哈佛大学医学院校长曾经说过，“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的。”起初听到这句话不明觉厉。但是接触了循证医学这门学科之后，才开始真正明白其中的内涵。就我理解而言，医学干预，不管新旧，都应该接受严格的科学评估，基于严格的研究证据之上，想来这可能也正是循证医学的意义所在吧。由于初次接触循证医学，下面对于本学期所学到的知识及从方老师博客中获取到的点点认识，谈一下自己的理解与看法：

1.循证医学概念：　

     提到循证医学的概念，我首先知道的是英国David Sackett 博士，他是作为循证医学的倡导先驱。1996 年,其在《英国医学杂志》上发表专论将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。在第一节课上，方老师也告诉我们深刻的记忆循证医学的三部分，即在临床实践中将医生个人经验、病人的意愿与当前最佳的科学证据结合起来进行医疗决策。当然，同时也提出了临床决策实施过程中的监督也应当包括在其中。

2.循证医学的核心思想：

     任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据基础上,以保证决策的科学化。由此可见,证据是循证医学的基石;而证据是已有的、被证明的研究结果;研究阶段就是求证的过程;而实践则是用证的具体操作。

3.循证医学应运而生的基础背景：

     1972 年Cochrane在其著作《疗效与效益:医疗保健中的随机对照实验》中明确指出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”。Cochrane 的这些观点很快得到了临床医生的认可并付诸实践。Cochrane 开创性讨论了医疗保健如何才能做到疗效与效益的统一和共同发展。循证医学由此应运而生。而对于中国这个最大的发展中国家, 怎样实现用较少的钱提供较好的医疗服务、保证人人享有健康, 是我国医疗卫生事业所面临的最大挑战。因此也使得循证医学能够在我国迅速发展。现在的实情是一方面人口数量不断增长、年龄老化日趋严重、疾病谱改变和人们健康需求层次逐步提高；另一方面医疗费用高速增长，卫生资源绝对不足与浪费惊人并存, 卫生资源不合理配置与低效率使用并存。循证医学可为缓解这些矛盾提供一种花钱不多、切实可行的解决思路和方法。其实践过程中始终贯彻以证据说话、与时俱进、后效评价的管理观念和哲学方法。

4.循证医学的基础：

以下这些方面是循证医学成为21世纪最有前景的独立的临床医学的基础：

4.1 高素质的临床医生：实践循证医学的主体是临床医生,通过医生去实施对病人的任何处理和对疾病的诊治。因此实践循证医学不仅要求临床医生具有扎实的医学理论知识和丰富的临床经验,而且还要不断更新和丰富自己新理论和新方法。

4.2 网络信息化技术和数据库技术：计算机和网络技术是20世纪科技发展的重要标志之一，计算机和网络技术、国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立与发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段。

4.3 临床流行病学的基本方法和知识：临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。因为要想去筛选最佳的证据,必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量,务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性,就务必要分析在研究中是否存在有关偏倚和混杂因素的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义,也必然会涉及其终点指标的意义,定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。

4.4 患者的参与 医生的任何诊治决策的实施,都必须通过病人的接受和合作,才会取得相应的效果,同时患者也是循证医学的最终收益者。

5.循证医学实践

　　循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程,归纳为4个步骤，即4A原则：

5.1 临床实践中问题的提出（ask）从事临床医学的医务人员,以及相关的医疗管理和卫生决策人员,为了做出可靠的临床决策和科学的卫生管理决策,根据客观情况提出需要解决的问题。问题的提出是循证医学实践的起点。一个理想的临床问题应包括下列4 个要素,即所谓的“pico”原则：患者或人群（patient），干预措施或暴露因素(intervention)，对比(comparation)，结果（outcome）。

5.2 检索相关的医学文献(acquire evidence) 根据提出的问题,选择适当的检索工具进行文献检索。目前,可用于循证医学检索的资源很多,可以通过数据库以及Internet 上的相关网站进行检索,如Cochrane Library、Medline/ PubMed、CBMdisc 等。

5.3 严格评价文献(appraise evidence)　Sackett等提出根据可靠性对证据进行分级，从证据的真实性、可靠性、临床实践及其适用性做出具体的评价。主要根据证据的类型、研究的设计、方案实施严谨性和生物统计学的应用来衡量，其中包括旧五级，新五级，新九级等标准。其中最佳证据来源于大规模的随机对照试验后所做的系统评价。

5.4 应用最佳证据指导决策(apply evidence)　经过严格评价的文献以及评价的具体结构可以应用于临床决策和卫生管理决策,这也是循证医学的一个直接目的。

      通过这样一个过程的实践，最终的结果就是医疗质量的提高和学术水平的提高,这是循证医学最终的目的。

6.循证医学的指导意义及医生继续教育的重要性：　

6.1有利于科学指导临床实践，提高工作质量：循证医学观念的出现，提醒了当代临床医务工作者在重视个人经验同时，强调采用新近取得的最佳临床科学研究证据，在此基础上作出科学的医疗方案，为患者提供有效而合理的建议，尽可能避免决策过程中的随意性。因此现在再定义一名优秀临床医务工作者的关键在于他除具备丰富的临床经验外，是否具备利用最佳临床科学研究证据指导临床工作的能力与素质。

6.2有利于合理分配与应用社会医疗资料：我们的卫生保健事业发展水平还很落后，在不同地区间发展水平又存在差异，在客观上造成本来就相对分布不均的社会医疗资源在不同群体间应用的不公，而且国家不可能在短期内投入巨额资金来改变这一现状。树立EBM观念，能在医疗实践中合理地有效地使用有限的经费，解决临床实际问题，最大化地追求费效比，为患者提供科学有效的决策。要求临床医师遵循循证医学，这也是循证医学首先在医疗体制比较健全的西方发达国家率先兴起与发展的社会原因之一，在发达国家尚且提倡节约医疗资源，作为发展中的国家我们更有理由遵循循证医学的原则，追求合理使用有限的社会医疗资源。

6.3有利于医患关系的改善：由于缺乏足够的信任感，目前医患矛盾比较突出，需要相互的理解与沟通。因此，医务工作者在行使职责的时候一定要作到有根据，尽量避免决策时的随意性，使得医疗诊治工作建立在科学规范的基础上，减少失误的发生，这样即便发生意外，也容易与家属沟通并得到理解。目前由于获取医学信息手段的多样化与便利性，医患双方在查询与利用相关资料方面与以往相比是从来没有过的平等。因此，从某种角度讲提倡推行是对患者与社会的负责，同时也是对医务工作者本身的一种保护。　

7.传统医学与循证医学的差异（循证医学的优点）：

      循证医学相比传统医学, 两者的区别主要表现在（1）证据来源：传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书，而循证医学更强调临床的人体试验结果。（2）证据收集：传统医学限于时间和条件, 不够系统全面；循证医学强调系统全面。（3）证据评价：对于证据的质量评价, 传统医学不重视，而循证医学很强调。（4）判效指标：传统医学关注中间指标的改变如实验室或影像学结果；循证医学强调终点指标即患者的生存质量和最终结局。（5）治疗依据：传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临床经验；循证医学强调当前能够得到的最好临床证据。（6）医疗模式：传统医学强调以疾病和医生为中心；循证医学强调以患者为中心。

8.循证医学与临床质量促进：

      正如方老师第一节课中所说，临床决策实施过程中的监督也不应当被忽视。循证医学只能回答临床中“该不该做”的问题，不能指导“如何做”、“如何做最好”的问题。因此，临床质量促进作为一道与循证医学一同实现医疗服务宗旨的兄弟学科。循证医学告诉医生“该做什么是正确的？”，而临床质量促进告诉医生和医疗机构“该怎么去做是正确的”，但是该学科在国内发展还处于起步阶段。

      用方清老师博客中的话来说，循证医学可以帮助年轻医生插上翅膀赢得老医生的信任与青睐，而对于我们刚开始接触循证医学的同学来说，能够深刻理解到循证医学的内涵和精髓，这便使得我获益匪浅。在今后的漫漫求索路上，有机会循证一把，才能真正体会到个中滋味吧。