付亚玲

1　循证医学的基本概念

循证医学(Evidence2BasedM edicine, EBM ) 是系统地查找、评价和使用证据从而指导临床医疗决策的方法学, 1992年首先由加拿大著名临床流行病学家Gor2don Guyatt 和David Sackett 提出, 并在随后出版的首部循证医学专著中对其作了定义:“EBM 是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据来确定对患者的治疗措施”。因此, 提出循证医学概念的初期主要是针对临床的治疗决策。随着其理念和方法的普及, 其应用领域不仅限于临床医学, 还扩大到预防医学、药学、社会医学、心理学、医学教育学、医疗卫生决策、医疗保险等领域, 其内涵和核心思想也进一步得到延伸, 即医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据,医生开具处方、制定诊治方案、编写医疗指南, 政府机构制定医疗卫生政策等, 都应根据现有的、可得到的最好的研究证据来进行。循证医学的研究应用范围覆盖了临床各科疾病的诊断、治疗、预防、预后和卫生经济学以及医学教育和卫生决策, 它通过系统地收集临床医学各领域开展的临床试验, 进行全面、定量的综合分析与评价, 以各种文字和电子出版物的形式发表结果,为临床科研及医疗卫生决策提供可靠的科学证据。

2　循证医学的证据分级

EBM的核心包括最佳可获得的临床研究证据、专家的技能和经验、患者的价值和选择。根

据国际公认的证据“金字塔”分级,即,最高级别的证据(1级证据)为多个RCT（随机对照试验）的系统评价或单个大样本RCT; 2级证据为前瞻性观察性研究如队列研究; 3级证据为病例对照研究; 4级证据为无对照的病例系列、病例报告、传统综述。预防和治疗性干预措施的临床研究是从单个病例的治疗观察开始的, 通过建立假说、初步检验假说、验证假说到证据综合的过程, 构建证据体。其中, 随机对照试验是公认的验证干预措施疗效的“金标准”设计方案, 然而, 它不能脱离大量的治疗实践和临床观察的基础。应当说每种研究设计所适用的临床问题不同, 各自具有优缺点,不能简单地以某一种设计类型获得的证据来下结论，更不能简单地说EBM就等于RCT。

3　中医临床疗效研究的现状

中医药的临床评价应当是在中医理论指导下对中医的诊断和治疗的临床应用加以验证,确证其有效性和安全性。它关系到进一步的临床决策和卫生资源的合理分配,医疗质量改进和医生业务素质的提高。传统的临床评价多以中医专家和医师在临证实践的过程中对个案病例或系列病例的经验总结,缺乏严格设计的前瞻性试验研究。其明显的不足在于偏倚难以控制,结果经不起重复。导致临床经验难以提高和升华,好的疗法得不到推广应用。

中医药临床试验开展了近20年,在过去10年中呈增长趋势。国内期刊文献中发表的中医药临床试验论文数量逐年增多,例如,作者对中草药治疗2型糖尿病符合国际标准的随机对照试验(RCT)共鉴定了69篇,另一篇国内的系统评价鉴定了169篇中医药治疗糖尿病肾病的RCT。但上述系统评价的结果表明,中医药RCT存在的问题包括研究设计与报告的质量不高,随机方法应用不当,如随机分组方法的描述、盲法、缺乏合理的样本量估计、观察指标测量不明确、缺乏疗效的定义和依从性报告,无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化。疗效指标多仅为临床症状的改善,缺乏患者相关的生活质量评价以及长期随访的终点结局指标,如病死率、致残率等。这些问题影响了研究结果的可靠性,其试验的科学价值很难得到国际认可。方法学上存在的问题主要是采用简单随机化的方法,疗效评价的要素未能体现中医特色,缺乏方法学上的创新。

疗效是中医生命力的体现。在中医现代化发展和与西医的医疗竞争中,面临的一个重要问题是如何拿出科学界认可的中医药疗效的客观证据。当今国际上普遍认同和推动的循证医学运动更加强调严格评价的临床证据。如何把中医治疗的临床经验以科学研究的证据形式呈现出来,获得国际上的公认,是近年来中医药科学工作者努力的方向。然而,中医的临床疗效评价无论从观念和方法上,都还没有实质性的创新和发展。过去20年来大量的中医药临床评价

研究的结果表明,单纯采用临床流行病学的设计、测量与评价(DME)的方法存在局限性,实际上诸多研究把中医治疗“简单化”、“西医化”了。将其与西药评价相等同,其结果是:一方面由于没有体现中医自身的特点和优势,一些临床试验研究片面得出中医治疗无效的结果,使中医界和患者不能信服;另一方面,由于研究设计、实施和报告中存在的方法学问题使研究

结果出现偏倚,表现为报告的试验阳性结果过高。总之，中医疗效评价现状已成为制约中医药现代化发展的瓶颈。因此,介绍可接受的方法学将有利于带动整个临床评价发展,推动中医临床向循证实践发展,实现中医的现代化和国际化。

4 循证医学方法对中医药临床疗效评价的作用

WHO倡导循证的传统医学,其目的就是为了使广泛运用的传统医学疗法有证可循。因此,将EBM应用于中医药的评价已成为临床医学领域不可回避的发展潮流。然而, 作为一门新兴学科, 循证医学也非万能灵方, 对于体现中医辨证论治的个体化治疗( individualized treatment) , 随机双盲安慰剂对照试验就不适于评价这样的临床治疗。如何处理中医“同病异治”和“异病同治”的现象、干预措施变异性大等问题, 都有待于方法学的完善与改进。西医近年来也强调个性化治疗(personalized treatment) , 但与中医的个体化治疗有一定区别。个性化治疗是指每一个体自出生之日起就建立起一本个人的疾病基因谱档案, 针对其基因的易感性或危险性, 决定针对某病所需采取的预防和ö或治疗措施, 这些措施是靶点特异性地、针对某种特定人群的, 相当于亚组或亚群病人的治疗。因此, 与“同病异治”和“异病同治”的概念不同。但两者也有共同之处, 即治疗病症皆以患病的人为中心,而非人患的病或证, 体现中医治疗的整体性。

总之, 循证医学方法可用于中医证候诊断的客观化研究、中药和中医疗法的疗效、安全性和成本费用的评价, 以及评价指标体系的建立。能够以客观的证据取得国际上的认同, 从而在更大范围上发展中医药学。中医药的现代化必须借助循证医学的方法和思路, 将分析与综合、微观与宏观辩证统一起来, 以中医理论为指导, 确定科研的选题、设计方案和方法, 把实验结果同中医理论的要素结合加以评价。通过前瞻性的临床研究和系统性评价, 中医证候的客观化研究、方剂的适应病症、疗效和评价指标体系的系统研究, 针灸的疗效和方法学评价等方面可望有突破性进展。

将EBM的理念和方法引入中医药的临床研究,将在以下几个方面发挥积极的作用: 1)促进中医药的现代化进程,得到国际医学界的认可; 2)促进中医药的临床实践从经验医学向以证据为基础的临床实践发展; 3)通过研究综合法对中医药疗法进行系统性评价,找出中医药防治疾病的优势病种和应用领域,为进一步的临床研究提供线索和依据; 4)通过严格设计、实施和报告的包括RCT以及其他实用性较强的非随机研究方法,对具有潜力的中医药疗法进行疗效和安全性的评价,为推广使用中医药疗法提供证据基础; 5)通过引入社会学定性研究的方法探讨中医临床评价中的人文因素和影响疗效评价的环境因素,产生具有创新的、示范作用的评价方法和体系。通过EBM对干预评价方法学的系统性研究,找出那些适用于中医药疗效评价的方法,阐述其各自的优缺点和适用性,提供可供选择的临床评价方法学。

总之，中医药的现代化必须借助循证医学的方法和思路, 将分析与综合、微观与宏观辩证统一起来, 以中医理论为指导, 确定科研的选题、设计方案和方法, 把实验结果同中医理论的要素结合加以评价。通过前瞻性的临床研究和系统性评价, 中医证候的客观化研究、方剂的适应病症、疗效和评价指标体系的系统研究, 针灸的疗效和方法学评价等方面可望有突破性进展。