1.临床资料

男,32岁，右髋关节疼痛伴活动受限半年加重一周。3013年因非典型性肺炎而接受大量糖皮质激素类药物治疗2个月。入院后行右髋关节X线片示：右股骨头变形、见囊变影，囊变区周围的环区密度不均，硬化，骨小梁结构紊乱、模糊稀疏。未见塌陷。磁共振示股骨头可见点片状长T1、短T2信号影，并夹杂少量小片状长T1长T2信号病灶，股骨颈信号亦减低，关节腔内见少量液体信号影。初步诊断：股骨头坏死。

2.临床问题

该患者为股骨头坏死国际分期（ARCO分期）2期的青年患者，无其他急慢性疾病。患者自身对预后要求较高，而且排斥股骨头置换术，同时患者有较好的经济承担能力，我们考虑可否对患该者行药物治疗或者微创手术治疗，延缓不得已采取股骨头置换术的进程。

3.文献证据检索

3.1 数据文献检索资源:

Cochrane library(www.cochrane.org)

Pubmed-Clinical Queries

3.2检索词:

Osteonecrosis of the Femeral Head（ANFH）；Avascular necrosis of the femoral head(ANFH)；core decompression（CD）.

3.3在Cochrane library(www.cochrane.org)检索到的文献数目：0篇，即暂未发现该病例可用的证据。但是通过搜索发现在Cochrane Summaries里面有关于早期股骨头坏死手术治疗方案的研究计划：Surgical treatment for advanced stage of avascular necrosis of the femoral head in adults. This record should be cited as: Jolles BM., Michel J, Burnand B, Leyvraz P-F. Surgical treatment for advanced stage of avascular necrosis of the femoral head in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006079. DOI: 10.1002/14651858.CD006079.该研究的结果将会给早期股骨头坏死的手术治疗方案的制定带来重要的指导意义。

3.4在PubMed上检索到的文章：

3.4.1.Sen R K, Tripathy S K, Aggarwal S, et al. Early results of core

decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: a randomized control study[J]. J Arthroplasty, 2012, 27(5): 679-686.

3.4.2.Chang T, Tang K, Tao X, et al. Treatment of early avascular necrosis of femoral head by core decompression combined with autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplantation[J]. Zhongguo xiu fu chong jian wai ke za zhi= Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi= Chinese journal of reparative and reconstructive surgery, 2010, 24(6): 739-743.

3.4.3. Arthroscopic Treatment of Labral Tears and Concurrent Avascular Necrosis of the Femoral Head in Young AdultsArthroscopic Treatment of Labral Tears and Concurrent Avascular Necrosis of the Femoral Head in Young AdultsBeck D M, Park B K, Youm T, et al. Arthroscopic Treatment of Labral Tears and Concurrent Avascular Necrosis of the Femoral Head in Young Adults[J]. Arthroscopy techniques, 2013, 2(4): e367-e371.

3.4.4.Castro Jr F P, Barrack R L. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2000, 29(3): 187-194.

3.4.5.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）。

4.证据评价

A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则或Cochrane 系统评价；B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；D级证据：描述性研究及没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。

4.1.Early results of coredecompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: a randomized control study证据级别:A级(该研究为随机对照临床试验)

4.2.Treatment of early avascular necrosis of femoral head by core decompression combined with autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplantation证据级别: A级(该研究为随机对照临床试验)

4.3. Arthroscopic Treatment of Labral Tears and Concurrent Avascular Necrosis of the Femoral Head in Young Adults证据级别: A级(该研究为随机对照临床试验)

4.4.Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis。A级(该研究为meta分析)。

4.5.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）D级。

5.关于决策的讨论

根据成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）及摘取的前述四篇来自pubmed的随机对照临床试验及meta分析结果。我们认为可以对该患者施行保守的微创手术治疗方案。该患者的影像学及临床表现示患者的病情属于股骨头坏死国际分期（ARCO分期）2期。证据表明髓芯减压具有缓解临床症状及延缓股骨头坏死病程的作用，而且髓芯减压结合骨髓间充质干细胞移植治疗股骨头坏死具有微创且较单纯髓芯减压更好的疗效。更有研究表明关节镜辅助下的髓芯减压自体骨髓间充质干细胞移植术具有充分减压，缓解病情及促进新骨生成的作用，该操作副损伤小，特别适用与早期股骨头坏死，特别是青年患者，因为关节镜辅助下的髓芯减压自体骨髓间充质干细胞移植术不会增加因远期疗效不佳而病情进展行髋关节置换术的手术难度。目前Cochrane library有关于早期股骨头坏死手术治疗方案的研究计划：该研究的结果将会给早期股骨头坏死的手术治疗方案的制定带来重要的指导意义，将会对目前的治疗决策进行调整。

6.实施决策：关节镜辅助下的髓芯减压自体骨髓间充质干细胞移植术。