我曾在本科阶段时偶尔听到病理老师说现在医学界流行循证医学一词了。老师也只说临床看病不能太靠经验得遵循证据。所以，我觉得“循证医学”这个术语很神秘，它吸引了我。于是我就选择了《循证医学》这门课。  

    上课时方老师讲过，美国哈弗大学医学院前院长布克尔就曾对他的学生说过：“医学生在校期间接受的知识中，有近一半在其工作的5~10年中将被证明是错误的，然而却没有任何一位教师知道那一半是错误的”。我第一次听到这样的话，我很震撼。因为我本科时，内科老师说在临床上一切治疗得靠指南和国内最新版的内科教材，否则就违法。我才明白在信息科技高度发展的今天，医学也不断在更新，我作为研究生何必只苦读教材，我应该多读有价值的文献。因此，循证医学的证据一定要最新。说心底话，老师讲的Meta分析我不会操作软件，下课后也没尝试。不过查文献我会操作。我只能从以下几方面谈谈我的学习心得。

一·循证医学的定义：遵循最佳(权威可靠最新)的证据做出临床决策的方法。这些证据具体指临床研究如临床试验（Clinical trial)、医生的临床经验、结合病人的主观意愿、临床决策过程中的实施监督。

临床研究证据：主要来自大样本的随机对照临床试验（RCT)和系统性评价(SR)或meta分析。医生的临床经验：医生利用自己的临床技能如体格检查、化验和既往经验来迅速评估患者的病情并作出合适的诊疗决策。病人的主观意愿：患者对自身的诊疗情况的知晓、关注以及对疾病预后的关注与期望。临床过程中的实施监督：医生应该根据患者的依从性来进一步制定治疗计划，进行随访。遵循为病人负责任的态度。

二·循证医学的诊疗过程：4A原则：1.ask the question . 2accquire the evidence. 3appraise the evidence. 4apply the evidence。

 1·提出问题：医生在临床诊治过程中总是会遇到棘手的问题，如病因不明，难以诊断疾病，治疗和预后等问题。

 2·获得证据的方法：a. Cochrane图书馆，b NGC,   c 一些权威的医学文献检索数据库 d  网站：SUMsearch 。

 3. 评价证据：

 (一)循证医学证据强度的类别   I类：证据表明和（或）一致同意某措施或治疗是有益、有用和有效的。    II类：有争议的证据和或对某措施或治疗有用或有效性的看法不一致。  II a类：权衡证据或观点后，倾向于有效或有益。           II b类 ：证据或观点尚不能确定其有益或有效。   III类：证据表明或一致认为某治疗无用无效，在有些病例中还可能有害。

 (二）证据的分级 CTFPHC证据分级

  I 大样本双盲RCT或中样本RCT的meta分析出的与临床相关的结果

  II 小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物的RCT

  III 非随机对照研究，观察性研究，病例对照研究或横断面研究

  IV 专家委员会或相关权威的意见

  V 专家意见。

 4·应用证据：医生仅仅凭可靠的证据是不能作出临床决策的。首先，每种病例都有个体差异性，要考虑患者的全身情况、经济情况以及患者个人的意愿。其次，医院的诊疗水平、可利用资源等会影响最佳证据的使用。所以，我觉得医务工作者在使用证据作出临床决策时需将证据、临床经验及患者的意愿综合起来考虑，并让患者自己权衡利弊，达到全心全意为患者服务的目的。

三·正确看待循证医学：

 循证医学是近年来医学领域中迅速发展的一门崭新学科，它的指导思想是医务人员应该运用临床检查和临床经验以及获得的最新、最可靠的证据来诊治病人的疾病。医学界提出循证医学的动机是好的。我觉得我们应该冷静客观的分析这一新鲜学科而不应该仅仅盲目崇拜。

 我只是觉得循证医学本身就是一个完美的想法。首先，获得最新最可靠权威的证据真的很不易，大样本的RCT试验真的很花精力财力去做。而这样的证据却是强度最高的。临床医学有很多疾病都不明确包括病因、发病机制以及药物的副作用等，最佳证据需要去摸索才能确定。其次，我觉得循证医学就像一个体系很复杂，在诊治病人时，我们得按这套体系来为病人服务，当然对慢性病人我们有时间深思熟虑，如果是急性病人呢？我们有时间综合一切证据尤其是患者的自身价值以及意愿吗？我们能完美地诊治病人吗？

 我觉得指南等证据应该在临床实践中得到高度的重视，要不断创新。我们医护人员不应该把证据当作逃避医患纠纷的“护身符”，我们应该为这些证据提供反馈性意见，使证据不断完善。

四·循证医学在临床实践中的重要意义

循证医学为临床医生提供了一条诊治疾病的途径，这种实践过程可以说是一种终身学习的过程，引导我们医护人员不断进步。循证医学的核心价值是在遵循重要理论证据结合临床经验以及考虑个体的特殊性。循证医学对临床医生提出了更高的要求，首先应该具备文献检索的能力，会使用meta分析软件。其次，应该具体情况具体分析，考虑患者的具体病情。最后，医生在诊疗过程中应该具备循证医学这一完整思维。

循证医学如一盏灯，指明了我们前进的路。我认为循证医学的意义不仅仅是循证医学的观念要深入人心，是贵在实践，唯有如此，循证医学算是发挥了它真正的作用。