停止,但

是肝功能衰竭及其相关并发症使患者最终死亡。结论　ER C P术后出现胆道出血, 除积极采取内科止血措施外,

合理选择内镜治疗及放置ENBD 是控制出血的关键。对需要手术的患者,正确评价其基础状态与耐受程度是手术

成功的关键。

　　【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术; 胆道出血; 循证医学

　　【中图分类号】R 816. 5　　【文献标识码】A 　　【文章编号】1672 2531 (2005) 10 0797 07

Ev idence2ba sed Ca se D iscussion for Post2ERCP Hemob ilia　ZHANG Ying1 , CHEN Sh i2yao2 1

1. Departm ent of Gastroenterology, Hua Dong Hospital, Shanghai 200040, China; 2. Departm ent of Gastroenterology,

Zhong Shan Hospital, Fu Dan University, Shanghai 200032, China

　　【Abstract 】Objective 　To analyze and exp lain how to treat 1 patien t w ith post2ER C P hem obilia based on best

clin ical evidence. Methods　W e used EST and EPBD , ENBD , H em obilia as key w o rds to search M EDL IN E ( 1978 ～

2004) and CBM disc (1978～2004) to find the best clin ical evidence and evaluated the quality of evidence. Results　Ac2

co rding to the evidence, w e found that endoscop ic pap illary balloon dilation ( EPBD ) o r endoscop ic nasobiliary drainage

( ENBD ) m ay be m o re effective and better to lerated in the treatm en t of post2ER C P hem obilia. O u r patien t did no t receive

sufficien t m edical treatm en t after hem obilia. H e w as no t given a general assessm en t befo re su rgery including liver function

tests. As a resu lt, the patien t died of liver failu re and its comp lications. Conclusion s　W e shou ld treat such patien ts p romp t2

ly and efficien tly after hem obilia. W e shou ld also evaluate their general condition p roperly befo re the operation1

　　【Key words 】　Endoscop ic retrograde C ho langiopancreatography; H em obilia; Evidenced2based m edicine

　随着内镜技术的发展, 内镜技术已从单一检查手段发展到治疗手段。内镜下逆行胰胆管造影术( endoscop ic retrograde cho langiopancreatograp hy,ER C P)用于诊断胰胆管疾病的同时可以对胆管结石、胆道肿瘤、胆道感染、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿、胆道寄生虫进行处理, 使很多病人免于手术, 也使很多无法手术的病人得到了很好的治疗。然而ER C P检查与治疗毕竟是一种侵入性方法, 仍然可能出现出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等并发症。尽管其发生率较低,但如何进一步减少并发症的发生,以及并发症发生后能否得到妥善处理是临床医师始终面临的问题。为此, 我们对这方面的证据进行了全面收集和评价,以便针对ER C P术后胆道出血并发症的患者制定循证治疗方案。

1　病例

　　患者,男, 34岁。因“反复右上腹痛1月,加重3天”于2004年11月23 日就诊, 既往有慢性乙肝病

史5年。入院时体检: 皮肤、巩膜中度黄染。腹平软,肝、脾肋下未扪及,右上腹轻压痛,无反跳痛。血常规:WBC 4182 ×109 / L, N 7419% , H b 123 g / L,PLT 5412 ×109 / L;肝功能: ALT / AST 68 / 69 U /

L, TB / CB 106106 / 60149μm o l / L, A /G 3312 g /3716 / L,γ2GT 81 U / L, ALP 127 U / L; PT 1511s。B 超:胆囊炎,胆囊结石,胆总管扩张13 mm。胃镜检查结果为十二指肠多发浅溃疡, 食管静脉轻度

曲张,门脉高压性胃病。临床诊断“胆囊炎, 胆石症,乙肝后肝硬化”。入院后给予积极抗感染治疗,并于11月25日下午行ER C P并做乳头括约肌切开取石术,取出018 cm 结石2枚。次日晚患者出现黑便,胃镜显示为胆道乳头部出血, 予内科保守治疗,无效。11 月28 日内镜下电凝治疗, 无效。次日凌晨急诊手术止血, 同时行胆囊切除术。术后出血停止,但患者肝功能进行性恶化, 并出现腹腔感染、肝功能衰竭、上消化道大出血及肝性脑病等并发症,经积极抢救无效,于12月6日死亡。

2　提出问题

　　ER C P检查与切开取石治疗已成为目前临床上最常采用的胆管结石治疗方法,伴有胆囊炎、胆囊结石的病人目前也可以采用双镜治疗,即ER C P胆管取石后行腹腔镜胆囊切除术。该患者ER C P 取石成功,治疗后出现胆道出血,如何预防与治疗这类病人出现的胆道出血并发症是我们所关心的问题。该患者有肝硬化,是特殊情况之一,因此乳头切开取石术是否合理是我们评价的第一个问题,具体地说,采用乳头括约肌球囊扩张取石术是否可能防止胆道出血的并发症? 第二, 切开取石术后放置鼻胆管引流是否必要? 第三,出现胆道出血后,如何选择不同的治疗措施:内科保守治疗,内镜治疗,手术治疗? 第四,病人有肝硬化,肝功能状态是我们所关心的, 何种程度有剖腹手术指征, 而发生肝功能衰竭的风险最小?