循证医学，第一次看到这个名词的时候就是我选择这门课的时候，当时怀着好奇的心情选修了这么课程。对于当时的我来说，循证医学，顾名思义是遵循证据的临床医学。开始觉得这是一门内容比较简单，很容易学的课程。但自从开始了循证医学的学习，我彻底地改变了这种幼稚的想法，渐渐地被它的博大精深所吸引，开始认真地尝试一点一点地去读懂它。记得，第一节课时，方老师就问我们：什么是循证医学？同学的答案和我的理解差不多。到底循证医学是怎样的一门学科呢？通过选修循证医学这门课程，现我就对学习循证医学的体会总结下：

一、循证医学的定义

     循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士正式提出。我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。 循证医学（Evidence-based medicine，EBM）即遵循证据的医学，又称实证医学，是指有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定有关的诊疗决策方案。最佳的研究证据、临床经验和病人的意见是实施循证医学的三要素。循证医学的创始人Sackett将循证医学定义为"慎重,准确和明智地应用所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验,并考虑病人的价值和愿望,将三者结合制定出病人的治疗措施"；中国Cochrane中心王家良主编的《循证医学》一书中定义为:"循证医学就其本意而言,指的是临床医生对病人诊治,都应该有充分的科学依据,任何决策需建立在科学证据的基础之上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据"；循证医学教育部网上合作中心认为:循证医学指医生对病人的诊断,治疗,预防,康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据,临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础之上。虽然，不同的个体对循证医学有着不同的理解和定义，但它实际上就是临床医师诊治病人的过程,首先是根据自己掌握的知识最大程度地去认识病人及其所患疾病的本质,，然后从临床问题中去寻找并理解支持该病的证据，再应用其最佳证据，并联系病人的实际，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策，有效地解决病人的问题，最后期望得到最佳效果。简而言之，循证医学就是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，让病人成为循证医学最终的受益人。

二、循证医学与传统医学主要区别

      传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。而循证医学就是遵循证据的医学，但循证医学强调的证据和传统医学所依据的证据并非一回事。循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评价；③荟萃分析或称为汇总分析。循证医学要求病人不再是被动接受诊疗，而是要主动参与到整个治疗过程当中。它们的主要区别如下表：

三、循证医学的证据

课堂上老师经常强调证据及其质量是循证医学的关键。它的最大特点也是评价治疗方式的有效性及安全性时，必须以患者的“预后”为指标，进行大规模、随机、有对照的研究，证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。那到底关于临床研究证据该如何分级呢？循证医学将证据（主要指临床研究证据）分为五级：

            Ⅰa：同质性的RCTs的系统评价

Ⅰ级    Ⅰb：可信区间小的RCT

        Ⅰc：全或无效应

            Ⅱa：同质性队列研究的系统评价

Ⅱ级    Ⅱb：单个的队列研究（包括低质量的RCT，如追踪率＜80%）

        Ⅱc：“结局”性研究

            Ⅲa：同质性病例-对照研究的系统评价

Ⅲ级    

        Ⅲb：单个病例-对照研究

Ⅳ级：病例系列报告、低质量队列研究及病例

Ⅴ级：专家意见（缺乏严格评价或仅依据生理学/基础研究/初始概念）

其中Ⅰ级研究资料的可靠性最高，而Ⅴ级为最低级别，五级证据的可靠性依次降低，。循证医学是建立在完善的五级证据数据库的基础上，将个人的临床专业技能、病人价值和当前最好的研究证据、特别是以病人为中心的临床研究证据相结合，作出最佳的治疗方案，决非盲目地"照章办事"。

四、证据的检索

渐渐地熟悉并掌握了所学的一部分循征医学的内容后，自己也多有感触，并在课余时间尝试着将自己所学的内容运用于实践。虽然这只是很肤浅的东西，但是，也或多或少掌握了一些知识。对于我们所需的证据该如何获得呢？目前单一的循证医学证据检索系统越来越多，其中不少检索系统能提供比多元搜索引擎更丰富的检索途径与检索功能，并且有的还能提供全文，因此，在需要进行较为全面和仔细的检索时也可选择这些单一的循证医学证据检索系统进行检索，以提高检索效率，避免漏检。但是，也不是盲目的去检索证据，我们需要按着一定的检索步骤来进行，这样才会省时省力。证据的检索步骤大致如下：

①分析信息需求：一个完整的问题往往由一些单元概念组合而成，应对能回答该问题的信息需求进行分析和整理。

② 选择数据库：根据检索的目的和现有的条件, 先检索最相关的数据库,再

检索其他基本相关的数据库。

③选择检索词：将信息需求分析获得的主题概念转化成将要检索的数据库检索词。

④制定检索策略式：制定适用于检索数据库的检索策略式

⑤评价检索结果：得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄。

⑥必要时进行再检索

五、循证医学的基本临床实践过程

上了几周课程后，自我感觉都能听懂理解，但课后再回想总有种云山雾绕，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是没理解，如果让自己尝试着去实践的话，并独立完成一篇系统评价，我将如手捧一乌龟，想吃却无从下口。那到底该如何进行循征医学的实践呢？循证医学实践的基本临床实践过程分“五步骤”：

提出问题       收集证据       评价证据       应用证据      实践总结

1、提出问题：针对具体病人收集临床资料，并根据自己的专业知识和    病人意愿提出临床问题。

2、收集证据：收集解决问题的最好研究依据和诊疗证据。

3、评价证据：严格评价研究依据的真实性和可行性，证据来源按其可靠程度的不同应进行综合性评估，自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或荟萃分析是最佳证据。

4、应用证据：将研究结果用于指导具体病人的处理，即最佳临床决策＝实践经验＋临床证据，当然，病人的意愿也应充分考虑在内。

5、实践总结：对进行的临床实践作出预后评价，并根据情况调整诊疗计划，以提高下一阶段或下一次循证医疗的水平，力求达到最好的临床预后。

六、循证医学的运用

      循证医学是最近几年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，自问世以来引起了医学界很大的兴趣。 循证医学方法学已广泛应用于临床医疗实践，指导、制定临床各科疾病的治疗方案，评价药物、治疗方案的有效性、适用性，以及为政府部门制定卫生政策、新药的研究、开发评价提供证据，并已形成了许多相关学科。那为什么在最近几年人们对开展循证医学越来越感到兴趣呢？首先，我们每天临床工作需要好的诊断证据：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有可靠的根据。这促进了临床医疗决策科学化与临床医学发展，并可提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。其次，面对各种各样的临床资料，需要好的方法来对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。这样有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益。发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究。最后，希望通过循征医学的学习，了解科学前沿，不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离。促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才。